Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ќстрый бактериальный сиалоаденит




ќстрый бактериальный сиалоаденит (Sialoadenitis bacterialis поп calculosa acuta) отмечаетс€ у детей разных возрастных групп, но чаще в возрасте 7-12 лет (у грудных детей может развиватьс€ бактериальный паротит вследствие проник≠новени€ инородного тела в паренхиму слюнной железы через проток, рис. 73, 74). „аще поражаютс€ околоушна€ и поднижнечелюстна€ железы, подъ€зычна€ прак≠тически никогда. –азвитие острого сиалоаденита у детей св€зано с местными (ана-томо-физиологическим строением слюнных желез, возможностью воспалени€ лимфатических узлов в толще слюнных желез, количеством и качеством слюны, травмой слюнной железы, заболевани€ми слизистой оболочки ротовой полости и Ћќ–-органов) и общими (снижением общего и местного иммунитета, хроничес≠кой интоксикацией организма, нарушением обменных процессов) факторами.

–азличают серозный и гнойный острый бактериальный сиалоаденит.

∆алобы Ч на повышение температуры тела, слабость, боль в области слюн≠ной железы. ƒети старшего возраста указывают на привкус гно€ во рту.

 линика. «аболевание начинаетс€ остро после короткого продромального периода. ѕовышаетс€ температура тела, ребенок становитс€ возбужденным, по≠том Ч в€лым, жалуетс€ на головную боль и боль в области слюнной железы. ≈с≠ли не будет поставлен диагноз и своевременно не начато лечение, €влени€ инток≠сикации могут нарастать.

–ис.74. ѕеро из подушки, ставшее причи≠ной развити€ острого гнойного бактери≠ального паротита у того же ребенка

ћестно при серозном сиалоадените наблюдаетс€ увеличенна€, болезненна€ при пальпации железа, слюна от обычной не отличаетс€. ѕозадичелюстные и подчелюстные лимфатические узлы могут увеличиватьс€. ѕри гнойном сиалоа≠дените вы€вл€етс€ отек тканей над слюнной железой.  ожа здесь гиперемиро≠вана, лоснитс€. ”стье протока также гиперемировано, возвышаетс€ над окружа≠ющей слизистой оболочкой. »з протока выдел€етс€ мутна€ или с хлопь€ми


 


?ѕѕ


 


–аздел 4


«аболевани€ слюнных желез


 


(может с прожилками гно€) слюна. ѕри гнойном воспалении в отдельных участ≠ках железы могут возникать микроабсцессы, которые при дальнейшем распрост≠ранении процесса способны сливатьс€ между собой. ¬ таком случае через основ≠ной проток начинаетс€ выделение гно€ вместе со слюной.

ƒиагноз став€т на основании жалоб и клинических признаков (увеличенна€, болезненна€ слюнна€ железа, кожа над ней обычно гнперемирована, блест€ща€; из протока при массировании выдел€етс€ мутна€ или с прожилками гно€ слюна). —иалографи€ в гнойной стадии заболевани€ не показана.

ƒифференциальную диагностику бактериального сиалоаденита прово≠д€т с эпидемическим и вирусным паротитом, абсцессами, флегмонами околоуш≠ной области, обострением хронического паротита, паротитом √ерценберга, ост≠рым лимфаденитом.

Ћечение направлено на уменьшение €влений интоксикации и непосредствен≠ное воздействие на микроорганизмы, вызвавшие сиалоаденит. ƒоказано, что наи≠более эффективными €вл€ютс€ макролидные антибиотики (азитромицин, азивок, зомакс, рокситромицин, мидекамицин, фузидин натри€). „увствительность мик≠рофлоры к ним определ€лась в 59-72 % случаев. ћожно использовать и антибио≠тики пенициллинового р€да. Ќазначают антигистаминные, симптоматические и иммуностимулирующие препараты.

џуклеинат натри€ эффективно нормализует белковый и нуклеиновый обмен, скорость слюноотделени€. »нгибиторы протеаз инактивируют калликреины, по≠этому их (трасилол, контрикал) назначают при гнойном и гнойно-гангренозном сиалоадените. ѕри таких формах сиалоаденита в схему лечени€ надо вводить противогрибковые препараты. —люногонна€, калорийна€ и витаминизированна€ диеты способствует более быстрому выздоровлению. ¬ отдаленный период лече≠ни€ дл€ очищени€ железы от продуктов распада и гно€ назначают слюногонные препараты и массаж железы.

ѕри гнойных выделени€х из протока в железу ввод€т протеолитические фер≠менты. ѕроцедуру выполн€ют осторожно, нагнета€ раствор с незначительным дав≠лением, маленькими порци€ми (0,1-0,2 мл), чтобы ребенок не ощущал боли. ƒл€ этого используют шприц с иглой, кончик которой затуплен, или катетер дл€ внут≠ривенных введений.  атетеризировать выводной проток у детей очень сложно, по≠этому такую манипул€цию врачи амбулаторного приема не провод€т. ƒети с ост≠рым бактериальным паротитом требуют лечени€ в стационаре. Ќа ночь на область железы делают компрессы с 5 % раствором ƒћ—ќ с добавлением обезболивающих и антигистаминных препаратов. ≈сли образовалс€ абсцесс (что у детей возникает крайне редко), его вскрывают под общим обезболиванием. ¬ околоушной области разрез провод€т по предушнои складке, в подчелюстной Ч параллельно нижнему краю челюсти, отступив от него на 1,5-2 см. –ану дренируют и в дальнейшем лечат как гнойную. ¬ некоторых случа€х после заживлени€ раны вторичным нат€жени≠ем в околоушной области возникает свищ, из которого выдел€етс€ слюна (слюн≠ной свищ). ¬ таком случае следует употребл€ть пищу, котора€ не усиливает сали≠вацию. ћестно примен€ют аппликации атропина и инсулина. ¬ тех случа€х, когда свищ существует длительно, его ликвидируют оперативным путем. ÷елесообразно использовать лазерную и магнитотерапию, поскольку после их проведени€ быстро прекращаетс€ процесс воспалени€ в железе и уменьшаетс€ болевой синдром.


’–ќЌ»„≈— »… —»јЋќјƒ≈Ќ»“

’ронический сиалоаденит (Sialadenitis bacterialis поп calculosa chronica) у де≠тей 8-15 лет наблюдаетс€ в 4 раза чаще, чем острый. ¬ возникновении и течении хронического сиалоаденита играют роль вирус мумпус и цитомегаловирус. ’ро≠нический сиалоаденит обычно поражает околоушную железу, что св€зано с мор-фофункциональной незрелостью ее паренхимы. —реди хронических паротитов первое место занимает паренхиматозный. ќсобенностью хронического сиалоаде≠нита €вл€етс€ рецидивирующий и прогрессирующий характер течени€. „аще хронический сиалоаденит обостр€етс€ в осенний и весенний периоды. ¬рачи с большим практическим опытом высказывают мысль о том, что ребенок может со временем "перерасти", то есть количество обострений заболевани€ с течением времени уменьшаетс€. Ёто в определенной степени правильно, поскольку орга≠низм ребенка саморегулируетс€ с возрастом, и заболевание у части пациентов в период полового созревани€ действительно исчезает.

’ронический паренхиматозный сиалоаденит. ∆алобы ребенка или его роди≠телей Ч на наличие увеличенной, умеренно болезненной слюнной железы, боле≠вые ощущени€ могут усиливатьс€ при еде.  роме того, измен€етс€ общее состо≠€ние Ч повышаетс€ температура тела, ухудшаютс€ аппетит и сон. ¬ анамнезе Ч несколько воспалений железы, которые проходили самосто€тельно.

 линика. —тади€ обострени€ точно отвечает клинике острого бактериально≠го паротита, но признаки воспалени€ при этом незначительные. ¬ стадии ремис≠сии железа увеличенна€, бугриста€, плотна€, безболезненна€. Ѕугристость желе≠зы обусловлена рубцеванием отдельных участков паренхимы вследствие их гной≠ного расплавлени€. »з протока выдел€етс€ прозрачна€ или мутновата€ слюна, ко≠личество ее может быть уменьшено. ”стье протока расширенное, слизиста€ обо≠лочка вокруг него цианотична€, пастозна€, с отпечатками зубов. ѕосле каждого обострени€ железа становитс€ более бугристой, уплотн€етс€ и увеличиваетс€. ¬ 77 % случаев в период ремиссии в слюнной железе идет медленный процесс вос≠палени€, страдает секреторна€ функци€. Ѕольшое количество обострений приво≠дит к тому, что выводной проток уплотн€етс€ и пальпируетс€ под слизистой обо≠лочкой щеки в виде т€жа. ƒополнительными методами исследовани€ дл€ поста≠новки диагноза €вл€ютс€ сиалографи€ и пункционна€ биопси€ железы в период ремиссии. ƒл€ проведени€ сиалографии используют масл€ные растворы органи≠ческих соединений йода Ч 30 % раствор йодолипола, 40 % раствор йодилина, ли-нойодол и т.п. ¬ последнее врем€ широко примен€ют водные растворы йодсодер-жащих органических соединений: кардиотраст, верографин, урографин, посколь≠ку масл€ные часто привод€т к обострению сиалоаденита. –ентгенологическое ис≠следование околоушной слюнной железы провод€т в лобно-носовой и боковой проекци€х, подчелюстной Ч в боковой. Ќа сиалограмме при хроническом парен≠химатозном сиалоадените вы€вл€етс€ неравномерность контрастировани€ желе≠зистой ткани, сиалоэктазии, участки расширени€ протоков, нечеткость контуров их разветвлений. ѕаренхима железы имеет вид грозди винограда.

»нтерстициальный сиалоаденит. ” детей интерстициальный сиалоаденит возникает редко и в значительно старшем возрасте Ч 13-15 лет. —уть заболева≠ни€ состоит в том, что вследствие хронического воспалени€ превалирует


–аздел 4


«аболевани€ слюнных желез


 


гипертрофи€ межуточной ткани стромы.  линически вы€вл€етс€ увеличенна€, обычно с гладкой поверхностью, безболезненна€ железа. —люна в период ремис≠сии без измененний, а при обострении Ч с прожилками гно€ или мутна€. ќбост≠рение интерстициального хронического сиалоаденита по течению напоминает острый парехимантозный. ƒиагноз став€т по данным сиалографии, перед прове≠дением которой осуществл€ют катетеризацию слюнного протока (рис. 75). Ќа сиалограмме в начальной стадии процесса при интерстициальном сиалоадените наблюдаетс€ сужение протоков IIIЧV пор€дка, а в дальнейшем Ч IIЧIV пор€дка.  онтуры протоков ровные, четкие. ѕлотность паренхимы уменьшена. ¬ поздней стадии все протоки сужены, контуры их неровные за счет разрастани€ стромаль-них элементов, в отдельных участках контраст исчезает.

ƒифференциальна€ диагностика. ’ронические сиалоадениты надо дифференцировать между собой, с опухол€ми слюнных желез и м€гких тканей, при обострении Ч с абсцессами и флегмонами, острым бактериальным сиалоаде-нитом, эпидпаротитом, псевдопаротитом √ерценберга.

Ћечение хронических паренхиматозных сиалоаденитов сложное. Ёто обус≠ловлено тем, что рецидивы заболевани€ привод€т к стойким изменени€м как в паренхиме, так и в строме железы; страдает микроциркул€ци€, снижаетс€ функ≠ци€ железы; частые обострени€ при хроническом сиалоадените €вл€ютс€ резуль≠татом того, что до сих пор не существует патогенетического лечени€, оно в опре≠деленной мере паллиативное. “акие обсто€тельства еще раз подтверждают мысль о том, что заболевани€ слюнных желез в значительной степени завис€т от состо€ни€ соединительной ткани, и свидетельствуют о св€зи сиалоаденита с сис≠темными ее заболевани€ми (коллагенозами).

¬ период ремиссии следует проводить курсы профилактического лечени€ (че≠рез 3-6 и 12 мес), направленного на гипосенсибилизацию организма, повышение функции и улучшение микроциркул€ции в слюнной железе, укрепление стенок протоков, коррекцию иммунной системы.

ƒл€ этого назначают: антигистаминные средства; инъекции витаминов групп ¬ и —, кальци€ пантотенат. — целью повышени€ функции железы используют спазмолитические препараты: оксафе-намид, флакумин (перед едой), танаце-хол, а также гомеопатических препа≠ратов "—иало-гран", "Ћиковир".

ƒл€ коррекции нарушений иммуни≠тета примен€ют неспецифический био≠генный стимул€тор Ч бактериальный полисахарид продигиозан, ликовир и т.п.

ѕоложительный результат получают
при применении нуклеината натри€ Ч
стимул€тора лейкопоэза, который активи≠
рует факторы неспецифической реактив≠
ности организма. Ќазначают этот препа≠
рат дет€м от 1 до 5 лет 0,015-0,05 г, от 5 до
,. " ' ' ' м –ис. 75. ¬веден катетер в проток левой

14 лет Ч по 0,005-0,075 г 3 раза в день за поднижнечелюстной слюнной железы дл€
20-30 мин до еды на прот€жении 14 сут. проведени€ сиалографии


¬ период ремиссии дет€м провод€т лечение хронических заболеваний „ќ–-органов, зубов и слизистой оболочки полости рта.

ƒл€ предотвращени€ обострени€ хронического сиалоаденита родителей боль≠ных детей младшего возраста и детей старшего возраста учат массажу железы, ко≠торый провод€т 3 раза в сутки на прот€жении 3-5 мин перед и после еды.

—екреторна€ функци€ железы при хроническом сиалоадените снижена, поэ≠тому использование электрофореза 5 % раствора кали€ йодида как муколитичес-кого средства уменьшает в€зкость слюны и способствует еЄ выделению.

 урс ультразвуковой терапии на область железы на прот€жении 6-8 сут спо≠собствует восстановлению микроциркул€ции в ней. — целью повышени€ защит≠ных качеств эпители€ протока и его регенерации, улучшени€ состо€ни€ капилл€≠ров в проток пораженной железы трижды на прот€жении мес€ца ввод€т 0,4-0,8 мл масла шиповника, используют лазеротерапию (до 10 сеансов). Ѕольшин≠ство больных хроническим паренхиматозным сиалоаденитом €вл€ютс€ носите≠л€ми стафилококков, которые можно обнаружить на слизистой оболочке носо≠вой и ротовой полостей. ƒл€ профилактики возникновени€ обострени€ процесса в железе примен€ют полибактерин, содержащий антивирусные нуклеотиды, ко≠личество которых в дес€тки раз больше, чем в слюне. ƒл€ одноразовой обработ≠ки слизистой оболочки полости носа и нЄбных миндалин 2 дозы полибактерина раствор€ют в 5 мл дистиллированной воды. ќбработку провод€т дважды в сутки на прот€жении 5-7 сут. ѕри обострении процесса проводитс€ лечение, как и при остром бактериальном сиалоадените.

Ћечение интерстициального сиалоденита предусматривает применение этиотропных (адаптогена Ч иммуномодул€тора железистого действи€ Ч Ћиковира) и патогенетических препаратов (витамины-антиоксиданты ј, ≈, —; витаминизированное масло зародышей пшеницы, дезинтоксикационные средства), пульс-терапию.

ќсложнени€ми хронического сиалоаденита €вл€ютс€ абсцессы и флегмоны, частые обострени€. ƒл€ предотвращени€ их необходимо адекватное лечение забо≠леваний слюнной железы, проведение курсов профилактического лечени€, повы≠шение иммунного местного и общего статуса, антигистаминна€ терапи€.

—ЋёЌЌќ- јћ≈ЌЌјя ЅќЋ≈«Ќ№ ( јЋ№ ”Ћ≈«Ќџ… —»јЋ0јƒ≈Ќ»“)

—люнно-каменна€ болезнь (sialolitiasis) Ч заболевание, при котором в прото≠ках слюнных желез или в паренхиме их возникают конкременты, €вл€ющиес€ преп€тствием дл€ оттока слюны. ≈ще √иппократ говорил о камн€х под €зыком и называл их признаком подагры. “ермин "слюнные камни" первым употребил Scherer(1793).

—люнно-каменна€ болезнь про€вл€етс€ не только местными признаками, то есть наличием камней. ј.¬.  лементов (1975), ј.‘.  оваленко (1982), A.M. —олнцев (1985), B.C.  олесов (1987) доказали, что в патогенезе слюнно-каменной болезни важна€ роль принадлежит нарушению минерального обмена (повышение количества кальци€ и фосфора в крови и слюне), авитаминозу ј и т.п. ’имический состав слюнных камней довольно посто€нный: органическа€ ос≠нова камней составл€ет до 30 %, друга€ часть представлена неорганическими со≠л€ми Ч фосфорнокислым и углекислым кальцием, магнием, железом. —люнные


–аздел 4


«аболевани€ слюнных желез


 


камни частично растворимы в воде. ¬еличина и форма их разнообразны, завис€т от локализации камней и их количества.

” детей заболевание наблюдаетс€ чаще в 10-12-летнем возрасте. ќписан слу≠чай слюнного камн€ у 3-недельного ребенка. —люнно-каменна€ болезнь наблю≠даетс€ в основном в подчелюстных слюнных железах, что св€зано с их анатомо-физиологическими особенност€ми (проток S-образный, длинный; неравномер≠ный по ширине; проходит ниже, чем открываетс€ его устье). ќколоушна€ слюн≠на€ железа поражаетс€ редко, потому что проток еЄ широкий, направлен сверху вниз. ѕодъ€зычные слюнные железы имеют очень короткие и широкие, верти≠кально расположенные протоки, поэтому камни в них не формируютс€.

¬ зависимости от местоположени€ конкремента выдел€ют:

1. —люнно-каменна€ болезнь с локализацией камн€ в выводном протоке (пе≠реднем, среднем, заднем отделе).

2. —люнно-каменна€ болезнь с локализацией камн€ в паренхиме железы.

3. ’роническое воспаление слюнных желез, причиной которого €вл€етс€
слюнно-каменна€ болезнь, после самосто€тельного выведени€ или оперативного
удалени€ конкремента.

„аще всего слюнные камни локализуютс€ в переднем отделе выводного про≠тока.

∆алобы детей при этом заболевании на болезненное увеличение слюнной железы при еде (в особенности если пища кисла€ или солена€), а после Ч медлен≠ное уменьшение ее размеров.

 линика.  линическа€ картина слюнно-каменной болезни зависит от лока≠лизации и размеров камн€. „аще он располагаетс€ в переднем и среднем отделах протока.

’арактерна асимметри€ подчелюстной области за счет опухолевидного обра≠зовани€ в проекции слюнной железы. ќткрывание рта свободное. —лизиста€ обо≠лочка вокруг усть€ протока гииеремирована. ”стье может быть расширенным. —люна прозрачна€ или с примесью гно€. ≈сли камень расположен в железе, то пальпаторно определ€етс€ увеличенна€, с гладкой поверхностью слюнна€ железа. ѕроток имеет вид т€жа, ткани вокруг него инфильтрированы.  амень в протоке можно обнаружить при бимануальной пальпации в направлении от железы к про≠току, то есть сзади наперед, чтобы не протолкнуть конкремент в железу. ¬след≠ствие слюнно-каменной болезни происходит значительна€ перестройка железис≠той ткани Ч угнетение процесса слюнообразовани€ с изменени€ми химического состава секрета, нарушение кровоснабжени€ и иннервации слюнных желез. Ќали≠чие камн€ приводит к застою слюны и развитию гнойного субмаксиллита.

ƒл€ уточнени€ диагноза провод€т рентгенологическое исследование подче≠люстной железы при локализации камн€ в задних отделах или в паренхиме слюн≠ной железы по B.C.  оваленко (рис. 76, 77). ќ камне в протоке свидетельствует тень с четкими границами. „аще у детей камни нерентгеноконтрастны. ¬ таких случа€х целесообразно ультразвуковое исследование, которое вы€вл€ет гипер-эхогенную зону (камень) с "дорожкой поглощени€" за ним (рис. 78). ” детей старшего возраста при локализации конкремента в задних отделах протока мож≠но сделать контрастную сиалографию. ќ наличии камн€ в протоке свидетель≠ствует дефект наполнени€ с четкими контурами позади конкремента.


–ис.77. –ентгенограмма поднижнечелюст-ной железы больного калькулЄзным субмак≠силлитом в укладке по B.C.  оваленко. ќпре≠дел€етс€ рентгеноконтрастное образование округлой формы в среднем участке протока

–ис. 76. –ентгенограмма больного кальку≠лЄзным субмаксиллитом в укладке на "при≠кус". ќпредел€етс€ рентгеноконтрастное образование в участке усть€ протока под-нижнечелюстной слюнной железы (вартонов проток)

–ис. 78. ”«»-грамма ребенка с калькулЄзным сиалоаденитом. ¬ переднем отделе протока правой подчелюстной слюнной железы определ€етс€ образование повы≠шенной эхогенности размером 0,5x0,2 см (конкремент, не вы€в≠ленный рентгенологически) с до≠рожкой поглощени€ за ним (ка≠мень €вл€етс€ преп€тствием дл€ дальнейшего проникновени€ ”«-луча в ткани, что вызывает по€в≠ление дорожки)

ƒифференциальна€ диагностика слюнно-каменной болезни проводит≠с€ с воспалительными процессами слюнных желез без наличи€ камней, опухол€≠ми и опухолевидными заболевани€ми слюнных желез, ретенционными кистами типа песочных часов, а также опухол€ми м€гких тканей дна ротовой полости, эпидермоидными и дермоидными кистами.

Ћечение. ќсновным методом лечени€ калькулезного субмаксиллита €вл€ет≠с€ хирургический. ћетодика вмешательства зависит от локализации, размеров камн€ и изменений, происход€щих в железе и протоке. ” детей чаще возникают мелкие конкременты в протоках слюнных желез.  амни обычно расположены в переднем и среднем отделах выводного протока, и иногда можно добитис€ выхо-



–аздел 4


«аболевани€ слюнных желез


 



да их через него. ≈сли камень маленький, его бимануально, массажными движе≠ни€ми сзади наперед "подвод€т" к устью, из которого он выходит сам. “акую ма≠нипул€цию желательно проводить на фоне спазмолитических средств (дл€ рас≠ширени€ протока). Ќо при использовании такого способа надо быть уверенным, что заболевание возникло недавно и практически отсутствует симптом увеличе≠ни€ железы при приеме пищи. ≈сли камень расположен в протоке, его удал€ют под общим обезболиванием внутрпротовым доступом. —начала м€гкие ткани дна полости рта пальцами снаружи перемещают кверху, чтобы четче представить участок локализации камн€. ѕотом перев€зывают проток позади камн€, чтобы он не продвинулс€ в железу, и над камнем рассекают стенку протока вдоль него.  онкремент осторожно вынимают, стара€сь не разломать. Ћигатуры снимают после удалени€ камн€. –ану не ушивают, она обычно не требует дренировани€.

ќсложнением при удалении слюнного камн€ из протока может быть протал≠кивание его к железе. ≈сли такое случилось, то, в зависимости от размеров кон≠кремента, тактика будет разной: при маленьких размерах камн€ назначают слю≠ногонную диету и массаж, способствующие самосто€тельному выходу камн€ в полость рта. ѕри возникновении симптомов обтурации железы конкрементом врач вынужден удал€ть его вместе с железой. ”даление железы при локализации камн€ в паренхиме провод€т у детей очень редко Ч чаще удал€ют камень из же≠лезы. ѕри операции следует помнить, что проток подчелюстной железы прохо≠дит р€дом с n.hypoglossus и, удал€€ железу, можно его травмировать.

¬ послеоперационный период проводитс€ антигистаминна€ и обезболиваю≠ща€ терапи€, назначаетс€ слюногонна€ диета.

ѕри травматичном вмешательстве и неправильном рассечении протока, неос≠торожном изъ€тии камн€ можно протолкнуть его в м€гкие ткани. “огда он может там осумковатьс€ и не про€вл€тьс€ клинически или нагнаиватьс€ и выходить че≠рез рану.






ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-11-20; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 702 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ќаука Ч это организованные знани€, мудрость Ч это организованна€ жизнь. © »ммануил  ант
==> читать все изречени€...

529 - | 454 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.037 с.