Расспрос и осмотр пациента с патологией мочевыделительной системы.

Наиболее характерные жалобы: расстройства мочеотделения, отеки (прежде всего на лице по утрам), боли в поясничной области, изменение цвета мочи, артриты и артралгии, диспептические явления, абдоминальные боли, геморрагические проявления.

Предраспологающие факторы, на которые следует обратить внимание: переохлаждения, инфекции стрептококковые, вирус гепатита, ВИЧ, аллергические реакции, прием ЛС (анальгетики, препараты золота, пеницилламин, аминогликозиды), злоупотребление алкоголем, наркотиками.

Необходимо уточнять: перенесенные и сопутствующие заболевания (хронический тонзиллит, АГ, СД, подагра, цирроз печени, онкология, хронические гнойные заболевания, ТВС), системные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты), профессиональный анамнез (контакт с радиацией, бензолом, растворителями, ядами), семейный анамнез (поликистоз почек, наследственный нефрит).

Осмотр: поясничной области (покраснение кожи, болезненность при пальпации, флюктуация (признаки паранефрита)), осмотр области мочевого пузыря (выбухание над лобком).

Пальпация почек: в норме не пальпируются. При патологии – оценка состояния поверхности, консистенции, болезненности.

Пальпация мочевого пузыря: при полном мочевом пузыре надлобковой области определяется объемное образование с гладкой поверхностью.

Перкуссия почек и мочевого пузыря: Положительный симптом Пастернацкого и симптом «поколачивания» - сотрясение растянутой и напряженной капсулы, сотрясение воспаленной или растянутой лоханки, сотрясение конкрементов, нагноение околопочечной клетчатки (паранефрит).

Перкуссия мочевого пузыря – тупой перкуторный звук в надлобковой области свидетельствует о наличии мочи в мочевом пузыре.

2. Классификация поражений миокарда. Синдром поражения миокарда.

Классификация заболеваний миокарда по этиологии (ВОЗ, 1980)

I. Специфические:

1. Инфекционные — вирусные, бактериальные, риккетсиозные, грибковые, протозойные (болезнь Шагаса) миокардиты;

2. Метаболические:

— эндокринные (при тиреотоксикозе, гипотиреозе, сахарном диабете, гипокортицизме, феохромоцитоме, акромегалии);

— при семейных болезнях накопления и инфильтрации (гемохроматоз, гликогеноз, болезнь Ниманна-Пика, Шюлера-Кристиана, Фабри-Андерсена, Морковио-Ульриха);

— при дефиците химических элементов (калий, магний, селен) и питательных веществ (бери-бери, квашиоркор), а также при анемии;

— амилоидоз сердца (первичный, вторичный, семейный, наследственный, сенильный).

3. При системных заболеваниях:

— системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит);

— при инфильтративных и гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, лейкоз).

4. При системных нервно-мышечных заболеваниях:

— мышечных дистрофиях (Дюшенна, Беккера, миотонии);

— нейро-мышечных расстройствах (атаксия Фридрейха, синдром Нунана, лентигиноз).

5. Аллергические и токсические реакции (при воздействии алкоголя, катехоламинов, антрациклиновых антибиотиков, кобальта, ионизирующего облучения, при уремии и др.).

П. Кардиомиопатии неизвестной этиологии.

III. Неклассифицируемые болезни миокарда — миокардит Фидлера, фиброэластоз, или детская форма КМП. Очевидно, что поражение миокарда при большинстве этих специфических заболеваний соответствует принятому в отечественной литературе понятию "миокардиодистрофии".

Согласно классификации Г. Ф. Ланга, утвержденной на XII съезде терапевтов в 1938 году, заболевания мышцы сердца подразделяются на:

Миокардиты.
Дистрофию миокарда.
Кардиосклероз.
Миокардиопатии.

Важнейшим клиническим проявлением, объединяющим все формы поражения миокарда, является уменьшение сократительной способности миокарда со снижением сердечного выброса и последующим развитием застойных явлений в малом или в большом круге кровообращения, нарушение функции проводимости и возбудимости миокарда.

Очаговая пневмония.

Острое инфекционное заболевание, характеризующееся экссудативным воспалительным процессом паренхимы и стромы ткани легкого, накопление экссудата в просвете альвеол. Инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное Rg.

Этиопатогенез: неблагоприятные климатогеографические факторы, осеннее-зимний период, характер питания, стеснение жилищных условий, курение, снижение иммунорезистентности.

Классификация: по этиологии, по морфологии, по течению (острая – в течение 3-4 недель, затянутая – завершается через 1,5 мес), по локализации (право/левосторонняя, 2х сторонняя, долевая, сегментная), по осложнениям (неосложненная, осложненная: ранние – ИТШ, инфекционно-аллергические реакции, ДВС; поздние). Современная – приобретенная, вторичная (ВБИ), аспирационная, пневмония у иммуноскомироментированных лиц (ВИЧ, иммунодефициты). Патогенетическая: первичная – 1 раз в течение календарного года, повторная – 2 раза, вторичная – на фоне основного заболевания.

«Золотой стандарт» - лихорадка, кашель, мокрота, лейкоцитоз, на Rg выявлен инфильтрат.

Жалобы: кашель сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты, фебрильная температура, одышка, озноб, иногда боли при дыхании, если в процесс вовлечена плевра.

Осмотр: лихорадочный румянец с цианотическим оттенком, оставание соответствующей стороны в акте дыхания.

При топографической перкуссии – ограничение подвижности нижнего легочного края.

При симметричной перкуссии – ограниченный участок притуплено-тимпанического звука, а при сливных пневмониях – очаг тупого звука.

Аускультация – жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы.

Усиление голосового дрожания и «+» симптом бронхофонии и шепотной речи.

Rg: очаговое затенение в легких.

Принципы лечения: раннее начало лечения, госпитализация по показаниям, лечебно-охранительный режим, рациональное питание, фармакотерапия, физиотерапия, фанаторно-курортное лечение.

Билет № 26.

Общий осмотр больного.

Осмотр уже начинается во время расспроса больного и продолжается в процессе всего дальнейшего исследования. Лучше всего осматривать больного при дневном свете, используя прямое и боковое освещении.

Общий осмотр включает оценку положения больного, его сознания, телосложения, питания, окраску кожных покровов и видимых слизистых, сыпи на коже, состояния волосяного покрова и дериватов кожи — ногтей, состояния общего питания.

Положение больного может быть активным, вынужденным и пассивным. При активном положении больной свободно передвигается («ходячий больной»). Если больной не может ходить, сидеть, но меняет положение в постели, то такое положение больного — активное в постели. Вынужденное положение —поза, которую принимает больной для облегчения своего состояния. Пассивное положение — когда больной лежит неподвижно и не в состоянии изменить позу.

Сознание больного может быть ясным, когда больной ориентируется в месте, во времени, собственной личности, на вопросы отвечает без задержки и адекватно. При оглушенном или помраченном сознании восприятие затруднено. На вопросы отвечает с задержкой, часто невпопад, в окружающем, во времени и личности ориентируется с трудом. Сопорозное состояние или беспамятство характеризуется отсутствием реакции на обычные раздражители, больной находится в полусне, на вопросы не отвечает, реагирует лишь на сильные раздражители, рефлексы сохранены. При коматозных состояниях отсутствует сознание, потеряна чувствительность и рефлексы.

Телосложение больного оценивается по росту, строению скелета, упитанности. Различают три конституциональных типа телосложения: нормостеническое, гиперстеническое и астеническое. Для нормостеника характерна пропорциональность основных размеров тела, коническая форма грудной клетки, плотное прилегание лопаток к грудной клетке, эпигастральный угол прямой. Гиперстеник характеризуется преобладанием поперечных размеров грудной клетки, сравнительно короткой шеей и конечностями, развитой мускулатурой, эпигастральный угол тупой. У астеника продольные размеры преобладают над поперечными, грудная клетка вытянута в длину. Эпигастральный угол острый, межреберные промежутки расширены, лопатки прилегают к грудной клетке не плотно.

Большое диагностическое значение имеет осмотр кожи и видимых слизистых. Наиболее частыми изменениями цвета кожи является бледность, краснота, синюшность, желтизна — желтуха, усиление или уменьшение нормальной пигментации. Сыпь на коже (экзантемы) и слизистых оболочках (энантемы). К ним относятся: краснота (эритема), розеолы (roseola), представляющие собой округлые эритематозные пятна, величиной от просяного до чечевичного зерна,пятна(macula), пузырьки (vesicula), язвы, рубцы. Кровоизлияния – петехии, экхимозы (более крупные) или в полости.

При внешнем осмотре обращают внимание на волосяной покров.

Обращается внимание на дериваты кожи — ногти. Их деформация, ломкость, исчерченность.