F65.9. Расстройство сексуального предпочтения неуточненное

Включаются:

- парафилия БДУ;

- сексуальная девиация БДУ.

Лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с расстройствами сексуального предпочтения включают диагностическое обследование и коррегирующее лечение.

Перечень необходимых обследований:

- подробное анамнестическое обследование, по возможности с получением данных объективного анамнеза, что позволяет проследить динамику психосексуального развития;

- клинико-психопатологическое обследование для выявления/ исключения психической патологии у пациента;

- сексологическое обследование;

- экспериментально-психологическое исследование с применением тра-диционных и специфических (для определения особенностей сексуальных предпочтений) методик;

- при необходимости дифференциальной диагностики с органической патологией головного мозга - нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, М-ЭХО).

Дифференциальная диагностика проводится среди всей группы расстройств полового предпочтения, она направлена на выявление психопатологической отягощенности и социальной опасности пациентов - Диагностика проводится в первую очередь с группой эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия, аффективные расстройства), группой расстройств личности и поведения в зрелом возрасте, а также органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью.

Цели и ожидаемый результат лечения - ослабление аномального полового влечения и повышение социально-психологической и сексуально-пове-денческой адаптации.

Наиболее адекватным следует считать амбулаторное лечение, не нарушающее привычный ритм жизни больных. Стационарное - при выраженной тяжести состояния, наличии критериев для недобровольной госпитализации. Продолжительность - варьирует в зависимости от тяжести состояния, индивидуальных особенностей пациента от полугода-года до нескольких лет. Лечебно-реабилитационная программа строится с учетом выявленной психической патологии, личностных особенностей больных, их социальной адаптации.

Выделяют следующие противопоказания к сексологическому лечению:

- психические заболевания, зависимость от психоактивных веществ; расстройства личности, приводящие к грубым нарушениям социальных связей;

- интеллектуальная недостаточность;

- безволие и пассивность пациента, а также личностная и эмоциональная незрелость с нечетким осознанием своих мотивов и побуждений.

Терапия должна быть комплексной, сочетанной, последовательной.

Комплексное коррегирующее лечение включает ряд последовательных этапов, каждый из которых решает свои задачи.

I этап - коррекция эмоционального фона и закрепление установки на лечение. Важное место при этом занимает нормализация соматических функ-ций, оптимизация режима сна - бодрствования. При астенических явлениях используются ноотропы, адаптогены. Наличие в структуре расстройства сексуального предпочтения психопатологических образований служит основанием для проведения психофармакотерапии. Так, для коррекции аффективных нарушений депрессивного круга применяют амитрипти-лин, мапротилин, кломипрамин, флувоксамин, сертралин. По показаниям применяют транквилизаторы: клоназепам (антилепсин), феназепам, алпразолам (ксанакс) или нейролептики: тиоридазин, перициазин (неулептил), сульпирид, хлорпротиксен, галоперидол и клозапин (лепонекс). Психотерапевтическое лечение включает рациональную психотерапию, гипносуггестию, элементы аутотренинга с использованием модифицированных методик самовнушения.

II этап - ослабление, а затем и устранение патологического сексуаль-ного влечения и связанных с ним переживаний. Могут использоваться психотропные препараты. Так, при лечении парафилий с обсессивно-компуль-сивным характером аномального полового влечения (случаи фетишизма, вуайеризма) применяются флуоксетин (прозак), кломипрамин. Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности карбамазепина. Психотерапия направлена на последовательное разрушение

паттерна аномального сексуального поведения, который состоит из трех компонентов - мышечного (двигательного), эмоционального и сенсорного. На мышечный компонент воздействуют с помощью телесно-ориентирован-ных техник (например, больному предлагают представить в воображении привычное для него парафильное поведение, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что влечет развал всего поведенческого паттерна). Приемы гештальттерапии направлены прежде всего на отщепление эмоционального компонента. Техники НЛП и эриксоновского гипноза применяются для трансформации всех модальностей сенсорного компонента парафильного акта. Также проводится психотерапевтическая коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных контактов. Это необходимое условие для повышения самооценки пациентов и формирования у них чувства уверенности в себе.

III этап - создание своеобразного «социально-психологического вакуума», при котором происходит регресс психического «Я», выражающийся в ощущении собственной бесполости с дезактуализацией половой жизни в рамках снижения актуальности настоящего. Для этой цели чаще всего используются трансовые техники. Затем постепенно формируется адекватное эстетическое восприятие лиц противоположного пола, этически правильное отношение к ним. Пациентам рекомендуют занятия силовыми видами спорта, бальными танцами, с ними проводят тренинги по полоролевому поведению. В состоянии релаксации или гипнотического транса в воображении пациента формируются и закрепляются навыки естественного и непринужденного общения с лицами противоположного пола, которые в дальнейшем отрабатываются в ситуациях реального взаимодействия с ними.

IV этап - формирование и закрепление адекватного эротического отношения к лицам противоположного пола с последующей выработкой и реализацией соответствующих форм сексуального поведения. Используются приемы когнитивной терапии, техники визуализации, гипносуггесия, секс-терапия (чувственное фокусирование). Поощряется постепенный переход к нормативной

сексуальной активности (от эротических ласк и петтинга к половым актам).

У больных без установки на сексологическое лечение, представляющих социальную опасность, для снижения либидо парафилической направленности и упорядочивания их поведения (в том числе и сексуального) используются нейролептики пролонгированного действия - галоперидола деканоат, пипотиазин пальмитат (пипортил Л4). Наиболее эффективно курсовое назначение депонированных форм ципротерона ацетата (андрокур-депо) либо метоксипрогестеронацетата (депо-провера), которые подавляют либидо и снижают общую активность пациентов, а в ряде случаев приводят к утрате сексуальной мотивации.

При отсутствии эффекта показано проведение повторных курсов психотерапии, назначение психотропных препаратов, антиандрогенов, изменение их дозировок. При сохранении расстройств сексуального предпочтения, не представляющих какой-либо социальной опасности, психотерапевтические мероприятия могут быть сфокусированы на устранении внутреннего конфликта, принятии пациентом собственной девиантной сексуальности и улучшение его социально-психологической адаптации.