МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра внутрішньої медицини N1 та клінічної фармакології
Методичні вказівки для студентів
МОДУЛЬ 2.
«Основи внутрішньої медицини»
(кардіологія, ревматологія, нефрологія,
загальні питання внутрішньої медицини)
Змістовий модуль 1.
Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб
системи кровообігу»
Тема 4.
«Ішемічна хвороба серця (ІХС): гострий інфаркт міокарда»
Затверджено
вченою радою ХНМУ
протокол №__від________2010
Харків ХНМУ 2010
Тема 4. ІХС: ГОСТРИЙ Інфаркт міокарду (ГІМ)
Актуальність теми.
На Україні серед дорослого населення хвороби серцево-судинної системи складають 22,4 % від загальної захворюваності. Частота ГІМ серед чоловіків старше 40 років, що проживають в містах коливається в різних регіонах світу від 2 до 6 на 1000 населення. При гострому інфаркті міокарду вмирає приблизно 35 % хворих, причому трохи більше половини з них до того, як потрапляють в стаціонар. Ще 15-20% хворих, що перенесли гостру стадію інфаркту міокарду, помирають протягом першого року. Ризик підвищеної смертності серед осіб, що перенесли інфаркт міокарду, навіть через 10 років в 3,5 разу вище, ніж в осіб такого ж віку, але без інфаркту міокарду в анамнезі.
Знання сучасних методів діагностики і принципів лікування інфаркту міокарду дозволить поліпшити якість допомоги хворим, які страждають на це захворювання.
Загальна Мета: Уміти поставити діагноз інфаркту міокарду і визначити тактику лікування.
| Конкретні ціліадачі: 1. Вивчити фактори риски ІХС., навчиться діагностувати Ім. 2. Навчитися складати програму обстеження хворих із підозрою на інфаркт міокарду. 3. Опанувати стандарти діагностики і диференціальної діагностики інфаркту міокарду. Навчитися своєчасній діагностиці ускладнень ІМ. 4. На підставі аналізу даних лабораторного і інструментального обстеження проводити диференціальний діагноз, обгрунтовувати і формулювати діагноз інфаркту міокарду. 5. Визначити тактику лікування, з урахуванням глибини і площі ураження| міокарду, наявності ускладнень і супутньої патології. 6. Обгрунтовувати вибір медикаментозної терапії інфаркті міокарду. | 1. Початковий рівень знань і практичних навиків: 2. Уміння проводити опитування і фізікальне обстеження хворих гострим інфарктом міокарду. 3. Виявлення в анамнезі чинників|факторів|, які вказують|указують| на високий ризик розвитку інфаркту міокарду 4. Інтерпретація результатів електрокардіографії, ехокардіографії, лабораторних досліджень при інфаркті міокарду. 5. Уміння своєчасне розпізнавати ускладнення 6. Уявлення про медикаментозні і хірургічні методи лікування інфаркту міокарду і його ускладнень. |
Перелік практичних навичок, якими повинен оволодіти студент.
· Збирання скарг, анамнезу хвороби та життя.
· Перкусія та аускультація серця.
· Інтерпритація лабораторних маркерів інфаркту міокарду.
· Реєстрація та інтерпретація ЕКГ у 12 відведеннях
· Проведення серцево-легеневої реанімації при зупинці кровообігу.
ЗАВДАННЯ|задавання| ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ПОЧАТКОВОГО РІВНЯ ЗНАНЬ(Т4)
Чоловік 45 років госпіталізований з приводу здавлюючого болю за грудиною і задишки. Болі почалися|зачинали,розпочинали| 4 години тому. Діагностований інфаркт міокарду. Об'єктивно: шкіра волога|вогка|, над легенями в нижніх відділах дзвінкі дрібнопухирчаті| хрипи|хрипіння|. Артеріальний тиск -| 110/70 мм.рт.ст., пульс -72/хв. На електрокардіограмі - підйом SТ| до 5 мм в V 1-4 - відведеннях, депресія SТ| в II, III, αVF|. Який препарат найбільш ефективний для відновлення|поновлення| коронарного кровотоку?
А. Аспірін
В. Стрептокиназа
С. Плавікс
D. Клексан
Е. Гепарін
2. Чоловік 58 років, що знаходився|перебував| протягом доби в палаті інтенсивної терапії з приводу інфаркту міокарду, раптово знепритомнів. Об'єктивно: шкіра бліда, пульс на а. саrotis| відсутний, на ЕКГ - фібриляція шлуночків. Які заходи найдоцільніше провести?
А. Електроімпульсну терапію
В. Чрезстравохідну кардіостимуляцію
С. Вагусні проби
Д. В/в введення|вступ| лідокаїну
Е. Внутрисерцеве введення|вступ| адреналіну
Чоловік 42 років, госпіталізований із|із| скаргами на інтенсивний біль за грудиною, який не знімався нітрогліцерином. Об'єктивно: температура тіла - 37,0 °С, ЧД - 16/хв., ЧСС -100/хв., АТ - 110/70 мм рт|. ст. На ЕКГ: патологічний зубець Q, монофазна крива в I, II, V2-V5| відведеннях. Які дані лейкограми найбільш вірогідні?
А. Лейкопенія
В. Лейкоцитоз
С. Лімфоцитоз
Д. Моноцитоз
Е. Еозінофілія
4. Чоловік 58 років, з|із| діагнозом "ІХС.: Гострий інфаркт міокарду" знаходиться на лікуванні в кардіологічному відділенні| четвертий тиждень. Під час огляду його турбує незначний ниючий біль в області серця і задишка при ходьбі. Об'єктивно: температура -| 36,6 °С. Над легенями дихання везикулярне, ЧД - 18/хв. Границі|межі| серця розширені на 1 см вліво, тони| ослаблені, ритм правильний, ЧСС і пульс - 88/хв., АТ -140/80 мм рт|. ст. У крові: НЬ - 135 г/л, Л - 4,5х109/л, ШОЕ - 12 мм/год. На ЕКГ зберігається елевація сегменту SТ над ізолінією в провідних відведеннях. Найбільш вірогідною причиною змін на ЕКГ є:
А. Синдром Дресслера
В. Рецидів інфаркту
С. Гипертрофія міокарду
Д. Формірованіє аневризми серця
Е. Перікардіт
Хворий 62 років звернувся| до кардіолога на четвертий день після | нападу | болю за грудиною, що тривав більше години. При огляді хворого-стан|стан| задовільний, АТ-120/75 мм.рт.ст., ЧСС 82/хв. ЕКГ: ритм синусовий, правильний. Ознаки повної|цілковитої| блокади лівої ніжки пучка Гіса. Який біохімічний показник потрібно призначити для лабораторного підтвердження діагнозу «гострий інфаркт міокарду»?
А. АСАТ, АЛАТ
В. Міоглобін
С. ЛДГ
Д. Мв КФК
Е. Тропонін I
У хворого на четвертому тижні гострого Q-позитивного| інфаркту міокарду виник інтенсивний стискуючи|й біль за грудиною, задуха, з'явилас я негативна динаміка на ЕКГ і зно|знову|ву збільшилася активність АСАТ, АЛАТ, КФК-МВ. Яка причина погіршення стану хворого?
А. Варіантная стенокардія
В.Тромбоемболія легеневій артерії
С. Повторний інфаркт міокарду
D. Розвиток синдрому Дресслера
Е. Рецидив інфаркту міокарду
Хворий 54 років, госпіталізований в кардіореанімаційне| відділенн|відокремлення|я |із|з діагнозом: Q-позитивний| інфаркт міокарду. Через добу перебування в стаціонарі стан хворого значно погіршав. Скаржиться на задуху|задушенні|хуху. При огляді: шкіра бліда, воло|вогка|га, холодна на дотик. Дихання везикулярне,|із| з частотою - 36/хв., пульс -110/хв., ритмічний, тони| серця глухі, ритм галопу, АТ - 80/40 мм рт|. ст., сечовиділення -10 мл за 1 годину. Яке ускладнення інфаркту міокарду у хворого в даному випадку?
А. Кардіогенний шок
В. Серцевая астма
С. Отек легенів
D. Гостра аневризма серця
Е. Синдром Дресслера
Хворий 48 років, госпіталізований в інфарктне відділення|відокремлення| через 4 години після початку нападу|приступу| загрудинного болю. На ЕКГ, зареєстрованій відразу в лікарні|надходження|, виявлений патологічний зубець Q у відведеннях II, III, аVF| без підйому сегменту SТ|, що не дозволяє|із| упевненно говорити про можливий розвиток гострого Q-позитивного| інфаркту міокарду задньої стінки лівого шлуночку. Який маркер є найбільш чутливим показником некрозу міокарду в приведені години захворювання?
А. Міоглобін
В. АСАТ
С. ЛДГ
D.МВ- КФК
Е. АЛАТ
Хворому 48 років, з|із| діагнозом: ІХС., гострий Q – позитивний інфаркт міокарду переднєперегородочної| області, верхівки і бокової стінки лівого шлуночку, поступив у відділенн|відокремлення|я в перших 2 години захворювання. Які |із|з перерахованих препаратів найефективніше знижують летальність в цьому випадку?
А. Нітрогліцерін в/в
В. Актелізе в/в
С. Морфін в/в
D. Лідокаїн в/в
Е. Полярізірующая суміш
У хворого 6 годин тому з'явився|появлявся| інтенсивний пекучий біль в епігастральній області. При огляді температура тіла - 37,2 °С. Діяльність серця ритмічна. ЧСС - 68/хв. АТ - 110/75 мм рт|. ст. Живіт м'який, незначна болючість при пальпації в епігастральній області. На ЕКГ - ритм синусовий, правильний. Вольтаж збережений. Елевація SТ| в II, III, аVF| на 6-7 мм, зливаєтьс|із|я з позитивним зубцем Т. Депресія SТ| в I, аVL|, на 1 мм. Який вірогідний діагноз?
А. Гострий заднедіафрагмальний| інфаркт міокарду
В. Прогрессируюча стенокардія напруги|напруження|
С. Гострий перикардит
Д. Стабільная стенокардія напруги|напруження| IV ФК
Е. Гострий передній інфаркт міокарду
Перелік теоретичних питань
1. Як визначити поняття «інфаркт міокарду».
2. Роль атеросклерозу, дестабілізації атеросклерозної бляшки і функціональних фактів у в патогенезі різних форм ІХС.
3. Сучасна класифікація інфаркту міокарду.
4. Особливості клінічної течії і діагностики гострого інфаркту міокарду.
5. Поняття «Гострий коронарний синдром»
6. Діагностичні критерії інфаркту міокарду.
7. Диференціальний діагноз різних форм ІХС..
8. Лікувальна тактика в різні періоди гострого інфаркту міокарду.
9. Показання|показання| до хірургічного лікування інфаркту міокарду
10. Реабілітація. Первинна і вторинна|повторна| профілактика.
Зміст теми.
Інфаркт міокарду -|уявляє| гостре захворювання, що обумовлене розвитком ішемічного некрозу ділянки м'яза серця, виявляється в більшості випадків характерним болем, порушеннями основних функцій серця, як правило, з|із| формуванням клінічних симптомів гострої судинної і серцевої|серцевої| недостатності і інших ускладнень, загрожуючих життю хворих.
Етіологія.
Найчастішою причиною, що визначає розвиток інфаркту, є атеросклероз коронарних артерій, що виявляється в|біля| 95% померлих від Ім.
У окремих випадках ІМ розвивається внаслідок спазму в коронарних артеріях, інколи|іноді| - при їх емболії (наприклад, у хворих мітральним або аортальним стенозом, бактеріальним ендокардитом).
Природжені|вроджені| аномалії вінцевих артерій, наприклад аномальне отходження| лівої передньої низхідної коронарної артерії від легеневого ствол|стовбура|а, можуть викликат|спричиняти|и гостру ішемію міокарду і навіть інфаркт у дітей, прот|однак|е вони рідко служать причиною ішемії міокарду у дорослих.
Патогенез.
Інфаркт міокарду визначають як загибель кардіоміоцитів внаслідок|внаслідок| тривалої ішемії.
Більш ніж в 90% випадків гострого ІМ коронарна артерія, що живить|почуває| уражену область і початково звужена атеросклерозною бляшкою, перекривається гостро розвинутим тромбом, формування якого часто пов'язане з розривом цієї бляшки. При цьому колагенові волокна оголюються, відбувається|походить| активація тромбоцитів, запускається каскад реакцій згортання, що приводить|наводить| до гострої оклюзії коронарної артерії.
Порушення балансу між потребою міокарду в кисні і його доставкою приводить|наводить| спочатку до ішемії міокарду, а надалі, якщо відновлення перфузії не відбувається|походить|, – до його ішемічного некрозу.
