• Рефрактерная артеріальна гіпертензія (систола АТ більше 180 мм рт|. ст.).
• Ішемічний інсульт в анамнезі (давність|давнина| більше трьох місяців).
• Травматічная або тривала (більше 10 хвилин|мінут|) серцево-легенева реанімація.
• Велика хірургічна операція (до трьох тижнів).
• Пункція судини|посудини|, яку не можна притиснути.
• Пептична виразка|язва| у стадії загострення.
• Терапія антикоагулянтами.
В даний час|нині| в світі застосовують такі тромболитичні| засоби: стрептокіиназу| (СК), урокіназу, комплекс плазміногена|із| з СК (АПСАК) і тканинним активатором плазміногена, (ТАП).
Стрептокіназа (стрептаза|, целіаза|, авелізин|) - непрямий активатор плазміногена, отрима|одержувати|ни|із|й з культури бета-гемолітичного| стрептокока групи С. Стрептокіназу вво|запроваджують|дять в/в протягом години в сумарній дозі 1,5 млн.ЕД.
Алтепаза - рекомбінантний| тканинний активатор| плазміногену. Початкова доза| складає 15 міліг|міліграм-еквіваленти|рам (в/в протягом 2 мін),-| потім впро|упродовж|довж 30 мін вво|запроваджують|дять 0,75 мг/кг (|та| але не більше 50 міліг|міліграм-еквівалента|рама.), після чого дозу зменшують до 0,5 мг/кг |та|(але не вище 35 мілі|міліграм-еквівалентів|грам) і продовжують інфузію ще 60 хв.
Високоактивні також анізольований| активатор комплексу стрептокінази| і плазміногена, урокіназа і проурокіназа|. До теперішнього| часу порівняльні дослідження не виявили відмінностей в зниженні летальності під дією різних тромболітичних| за|коштів|собів.
Частота відновлення прохідності при рано початому лікуванні стрептокіназою| складає 60%, а при лікуванні алтеплазою| - 80%. Однако через 24 години - внаслід|внаслідок|ок як рецидивів оклюзії, так і спонтаного| лізису тромбів - ефект цих засо|коштів|бів на прохідність су|посудин|дин стає практично однаковим.
Ускладнення. Найбільшу небезпеку при проведенні тромболітичної| терапії представля|уявляє|є кровотеча.
Ефективність тромболітичної| терапії залежить, в першу чергу, від часу початку лікування і максимальна в ранні терміни захворювання.
2. Внутрішньосудинні і хірургічні методи.
Внутрішньосудинний метод заснований на механічному відновленні просвіту судини|посудини| за допомогою балона, що роздувається (черезшкірна черезпросвітня| коронарна ангіопластика). Залежно від ситуації, в яких він застосовується при гострому інфаркті міокарду, виділяють декілька видів втручання.
Пряма ангіопластика проводиться як первинне втручання, без попередньої або супутньої тромболітичної| терапії. Пряма ангіопластика особливо показана за наявності кардіогенного шоку, при високому очікуваном|сподіваному|у успіху від реканалізації інфаркт - зв’язаної| артерії і за наявності протипоказань до тромболітичної| терапії.
Ангіопластика після|потім| успішного проведення тромболітичної| терапії (прохідності інфаркт - зв’язаної| | артерії, що привела до відновлення) у всіх хворих не рекомендується. В даний ч|нині|ас перева|преференція|га інвазивному лікуванню віддається ли|тільки|ше при відновлен|поновленні|ні ішемії міокарду (у спокої або при фізичному навантаженні), а також при нестабільності гемодинаміки, що зберігається, – “відстрочений і вибірково
Антикоагулянти
Із|із| з'єднань|сполук|, що відносяться до даної фармакологічної групи, в лікуванні хворих з|із| ОКС застосовується головГІМ чином нефракціонований гепарин (НФГ). На відміну від тромболітичних| засобі|коштів|в НФГ вводитьс|запроваджує|я не лиш|не тільки|е хворим і|із|з стійко|стойкою|ю елевацією| сегменту ST|, але і пацієнта|із|м з іншими варіантами ГКС. Основними протипоказаннями до гепаринотерапії| є активна кровотеча і захворювання, що супроводжує|супроводжуються|ться високим ризиком його виникнення.
У випадках ГКС із|із| стійким підйомом сегменту ST| за відсутності протипоказань гепарин показаний всім хворим, не отримуючи|одержувати|м ТЛТ, а також хворим, |біля|в яких плануєтьс|планерує|я проведення реваскуляризації міокарду.
Згідно|згідно з| сучасним виставам|поданням|, якщо тромболізис проводиться неспецифічними фібринолітичними препаратами (стрептокіназа|, аністреплаза|, урокіназа) на т|на фоні|лі вживан|застосування|ня ацетилсаліцилової кислоти в повн|цілковитій|ій дозі, введен|вступ|ня гепарину необов'язкове. При вживан|застосуванні|ні альтеплази| внутрішньовенне введе|вступ|ння гепарину вважаєт|лічить|ься виправданим.
Гепарин вводиться|запроваджує| внутрішньовенно болюсом 60 Ед/кг (але|та| не більше 4000 ЕД), потім із швидкістю 12 Ед/кг/ч (але|та| не більше 1000 Ед/кг/ч) протягом 48 годин під контролем АЧТВ, яке повинне перевищувати контрольний рівень в 1,52 разу.
Починати|зачинати| гепаринотерапію| рекомендується одночасно з введення|вступом|м альтеплази|. Наявність критеріїв високої риски розвитку тромбоемболічних ускладнень розглядаєть|розглядує|ся, як свідчен|показання|ня до гепаринотерапії| хворих, яким проводився тромболізис, незалежно від виду тромболитічного| препарату.
Хворим з|із| ГКС без стійкого підйому сегменту ST|: нефракціонований гепарин вводитьс|запроваджує|я внутрішньовенно болюсом 60-80 Ед/кг (ал|та|е не більше 5000 ЕД), потім проводиться інфузія 12-18 Ед/кг/ч протягом 48 годин.
Умовою результативності гепаринотерапии| вважаєтьс|лічить|я збільшення активованого часткового тромбопластинового| часу (АЧТВ) в 1,52,5 разу в порівнянні з нормальним значенням цього показника.
АЧТВ рекомендується визначати через 6 годин після початку інфузії і потім|і тоді| через 6 годин після|потім| кожної зміни швидкості введення|вступу| гепарину. Якщо при двох послідовних визначеннях АЧТВ зберігається в бажаних межах, наступний|такий| аналіз може бути виконаний через 24 години. Визначення АЧТВ перед початком гепаринотерапії| необов'язково.
Низькомолекулярні гепарини| (еноксапарин|, фраксіпарин|) володіють ря|низкою|дом переваг в порівнянні з НФГ: ці препарати мають велику тривалість дії і більш передбаче|передбачуваний|ний антикоагулянтний ефект, вводят|запроваджують|ься підшкірно у фіксованій дозі, не вимагаючи вжива|застосування|ння інфузійного насоса і лабораторного контролю. Тривалість лікування хворих ОКС низькомолекулярГІМи гепаринами| в середньому складає 5-7 діб.
фондапарінукс| – синтетичний пентасахарид|, інгібітор фактора Ха, який селективно зв'язує антитромбін і швидко інгібірує фактор Ха, може бути застосований ли|тільки|ше у пацієнтів, що отримува|одержували|ли фібриннеспецифічні| препарати, наприклад стрептокіназу|, і ніколи не лікованих гепарином.
