Сосудистая недостаточность. Классификация, этиология, клиника.

Несоответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови вследствие недостаточности сосудистого тонуса или (и) объема циркулирующей крови (гиповолемия). Дефицит венозного возврата (кровенаполнения сердца) может нарушить насосную функцию сердца. В таких случаях возникают изменения преимущественно по типу левожелудочковой недостаточности выброса с явлениями ишемии мозга, сердца, почек и других органов, при гиповолемии - с централизацией кровообращения. Возможно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Сосудистой недостаточностью называют состояние, возникающее из-за снижения тонуса, т. е. постоянного напряжения гладких мышц сосудистых стенок. Снижение тонуса сосудов ведет к тому, что растяжимость их стенок увеличивается: соответственно повышается и емкость сосудистого русла, что ведете первую очередь к падению давления крови (гипотония). Однако острая гипотония может быть следствием не только увеличения емкости сосудистого русла в результате снижения тонуса, но и значительного уменьшения объема содержащейся в сосудах крови, что происходит, например, при массивной потере крови.

Различают острую и хроническую сосудистую недостаточность.

Острая сосудистая недостаточность проявляется в форме обморока и коллапса.

Обморок возникает вследствие острого кратковременного расстройства кровоснабжения головного мозга. Обмороки наблюдаются при некоторых нарушениях сердечного ритма, у больных с поражениями сосудов шеи, питающих головной мозг (так называемая вертебробазилярная недостаточность), при определенных поворотах головы, в ряде случаев (у ослабленных больных при некоторых болезнях нервной системы, у больных, принимающих определенные лекарства) при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное. Однако самая частая причина обморока — крайнее волнение, испуг, внезапная даже не сильная боль (например, укол пальца иголкой). Такие обмороки чаще всего наблюдаются у людей в юношеском и молодом возрасте, особенно у лиц астенического сложения и у женщин.

Коллапс — это, как правило, более тяжелая, чем обморок, форма острой сосудистой недостаточности. Причинами коллапса могут быть острые инфекционные болезни, при которых поражается «центр», регулирующий тонус сосудов и находящийся в одном из отделов головного мозга (продолговатый мозг), а также стенки сосудов; очень сильная боль (травматический шок); обширные ожоги (при этом в развитии коллапса принимает участие не только боль как таковая, но и некоторые токсические вещества, образующиеся в погибших тканях): массивная кровопотеря (тонус сосудов при кровопотере рефлекторно повышается, чтобы предотвратить падение артериального давления, затем катастрофически падает); острая аллергическая реакция на попадание в кровь чужеродного белкового вещества (анафилактический шок); острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда (кардиогенный шок) и крайне тяжелых аритмиях (аритмогенный шок); перегревание (солнечный и тепловой удар).

Билет № 29.

1. Осмотр, перкуссия и аускультация живота. Осмотр проводят в стоячем и лежачем положении. Осмотр стоя дает представление о состоянии брюшной стенки. При этом могут выявляться изменения формы живота, западения, вздутия и асимметричные участки. При осмотре лежа у астеников в обл. желудка иногда выявляются нормальные перистальтические движения желудка. Патологические это грубые перистальтические движения в виде валов (глубокие волны, идущие от левого подреберья к правому) периодически поднимающие обл желудка и наблюдаемые в тех случаях, когда имеется затруднение в продвижение желудочного содержимого вследствие сужения выхода из желудка(спази, опухоль, рубец). Большое значение имеют видимые перистальтические движения кишок, которые обуславливают причудливые изменения рельефа живота. Всегда связаны с ощущением боли, прекращаются с отхождением газов, урчанием. Пальпация Пальпация важнейший диагностический признак. Сначала проводят поверхностную пальпацию, т.е. ориентировочную, для этого мягкими круговыми движениями последовательно пальпируют брюшную стенку правой и левой подвздошных, параумбиликальных, подреберных областей, затем эпигастрий, окулопупочной, надлобковой областях. При этом можно определить локальные болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, грыжи и опухоли. При глубокой методически скользящей пальпации по образцову руки кладут плашмя и слегка согнутыми пальцами во время вдоха стремятся проникнуть до задней брюшной стенки. Достигнув ее или исследуемого органа скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа или к его краю. Начинаем с сигмовидной кишки. Слепая, подвздошная. Поперечноободочная кишка.Сигмовидная пальпируется в левой подвздошной обл, подвижна, безболезненная, толщина с большой палец руки, гладкая. Слепая в форме гладкого, в два пальца толщиной урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра.При глубокой пальпации у лиц с язвой желудка и 12 кишки выявляются болевые точки:

1. точка Боаса в обл тела 10 и 12 грудных позвонков. При этом боль слева от позвонков свидетельствует о локализации язвы на малой кривизне, справа от позвонков язва привратника или 12 кишки.
2. точка гербста – в обл поперечных отростков 3 поясничного позвонка.
3. точки опенховского в обл остистых отростков 7 и 10 позвонков.

Перкуссия. По Менделю определения чувствительности брюшной стенки. Болезненность при ударе по прямым мышцам живота говорит о язве 12 кишки.

Аускультация.

Выслушивание перистальтических шумов кишечника.

2. Характеристика основных синдромов при гломерулонефрите: отечный, гипертензионный, мочевой.

Отеки возникают сначала на лице, под глазами, затем охватывают все туловище и конечности. Их возникновение объясняется нарушением проницаемости капилляров, а также повышенной продукцией альдостерона корой надпочечников.

Частым симптомом является головная боль и тяжесть в голове, что обусловлено повышением артериального давления, а в ряде случаев и внутричерепного давления. Вследствие спазмов сосудов сетчатки и кровоизлияния в нее может нарушаться зрение.

Чем больше выражена олигоурия, тем тяжелее заболевание. Уменьшение выделения мочи, хотя могут быть частые позывы на мочеиспускание. Иногда наступает полная анурия. При сильной гематурии моча принимает цвет мясных помоев.

3. Кардиомиопатии: гипертрофическая, дилатационная.

Кардиомиопатия – это изменение сердечной мышцы (миокарда), которое проявляется увеличением размеров сердца, сердечной недостаточностью и нарушением ритма сердца.

1. Дилатационная кардиомиопатия – это увеличение полостей (камер) сердца и как следствие, нарушение сократительной «насосной» функции сердечной мышцы (миокарда).

2. Гипертрофическая кардиомиопатия – это увеличение (утолщение) стенок сердца, без расширения полостей сердца.

3. Рестриктивная кардиомиопатия – нарушение расслабления сердца и как следствие этого, нарушение сократительной функции миокарда.

30.1.Остр. Серд. Недост. - внезапное нарушение сократительной функции сердца, что приводит к резкому нарушению адекватного кровообращения. Этиология: ИМ, анемия. Клинич.формы:сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок. Астма — приступ удушья,из-за остр. Недост ЛЖ. Приступ чаще ночью, развивается удушье, кашель с мокротой, жесткое дыхание,влажные хрипы. Осложнение — отек легких. Протекает в 2 стадии:интерстициального(без выхода транссудата) и альвеолярного отека (плазма в альвеолы). Кардиогенный шок при ИМ развивается при вовлечении более 40% массы миокарда. Причина - внезапное снижение сердечного выброса. Снижение Мосердца компенсируется увел.ОПСС и умен.емкости сосуд русла. В режультате нехварки кислорода — сдвиг метаболизма к анаэробномус развитием внутриклеточного ацидоза.клиника: сниж.сист ад до 80, пульсового до 30.пульс нитевид.не прощуп; нарушение переферич перфузии(цнс-вялость,заторможенность;почки-ОПН, олигурия;кожа-бледность,цианоз), отек легких.Лечение: морфином снижуют тонус симпатики, возбудимость дых.центра, далее фуросемид, нитроглицерин в\в в качестве сосудорасшир.шок лечат увеличением ОЦК.

2.общ.анализ мочи -исследование физических, химических свойств мочи и микроскопию осадка. Больным с патологией почек и мочевыделительной системы этот анализ назначается многократно в динамике для оценки состояния и контроля терапии Общий анализ мочи позволяет выявить наличие воспалительных процессов в организме, ряд скрыто протекающих заболеваний. Включает в себя:общие свойства мочи (сут диурез,цвет, прозрачность,относ плотность, рН), химическое исслед(белок, желч пигменты, сахар, кетоны,гемоглобин,мочевина,моч к-та,а\к,креатин,креатинин, ферменты амилазу, ЛДГ, гидрокарбонаты,натрий,калий,кальций,магний, фосфаты,хлориды.)осадок мочи(эритр, лейк, эпител кл, цилиндры)

Ничепаренко -опред кол-ва форм элементов в 1мл мочи с помощью счетной камеры. В норме: 2000 лейк, 1000 эритр, цилиндров нет.

Зимницкого -собирают мочу через каждые 3 часа, регистр.кол-во выпитой жидкости. Определяют относит.плотность каждой порции и сопоставляют с объемом. В норме с мочой выводится 2\3-4\5 от выпитого. Относит.плотность не менее 0,012-1,016.

Реберга -для оценки клубочковой фильтрации, определ коэфф очищения от эндогенного креатинина. Натощак за час собирают мочу, в середине берут кровь из вены. Определяют и там и там креатинин. Коэфф очишен=концентр креат в моче* минутный диурез\концентр креатинина в плазме (ммоль\л) клиренс у муж-133,2 мл\мин, у жен-142,9. Величины наиболее низкие утром, повышаются днем, снижаются к вечеру,при физич нагрузке.

Фольгарда - вариант водной пробы, при которой больной выпивает 1500 мл воды, а сбор мочи производится в течение 4-х часов через каждые 30 мин.;
2) вариант пробы на концентрацию, при которой сухоядение проводят в течение суток, а сбор мочи — в течение 8 часов через каждые 2 часа.

3. крупозная пневм — характериз поражением 1 или нескольких долей легкого с воспалением плевры. Возбудители: пневмококк, стафилококк, клебсиелла.4 стадии:

-прилива. Заполнение альвеол фибринозным экссудатом с возбудителем в нем. 3-4 дня

-красное опеченение-в экссудате эритроциты с примесью нейтрофилов

-серое опеченение-много лейкоцитов, фагоцитирующ бактери.

-разрешение-рассасывание экссудата и востановление легочной паренхимы.

Клиника:резкое повышение темпер до 39-40, тяжелая интоксикация, кашель сначала сухой, потом с мокротой ржавой, боли с пораженной стороны груд клетки, вовлечение плевры.

Диагностика:учащенное поверхност дыхание,герпетич высыпания на губах, подвижность груд клетки с пораженной стороны снижена, голос дрожание усиленно. Тиипанический оттенок перкуторного тона, ослаб везик дыхание, крепитацию. В период выраженного уплотнения звук тупой, бронх дыхание,мелкопузырчатые хрипы, бронхофория усилив, шум трения плевры.

В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, альфа2 и гаммаглобулинов. В мокроте много белков, эритроцитов,лейкоцитов. Осложнения:плеврит,гнойно-деструктивные легочные процессы, острая дыхат и легочно-сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых, бактериально-токсический шок, коллапс. Лечение:а\б, отхаркивающие,муколитики,анальгетики.

31.

1.топографич перкуссия легких.

Топогр.линия справа слева

среднеключ 6р ---

перед.подмыш 7р 7р

сред.подмыш 8р 9р

заднеподмыш 9р 9р

лопаточ 10р 10р

паравертебр 11р 11р

поля кренинга 4-8см,высота стояния верх 3-5 см над ключицей, подвижность края 6-8см.

2. блокады ножки пучка гиса отражают обострение основного заболевания сердца.

На экг:расширение QRS до0,12-0,20 с и деформируется. Зубец Т направлен в противоположную сторону. При блокаде правой: возбуждение идет с левого желудочка, высокий и широкий R в правых грудных отведениях. Левой:возбуждение наступает после правого, в правых грудных отведениях маленький R и широкий глубокий S, в левых — R уширен и зазубрен. Блокада левой ножки может сочетаться с нарушением проводимости по ее ветвям. Сочетание двухпучковой блокады с удлиннением интервала P-Q расуенивают какповреждение трех пучков.

3. стенокардия — форма ИБС, характ приступами типичной загрудинной боли. Бывают: стабильная стенокардия напряжения, нестабильная, вариантная (Принцметала).боль возникает из-за эмоций, физ нагрузки, выхода на холод, приема пищи.

Стенок напряжения. Боли 1-3 минуты, сжимающие, снимаются нитроглицерином. Иррадиирует в лев руку и плечо, иногда в правое плечо, спину.челюсть. Канадская классификация. 1Кл-обычная физ нагрузка не вызывает приступа, 2кл-легкое ограничение обычной активности, 3кл-значительное ограничениие обыной физ активности, 4кл-невозможность любой физ накгрузки без дискомфорта.

Вазоспастическая стенокардия. Приступы возникают ночью, переносимость физ наргузки варьирует. В происхождении приступов играет роль спазм коронарных артерий и внутрисосудистой тромбоцитрной агрегации.

Нестабильная(впервые возникшая, прогресирующая стабильная,впервые возникшая в покое)

лечение:дозированные физ нагрузки, нитроглицерин под язык, бета адрено блокаторы(атенолол,аспирин). Операция аорто-коронарного шунтирования или балонная дилатация коронарных артерий.