На вторичном уровне здравоохранения сортировка начинается с определения неотложных признаков (карманный справочник «Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов»).
К неотложным признакам поражения бронхолегочной системы относятся следующие:
ü Асфиксия.
ü Тяжелая дыхательная недостаточность.
ü Центральный цианоз.
Перед определением неотложных признаков спросите у матери или сопровождающих лиц, была ли у ребенка травма? Не поворачивайте шею, если возможна травма шейного отдела позвоночника.
Оценка неотложных признаков проводится по алгоритму А-В-С1-С2-С3-D, где А (asphyxia) – обструктивное нарушение дыхания (асфиксия), В (breath) – центральный цианоз или тяжелая дыхательная недостаточность, С1 (circulation) – состояние кровообращения, С2 (coma) – коматозное состояние, С3 (convulsions) – судороги (на момент обследования), D (diarrhea) – тяжелое обезвоживание.
Процесс оценки неотложных признаков начинается с оценки проходимости дыхательных путей и состояния функции дыхания.
А. Определите, затруднено ли дыхание у ребенка? Необходимо при осмотре грудной клетки визуально и на слух выявлять наличие препятствий для дыхания и его нарушения (аспирации инородного тела, обструктивного нарушения дыхания, асфиксии).
В. Определите, нет ли тяжелой дыхательной недостаточности? Необходимо оценить наличие следующих признаков: 1) дыхание явно затруднено, с вовлечением вспомогательной мускулатуры (ребенок как бы кивает головой); 2) ребенок дышит очень часто; 3) ребенок быстро утомляется; 4) вследствие нарушения дыхания ребенок не может есть; 5) вследствие нарушения дыхания ребенок не глотает. Наличие трех из указанных выше признаков свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности.
В. Определите, имеется ли центральный цианоз? С помощью карманного фонарика (с лампочкой желтого света) осмотрите язык и слизистые оболочки полости рта. При центральном цианозе язык и слизистые оболочки полости рта приобретают синеватый или багровый цвет.
Если есть проблемы с проходимостью дыхательных путей или дыханием, немедленно начните лечение для восстановления дыхательных функций.
При аспирации инородного тела грудным ребенком: 
● Положите ребенка на руку или на бедро, опустив его голову вниз (см. рисунок)
● Ударьте 5 раз по спине основанием ладони.
● Если препятствие остается, переверните младенца и надавите 5 раз толчкообразным движением двух пальцев на грудную клетку младенца по средней линии, в точке на ширину пальца ниже уровня сосков.
● Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости.
● При необходимости повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине.
При аспирации инородного тела ребенком старше 1 года:
● Похлопайте ребенка по спине основанием ладони в положении ребенка сидя, на коленях или лежа (см. рисунок)
● Если препятствие остается, встаньте позади ребенка и обхватите руками его туловище; сожмите одну руку в кулак ниже грудины ребенка; положите другую руку на кулак и резко нажмите на живот в направлении косо вверх (см. рисунок); повторите эту процедуру (прием Геймлиха) 5 раз.
● Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости.
● При необходимости повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине.
При отсутствии аспирации инородного тела:
1) Восстановите легочную вентиляцию (см. ниже).
2) Дайте кислород (см. ниже).
3) Убедитесь, что ребенок находится в тепле.
Восстановление легочной вентиляции. В случае обструктивного нарушения дыхания или только что произошедшей остановки дыхания, без подозрения на травму шеи, проводятся следующие мероприятия. Если ребенок в сознании:
1) Осмотрите ротовую полость, удалите имеющиеся инородные тела.
2) Удалите слизистые выделения из глотки.
3) Придайте ребенку наиболее комфортное положение.
Если ребенок без сознания:
1) Запрокиньте голову ребенка (см. рисунки).
2) Осмотрите ротовую полость, удалите имеющиеся инородные тела.
3) Удалите слизистые выделения из глотки.
4) Проверьте проходимость дыхательных путей, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к звукам дыхания и ощущая движение воздуха при дыхании (см. рисунок).
В случае обструктивного нарушения дыхания или только что произошедшей остановки дыхания, при подозрении на травму шеи или шейного отдела позвоночника, проводятся следующие мероприятия:
1) Стабилизируйте шею (см. рисунки). Если нет подозрения на травму шеи:
Шея должна быть слегка вытянута, зафиксируйте это положение, заложив одну руку под щеку.
Согните ногу для стабилизации положения.
Если имеется подозрение на травму шеи:
Зафиксируйте шею ребенка в положении лежа на спине. Для этого зафиксируйте лоб и подбородок ребенка при помощи клейкой ленты к краям жесткой доски для сохранения данного положения.
Шея ребенка не должна двигаться, для этого необходимо поддерживать голову (например, зафиксировав литровые пакеты для внутривенной жидкости с каждой стороны).
Если ребенка рвота, поверните его на бок, но при этом голова должна оставаться на одном уровне с телом.
2) Осмотрите ротовую полость, удалите имеющиеся инородные тела.
3) Удалите слизистые выделения из глотки.
4) Проверьте проходимость дыхательных путей, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к звукам дыхания и ощущая движение воздуха при дыхании.
Выведите вперед нижнюю челюсть, не запрокидывая голову. Для этого, расположив IV и V пальцы позади угла челюсти, продвиньте ее вперед и вверх так, чтобы дно челюсти оказалось под углом 90º к телу.
Если ребенок по-прежнему не дышит после вышеуказанных процедур, проведите вентиляцию легких с помощью дыхательного мешка и маски (ручного респиратора).
Как давать кислород. Дайте, по крайней мере, 40% кислород через носовые канюли или носовой катетер.
Назальная вилка (носовые канюли) представляет собой две короткие трубки, вставляемые в ноздри. Установите их неглубоко и закрепите с помощью клейкой ленты на щеках (см. рисунок). Необходимо следить за тем, чтобы ноздри были свободными от слизи, которая может заблокировать поток кислорода.
Назальный катетер калибра 8 (по шкале Шарьера) вводится в заднюю часть полости носа. Измерьте зондом расстояние между краем ноздри до внутренней границы бровей. Введите катетер на эту глубину. Зафиксируйте клейкой лентой.
Начинайте подачу кислорода в объеме 1-2 литра в минуту (0,5 литров в минуту для младенцев раннего возраста), стремясь к уровню насыщения артериальной крови кислородом >90%.
Если неотложных признаков нет, проверьте наличие приоритетных признаков, из списка которых выделяется:
ü Расстройство Д ыхания.
Ребенок, поступивший с нарушением проходимости дыхательных путей или другим тяжелым расстройством дыхании, нуждается в следующем обследовании:
Анамнез.
● Начало проявления симптомов: медленно развивались или возникли внезапно.
● Аналогичные эпизоды в прошлом.
● Инфекция верхних дыхательных путей.
● Кашель: продолжительность, в днях.
● Прошлые эпизоды попадания инородных тел в дыхательные пути.
● Расстройства наблюдаются с рождения или носят приобретенный характер.
● Иммунизация: АКДС, корь.
● ВИЧ-инфицированность.
● Семейный анамнез по астме.
Физикальное обследование.
● Кашель: характер кашля.
● Цианоз.
● Расстройство дыхания.
● Кряхтящее дыхание.
● Стридор, свистящие хрипы на вдохе.
● Раздувание ноздрей.
● Раздувание шеи.
● Крепитация, влажные хрипы.
● Экспираторные свистящие хрипы (астмоидное дыхание): генерализованные, локализованные.
● Ослабленное дыхание при аускультации: генерализованное, локализованное.
