Список основной литературы 112 страница

Если пациент предлагает психотерапевту рассмотреть любовь, то скорее всего речь идет о деструктивном ее варианте. Позитивное ее значение — через разрушение обеспечить «переоценку ценностей», перейти на новый уровень адаптации. Психотерапевт, вскрыв этот латентный смысл проблем пациента, во-первых, дезактуализирует деструктивные отношения, поскольку деструкция может существовать только там, где проблема скрыта, а где она явна, появляются спокойные и конструктивные способы ее решения; во-вторых, психотерапевт выходит на «иррациональные установки», «неадекватные эмоции», «неадекватные поведенческие стереотипы» и прочие дезадаптивные осознанные и неосознанные ценности. Таким образом, и любовь рационализируется и становится верным союзником в лечении пациента, формировании его окончательной мотивации к лечению.

Ценностно-адаптивный подход мог бы дать новое решение и некоторых других проблем. Например, суицид все чаще связывается с проблемой переоценки ценностей. Стремление к смерти, так же как и проявления деструктивности, содержит свой позитивный смысл: «Перед лицом смерти каждый человек вновь открывает для себя секрет своей индивидуальности. Эта связь, вскрытая еще эпикурейцами, но затем надолго исчезнувшая из системы коллективных представлений, утверждается в сознании человека позднего средневековья и до сих пор занимает прочное место в духовном багаже человека западной цивилизации....Именно и только "перед лицом смерти" человек способен осознать ценность своей жизни...» (Арьес (Aries Ph.)).

Что касается связи самоубийства и адаптации, то еще Дюркхайм (Durkheim K. G.) считал суицид «результатом разрыва интерперсональных связей личности, отчуждения индивидуума от той социальной группы, к которой он принадлежит». Таким образом, при соединении этих двух аспектов оказывается, что суицидальное поведение может рассматриваться как пассивно-деструктивный способ реадаптации. Задача психотерапевта состоит не в освобождении пациента от суицидальных мыслей, а, напротив, в достижении искусственного состояния смерти, ее имитации — психоэвтаназии, и не в качестве самоцели, а для выявления дезадаптивных ценностей, переоценки и дальнейшей работы с ними. Становится более понятным тот положительный эффект, который сопровождает подобные состояния: «Эксперименты показали, что люди, прошедшие через психотерапевтический опыт, когда испытываются ощущения, связанные со смертью и повторным рождением, резко меняют свое представление о самих себе, об окружающем мире. Преображается присущая им иерархия ценностей, исчезает чувство отчуждения. Напротив, возникает чувство радости, безмятежности, психологического благополучия, рождается вкус к жизни. Такой человек лучше воспринимает мир» (Гуревич П. С., 1991).

Указанные выше проблемы не охватывают всего спектра возможностей применения ценностно-адаптивного подхода в психотерапии. Особенно актуален он в условиях российской специфики, где психическая проблематика тесно связана с этическими, межэтническими, транскультурными, историко-политическими и другими ценностными факторами.

Описанные принципы вполне соответствуют системному подходу: «Наиболее характерной чертой системного подхода является то, что в исследовательской работе не может быть аналитического изучения какого-то частного объекта без того, чтобы не было точно идентифицировано место этого частного объекта в большой системе» (Анохин П. К., 1971). Ценностная адаптация может служить той основой, которая позволит интегрировать синтез и анализ, феноменологическую и динамическую стороны психических явлений.

Ц.-а. п. в п. может оказаться перспективным как в теории, так и в практической работе по психологическому консультированию, психокоррекции и психотерапии.

ЦИКЛ ПСИХОТЕРАПИИ. Действие, которое начинается, продолжается и заканчивается. Это понятие используется в терминологии компьютерного программирования. Оно описывает одно завершенное действие или набор команд, особенно повторяющихся. Большинство психотерапевтических техник представляют собой циклы. Техника начинается в определенных обстоятельствах, она состоит из определенных шагов или действий, и существуют определенные обстоятельства, в которых специалист делает вывод, что техника закончена. Можно, при необходимости, повторно провести этот цикл и оценить его результативность. Каждый сеанс психотерапии — цикл, в нем есть определенный ритуал, определенные способы начала, продолжения и завершения сеанса. Работа с определенной проблемой — цикл. Большой цикл может занять несколько сеансов психотерапии. Выделяют (из компьютерной терминологии) помимо больших циклов понятие вложенных циклов. Вложенные циклы — это циклы внутри циклов. Во время прохождения большого цикла выполняются циклы поменьше. Психотерапевт обращает внимание на вложенные циклы, когда необходимо работать с несколькими проблемами пациента одновременно. Во время работы с проблемой А иногда всплывает неотложная проблема Б и захватывает внимание пациента. Можно быстро решить Б и затем, вернувшись к проблеме А, закончить ее. Это будут вложенные циклы. Например, психотерапевт несколько сеансов работает над проблемой застенчивости пациента. Однако на очередной сеанс больной приходит после небольшой ссоры с женой, огорченный по этому поводу. Даже если тема «застенчивость» еще не завершена, психотерапевт переходит к другой — «ссора с женой», потому что она требует более срочного разрешения. В середине сеанса работы над темой «ссора с женой» пациент вспоминает, что он оставил в своей квартире включенным газ. Психотерапевт дает ему возможность позвонить домой, чтобы решить эту проблему, а потом возвращается к проблеме «ссора с женой». Затем, скорее всего уже на следующем сеансе, возвращается к проблеме застенчивости. Это вложенные циклы.

Цикл решения проблемы пациента может состоять из нескольких циклов сеансов, каждый сеанс — из нескольких циклов техник и каждая техника — из меньших циклов действий. Можно много раз выполнять маленький цикл, прежде чем завершить большой. Психотерапевт действует и говорит не просто наугад. Он хорошо осознает открытие и закрытие циклов, и его действия согласуются с этим. Он легко умеет одновременно отслеживать несколько циклов разной величины.

Психотерапевтический процесс имеет определенный ритм, который в заметной степени может определяться циклом задавания вопроса и получения на него ответа пациента. Данный цикл взаимодействия отличается от цикла обычного общения тем, что психотерапевту необходимо мотивировать больного, найти ответы в собственном уме. Специалист не просто разговаривает, ему не нужны шаблонные ответы, ему не нужны даже правильные ответы. Психотерапевт задает вопросы, чтобы побудить пациента, помочь ему открыть что-то новое или увидеть что-то по-другому. Психотерапия идет в ритме обращения внимания то на внутренние переживания, то на внешние обстоятельства. Больной воспринимает это и затем направляет часть своего внимания вовне, чтобы рассказать об этом психотерапевту. Специалист подтверждает получение сообщения, потом опять побуждает пациента получить больше информации изнутри себя и т. д. Важно не прерывать больного, когда он ищет ответ на вопрос внутри себя, только из-за того, что это требует некоторого времени. Если внимание пациента обращено на внешние обстоятельства и он не делает ничего полезного, психотерапевту следует подумать, о чем его спросить. Но если больной уже обдумывает что-то по обсуждаемой теме, не следует ему мешать. Мастерство психотерапевта заключается не только в том, чтобы знать, что говорить, но и в том, чтобы знать, когда молчать.

В каждом событии есть много разных позиций или точек зрения, с которых его можно переживать. Упрощая, можно выделить 4 основные позиции восприятия, которые обсуждают с пациентами в циклах психотерапии:

1-я позиция: Позиция человека, который переживает само событие. Главный участник, центр событий.

2-я позиция: Позиция человека, который тоже участвует в событии. Это может быть второстепенный участник или тот, кто обусловливает переживание человека в первой позиции.

3-я позиция: Позиция наблюдателя за тем, как происходит событие. Речь идет не об активном участнике, а о том, кто находится на месте действия.

4-я позиция: Позиция того, кто не находится на месте действия, но получает информацию о нем на расстоянии.

Например, если больной уже в кабинете у психотерапевта, он находится в первой позиции (1П), психотерапевт — во второй (2П), другой пациент, ожидающий своей очереди, — в третьей (ЗП), жена первого пациента, которая ждет его дома, — в четвертой (4П).

Переживания с разных позиций сильно отличаются. Переживая событие с нескольких разных позиций, человек гораздо полнее воспринимает его. Изменение позиции восприятия может быть полезным дополнением к любому психотерапевтическому процессу. Собственно говоря, это самостоятельная техника. Часто человек зафиксирован в одной из позиций, и переживание с других позиций может раскрыть для него всю суть обсуждаемой проблемы. Проводя диалог с пациентом, можно использовать позиции восприятия просто как еще один источник возможных вопросов. Позиции восприятия особенно полезны, когда ясно, что больной воспринимает психотравмирующую (или наиболее значимую для него) ситуацию только с одной позиции. И особенно, когда эта одна позиция ограничена.

П.: «Мне приходится очень тяжело, потому что мой муж взваливает на меня воспитание детей».

Т.: «Что при этом чувствует ваш муж?» (1П->2П)

П.: «Он опять обвинял меня, и мы громко спорили».

Т.: «Как вы думаете, что слышали те, кто был рядом?» (1П->3П)

Смена позиций восприятия входит в некоторые техники психотерапии как часть процедуры. Переживание проблемы с разных точек зрения основано на той же идее. Если пациент увидит, почувствует свою проблему с разных позиций, то он обязательно осознает ее психологические механизмы и сумеет справиться с ней.

Психотерапия — это серия завершенных циклов, циклов, последовательности действий. Психотерапевту нужно хорошо владеть проведением циклов. Он должен уметь открывать тему, продолжать или повторять технику, пока она необходима, и завершать тему. Кроме того, психотерапевт должен быть достаточно наблюдательным, чтобы замечать, когда пациент уходит от темы, и обязательно возвращаться к исходной теме. Психотерапия — нелинейный процесс, несколько тем могут быть актуальными одновременно, поэтому психотерапевт должен отслеживать, какие циклы еще открыть, и по возможности закрывать их. Важно, чтобы специалист ориентировался на конечные результаты и учитывал, что циклы психотерапевта и циклы пациента — совсем не одно и то же. Психотерапевту нужно заканчивать начатые действия: если он приступил к какому-то действию, то должен закончить его, если, конечно, не появляется какое-то более эффективное. Но так или иначе ему следует доводить до конца свои действия. А пациенту часто полезно начать неограниченный цикл, т. е. наметить ему новое положительное направление. Этот цикл будет продолжаться и завершится в будущем. Закрытие такого цикла может ограничить результаты до рамок данного сеанса, что не обязательно. Но тем не менее это значит, что психотерапевт заканчивает действие, предоставив новое направление пациенту. Для специалиста это закрытый цикл, успешно завершенное действие, для пациента — начало, которое будет продолжаться в дальнейшей жизни (см. Когнитивная психотерапия, Аргументативный дискурс в психотерапии, Убеждение).

 

 

Ч_

 

ЧИКАГСКАЯ ШКОЛА. Разрабатывает психоаналитический подход к психосоматическим расстройствам, подчеркивая значение эмоциональных факторов в возникновении соматического заболевания и особую роль в создании терапевтической программы.

Термин «психосоматический» принадлежит профессору психиатрии Лейпцигского университета Хайнроту (Heinroth J.), который ввел его в научный обиход в 1818 г. Интерес к проблеме психосоматических соотношений проявляли видные философы прошлого: Платон, Декарт, Лейбниц, Бэкон и др. Платон писал: «Лечение многих заболеваний неизвестно врачам, потому что они игнорируют целое, которое должны также изучать. Частям не может быть хорошо, если не хорошо целому». Роль психики, особенностей характера больного человека подчеркивали также Сократ и Гиппократ.

Психосоматическая медицина исторически и географически имеет 2 источника. Первый — изучение роли психосоциальных факторов в патогенезе заболеваний, проводимое в Германии после Первой мировой войны, второй связан с психиатрически-психоаналитическим направлением в США, на возникновение которого решающим образом повлияли выехавшие из фашистской Германии психоаналитики.

Психосоматическое движение началось в Германии и Австрии в 20-30-х гг. нашего столетия как реакция на технизацию медицины и опиралось на работы Ч. Дарвина, К. Бернара, В. Кэннона о специфичности эмоционального выражения, характере сомато-вегетативных изменений в организме при реакциях бегства и борьбы и т. д. Второе направление — исследования И. П. Павлова,третье — труды Фрейда (Freud S.), который в своих работах никогда не использовал термин «психосоматическая медицина». Его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, т. е. символического значения телесных изменений при конверсионной истерии. Разработка психосоматической теории, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек (Groddeck G. W.) в дискуссиях с Фрейдом доказывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими». Ференци (Ferenczi S.) разработал близкую этому концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство понимания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпретации — это трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч (Deutsch F.) разработал концепцию органных неврозов, в которой важное значение придает слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Адлера (Adler А.) о миэлодисплазии (1905), или неполноценности органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического движения в США Джеллиффе (Jelliffe S. Е.) не видел границ между неврологией, психиатрией и психоанализом. В «Очерках психосоматической медицины» (1934) он определил свои взгляды как «психосоматический монизм». В 1931 г. Витковер (Wittkower E. D.) опубликовал книгу «Воздействие эмоций на соматические функции», а в 1935 г. вышла книга Данбар (Dunbar F.) с близким названием — «Эмоции и соматические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосоматическая медицина». Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз» (1948), в которой закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное "психосоматический" указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не должно быть прежней дихотомии "психики" и "соматики". Психосоматический подход — стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием — «Психосоматическая медицина». Холлидей (Halliday J., 1943) сделал попытку очертить границу психосоматических синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими заболеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционального фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейродермит, люмбаго, мигрень, хорею, пептическую язву, колиты, гипертонию, бронхиальную астму, дисменорею, экзему, псориаз, нейроциркуляторную астению. Холлидей писал: «Психосоматическая концепция заставляет думать, исследовать, направляет действие».

Необходимость синтетического подхода к больному сформулировал Майер (Meyer A.), глава американской психиатрии в 40-50-х гг.: «Настоящий период в развитии психиатрических знаний характеризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточена вся медицинская мысль современности».

Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является Александер (Alexander F. G.). Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности:

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоаналитического лечения.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинамического конфликта как более важного в природе психосоматического расстройства, чем личностный профиль. По Александеру, 3 фактора: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации — важны в этиологии психосоматических расстройств.

Чикагский психоаналитический институт под руководством Александера, используя психоанализ как терапевтический подход, проводил разнообразные исследования дыхательной системы (бронхиальная астма, сенная лихорадка), сердечнососудистой системы (гипертензия, мигрень), эндокринно-метаболических расстройств (диабет, гипогликемия), кожных болезней (экзема, нейродермит и др.), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревматоидный артрит). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем физиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были индивидуально постоянны и различны у каждой группы заболеваний. Кроме того, вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном конфликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами. В своей книге «Психосоматическая медицина» (1950) Александер определял специфичность как «физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нормальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состояния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отличаются качеством эмоций». К моменту выхода этой книги Александера было выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит и гипертензия. Исследование тиреотоксикоза в дальнейшем завершилось присоединением седьмого заболевания к «Проекту психосоматической специфичности». В работе Александера, Френча (French Т. М.) и Поллока (Pollock G. Н.) утверждается: «В целом наш длительный статистический анализ указывает, что могут быть совершенно достоверны различия между семью специфическими заболеваниями на основе психологических образцов, связанных с каждым из них» (1968). За год до смерти Александер писал: «Я полагаю, что в некоторых случаях психологические факторы могут быть этиологически более важны, в других — менее. Моя точка зрения состояла только в том, что они заметно присутствуют в специфических расстройствах при семи заболеваниях, сущность которых была исследована Ч. ш.». Практическая ценность исследований Александера заключается в том, что если специфические психологические особенности характерны для определенных заболеваний, то это даст возможность ранней диагностики соматического поражения по психологическим характеристикам пациента. Дальнейшие исследования Поллока показали, что пациенты с характерными психодинамическими констелляциями и уязвимостью соматической системы или органа обладают высоким риском развития специфического соматического заболевания. Продолжаются поиски корреляций между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение заболевания структуры «Я». Если в ходе жизни чувство «Я» и чувство реальности человека не получают полного развития, ему приходится переадаптироваться к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на трудности в социальной, профессиональной, личной ситуации бегством в ложную идентичность. Таким образом он стремится уйти от реального, актуального вопроса «кто я?», заменяя его симптомо-ориентированным вопросом «что со мной, чем я страдаю?». Другими словами, вопрос о его собственной идентичности заменяется вопросом о симптоме, который представляет интернализованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реагировать по-матерински только тогда, когда ребенок был болен.

Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, завершившимися выделением группы специфических психосоматических заболеваний, существует и другая точка зрения, согласно которой психосоматическая медицина рассматривается как личностно-ориентированный подход ко всем заболеваниям. В книге «Психосоматическая медицина» (1943) Вейс, Инглиш (Weiss E., English О. S.) писали: «Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выражения "или — или" — функциональное или органическое, а на смену им придут "как много того или другого", эмоционального или соматического. Такова истинная психосоматическая концепция в медицине».

 

 

Э_

 

ЭГО-АНАЛИЗ А. ФРЕЙД. Ранний психоанализ преимущественно был сосредоточен на психологии Ид (Оно), связанных с ним конфликтах и в меньшей мере касался Эго («Я») как части личности, ее самости (self). Разработка представления о защитных механизмах способствовала смещению фокуса психоаналитических исследований. В 1939 г. Хартманн (Hartmann H.) опубликовал статью под названием «Эго-психология и проблема адаптации», в которой проводилась мысль о том, что адаптивная психология может опираться лишь на решающую роль в функционировании личности «Я», которое должно занять место Оно. У Хартманна «Я» становится центральной инстанцией.

Дочь Фрейда (Freud S.) А. Фрейд (Freud А.) в своей работе «Эго и механизмы защиты» (1936) обратила внимание на то, что теория психоанализа длительное время неправомерно признавалась и понималась лишь как психология бессознательного, и это определение «немедленно утрачивало претензии на точность, как только его применяли к психоаналитической терапии».

Психотерапевтический метод, по мнению А. Фрейд, с самого начала и до конца имеет дело с «Я» и его отклонениями, в то время как рассмотрение и исследование бессознательного является лишь средством для достижения конечной цели. Последняя при аналитической терапии также непосредственно связана с «Я» и заключается в коррекции отклонений и восстановлении целостности «Я». Эти разработки сделали психоаналитическую теорию более открытой для психосоциальных исследований и имели своей целью повышение требований к психоанализу как общей психологии человека.

Центром исследований А. Фрейд стало «Я» субъекта как опосредующее звено, через которое можно уточнить и расширить значение 2 других образований личности: Оно и Сверх-«Я». Воссоздание сложной картины взаимосвязей всех уровней личности обеспечивается уникальной способностью «Я» к самонаблюдению. Если отношения между «Я» и Оно благоприятны, то инстинктивные импульсы беспрепятственно прокладывают себе дорогу наверх, а «Я» лишь выполняет функцию наблюдателя, не вмешиваясь в сам процесс и не искажая его. При конфликтных отношениях между этими образованиями процесс взаимосвязей между ними отражается «Я» гораздо менее определенно. Эти соотношения наиболее ценны для психоанализа, так как отражают взаимодействия, обусловленные защитными мерами со стороны «Я». На рассмотрение и ретроспективную реконструкцию защитных механизмов и направлен Э.-а. А. Ф. Существенное место в исследованиях А. Фрейд отводится особенностям приспособления детей к требованиям внешнего мира. Ею были отмечены определенные параллели между защитными мерами «Я» против внешней и внутренней опасности. Вытеснение, например, освобождает от инстинктивных производных. Отрицание способствует «уничтожению» угрожающих стимулов окружения. Защитный механизм формирования реакции предохраняет «Я» от воспроизведения вытесненных импульсов, а фантазии, в которые включена реальность, обеспечивают защиту от воздействия извне. Торможение импульсов сходно с запретами, благодаря которым личность избегает неприятностей, исходящих из внешнего мира. Интеллектуализация инстинктивных импульсов аналогична, по мнению А. Фрейд, настороженности «Я» по отношению к внешним опасностям. Остальные защитные действия заключаются в самих побудительных стремлениях и, с точки зрения автора, подобны действиям «Я», направленным на реконструкцию внешних условий. А. Фрейд полагала, что аналитическая терапия детей ставит такие ситуационные проблемы, которые имеют очень мало общего с практикой лечения взрослых. Многие работы А. Фрейд посвящены пониманию и преодолению конфликтов у детей.

ЭГО-АНАЛИЗ КЛЯЙН. Вариант психоаналитической психотерапии,отражающий модификации ее теоретических концепций и техники применения и стремящийся к «расширению Эго».

Теоретические взгляды Кляйн (Klein M.) наиболее близки к психологии объектных отношений (см. Неопсихоанализ).Кляйн использовала идеи Фрейда (Freud S.) об объектах, вине, тревоге, фантазиях, инстинкте смерти и переработала их в теорию ранней агрессивности. Она вновь подчеркнула важность изучения этапа раннего развития, а также открыла возможность психоаналитической работы с больными психозами. Игровая техника, которую она разработала для лечения детей, выявила богатый внутренний мир ребенка, населенный фантастическими объектами и людьми. Кляйн описала базисные бессознательные фантазии, тревоги и защитные механизмы. Ее понимание ранних базисных механизмов открыло ученикам и сотрудникам (Segal H., 1986) путь для анализа пограничных случаев и больных психозами. Кляйн установила, что при лечении детей аналитику передается отношение пациента не к реальным родителям, а к интернализованным фантазийным фигурам, внутренним родителям. Исходя из этого, она подчеркивала важность ранних интернализованных объектных отношений при нормальном и патологическом развитии детей и взрослых. Она верила, что образование Супер-Эго начинается намного раньше, чем обычно думают, и что агрессивные побуждения приводят к констелляциям, описанным как параноидно-шизоидная и депрессивная позиции, а также к маниакальной защите против тревоги. Эти две позиции представляют собой концептуальное развитие фиксированных онтогенетических моделей инстинктивных фаз Фрейда. Кляйн заменила концепцию стадий на концепцию, согласно которой объектные отношения и вышеуказанные позиции приводят к смешиванию влечений, защитных механизмов и отношений к объектам, выраженным в аффективно окрашенном поведении. Поскольку параноидно-шизоидная и депрессивная позиции могут рассматриваться как фазы развития, термин «позиция» подчеркивает, что описываемые феномены являются не просто проявлением текущей стадии, а скорее специфической формой объектных отношений, тревог и защитных механизмов, которые существуют на протяжении всей жизни. Депрессивная позиция никогда полностью не замещает параноидно-шизоидную; достигнутая интеграция никогда не бывает полной, и защита против депрессивного конфликта приводит к регрессии до параноидно-шизоидной позиции; таким образом, индивид все время может колебаться между этими двумя позициями (Segal H., 1973). Формулировки Кляйн критиковались, так как, будучи выраженными в теоретических терминах, они в действительности смешивают клинические идеи с теоретическими. Особые возражения встретило предположение Кляйн о том, что в отношении негативного переноса и агрессивно-деструктивных побуждений пациента, как ребенка, так и взрослого, можно и следует предпринимать действия немедленно после их проявлений, не подвергая риску развитие терапевтического союза. Полемика затрагивала также вопросы: о врожденном инстинкте смерти; об обширных врожденных знаниях, относящихся к неонатальному периоду; о преувеличении значения интрапсихического развития в течение первого года жизни при относительном пренебрежении к более позднему развитию Эго и Супер-Эго; о технических приемах, используемых при всех уровнях патологии и фокусирующихся почти исключительно на переносе, в то время как реальности придается минимальное значение; о поспешных и глубинных интерпретациях бессознательных фантазий при игнорировании анализа характера; о том, что игра ребенка может считаться эквивалентом свободных ассоциаций взрослого пациента.