Поведение и роль группового психотерапевта

При оценке поведения и роли группового психо­терапевта Клиники неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве мы прежде всего исходим из того, что группа является основным инструментом и лечебной средой. Учитывая то, что активность участ­ников группы сама по себе является лечебным факто­ром, мы стараемся ограничить свою активность и директивность. В рамках заранее установленной струк­туры и норм групповых занятий психотерапевт дейст­вует по принципу «следования за группой» до тех пор, пока принятое ею направление, по его мнению,

целесообразно с терапевтической точки зрения. Психо­терапевт в рамках, обусловленных способом восприя­тия и переживания участников группы, старается уловить и понять возникающие в группе тенденции, затем оценивает их, классифицирует, чтобы помочь участникам группы их осознать. Если психотерапевт считает нужным что-то развить, он добавляет важный, по его мнению, но не замеченный группой аспект и информирует об этом участников, как правило, в опо­средованной форме. Его высказывания в большинстве случаев имеют сигнальный характер, не несут полной однозначной информации. Высказывание с низкой ин­формативностью побуждает группу к самостоятельным размышлениям и подведению их итогов.

Психотерапевт, относительно активный и директив­ный в первой фазе функционирования группы, стре­мится создать безопасную атмосферу новым, дезори­ентированным больным, привить им групповые нормы поведения. Повышение активности и директивности имеет место во время использования терапевтических техник.

Использование терапевтических техник связано не только с принятием больными теоретических решений, но распространяется и на сферу действия,- пережива­ния, опыта. Чтобы создать соответствующие условия, ситуации, дающие побудительный стимул к действию, принятию решения, вызывающие переживания, психо­терапевт должен взять на себя роль инициатора, организатора, режиссера.

Колебание уровня активности и директивности часто создает трудности как для психотерапевтов, так и больных, поскольку затрудняет формирование одно­значных представлений о собственной активности и самостоятельности у обеих сторон.

Если речь идет об экспрессивных аспектах поведе­ния группового психотерапевта, то и степень «само­раскрытия», и степень выражения положительных отношений зависят от оценки ситуации и возможных терапевтических последствий экспрессии для группы. В принципе рефлексия превалирует над спонтанным раскрытием и выражением собственных позиций. О существовании дистанции между больными и вра­чами свидетельствует форма обращения «на Вы», хотя члены группы друг к другу обращаются по имени. Такое положение вещей связано с тенденцией сохра­нения различий между ролью пациента и ролью груп-

пового психотерапевта. Клиника организована наподо­бие социальной микросреды, в которой отражаются все закономерности, связанные с разделением социаль­ных ролей: различные формы зависимости, главные и второстепенные функции и др.

Уменьшению дистанции и взаимному сближению способствуют еженедельные встречи всего сообщества, организуемые персоналом клиники и тремя группами пациентов. Орган самоуправления пациентов споради­чески выдает поведенческие характеристики на каждо­го члена персонала, которые зачитываются на собра­нии терапевтического сообщества. На фоне в целом «позволяющей» и «понимающей» позиции проявление психотерапевтами во время занятий положительных и отрицательных отношений часто зависит от конкрет­ного поведения больного и нередко в рамках концеп­ции социального научения понимается как отрицатель­ное или положительное подкрепление этого поведения. Правильно утверждение S. Kratochvil (1978), что у опытного врача настоящим становится то, что служит лечению: психотерапевт не играет в положительные чувства, он их действительно испытывает. С этим связано значение, которое мы придаем точности наблюдения и понимания того, что происходит в груп­пе. Интерес, проявляемый к личности больного, же­лание понять его обусловливают эмпатию и аутен­тичность поведения психотерапевта. Характерной чертой поведения группового психотерапевта, связан­ной со взглядом на патогенез и лечение неврозов, является эклектичность используемых нами подходов и воздействий. Это продиктовано убеждением, что ни одна из существующих замкнутых систем не является панацеей, и выражается в использовании наряду с подходом «здесь и теперь» подхода «там и тогда», в применении различных техник и терапевтических методов, причем исходным пунктом является фаза ле­чения, на которой в данный момент находится боль­ной, группа, ее участники. Психотерапевт как бы со­провождает группу в различных стадиях ее развития, а при обсуждении конкретной проблемы — в разных фазах ее разрешения. Для каждого этапа он старается создать соответствующие условия реализации: сбор большого количества информации на данную тему, предоставление возможности проявить эмоции, выра­жение наибольшим числом участников разнообразных суждений, иногда — принятие решений. На какой фазе

будет сделан акцент, а какую можно будет опус­тить — зависит от проблематики, состояния больного или группы.

Использование различных теорий и терапевти­ческих Подходов требует от психотерапевта зна­чительного опыта и профессиональной подготовки, а также знания законов, управляющих функциониро­ванием малых социальных групп, развитием человека, возникновением нарушений.

Мы попытались дать собственную классификацию ролей психотерапевта, не ограничивая его ролью ведущего группу [Leder S., Wysokinska Т., 1980]. При создании классификации мы учитывали следую­щие критерии: социальная роль, к которой можно свести поведение психотерапевта; способ воздействия (обучения); степень директивности; степень активно­сти; передача положительных эмоций; «анонимность» или степень «самораскрытия» психотерапевта; про­фессиональная подготовка.

Нами были выделены следующие роли: техниче­ский эксперт, инициатор, дидактик, опекун, товарищ, поверенный. Подобное разделение определяется кон­цепцией, согласно которой неврозы и нарушения лич­ности — это результат воздействия психобиосоциаль­ных причин, а механизмом их возникновения, регрес­са и преобразования является механизм социального научения, в котором важную роль играют подкрепле­ния, оказываемые окружением. Отсюда в предлагае­мой классификации терапевтических ролей мы часто используем понятия, относящиеся как к процессу на­учения, так и к специфике отношений, возникающих между психотерапевтом, с одной стороны, и больным и группой,— с другой. В нашем понимании то, что происходит или должно происходить в отношениях между психотерапевтом и участниками группы, лучше всего может быть охарактеризовано понятием иссле­довательского процесса. Психотерапевт играет роль инициатора, исследователя. В активности группы также содержится элемент исследования, поэтому отношения между группой и психотерапевтом носят черты партнерства. Различие главным образом в том, что психотерапевт обладает определенным теорети­ческим представлением, позволяющим ему широко смотреть на многое, происходящее в группе [Kozi-elecki J., 1976].

ЛИЧНОСТЬ ПСИХОТЕРАПЕВТА

А. КОСЕВСКА (A. KOSEWSKA)

Психотерапевт является главной фигурой в психо­терапевтическом процессе. Он привносит в него инди­видуальные черты, обусловленные возрастом, полом, опытом, характерологическими особенностями своей личности, системой ценностей и определенной тера­певтической техникой.

Все эти факторы, связанные с индивидуальностью психотерапевта, оказывают влияние на ход лечения и его результаты. Различие главным образом состоит в том, на чем делается основной акцент — на индиви­дуальных чертах лечащего врача или на используе­мой им технике. Речь идет, разумеется, о большем или меньшем значении того или иного фактора. Хотя они и связаны между собой, но выбор терапевтической техники в значительной степени зависит от личности, теоретических воззрений и системы ценностей психоте­рапевта. Также представляется очевидным, что соот­ветствие между индивидуальными чертами психотера­певта, теоретической ориентацией и избранной им техникой оказывает благотворное влияние на резуль­таты лечения.

Придается ли большое значение личности лечащего врача или используемой им технике, зависит в основ­ном от понимания сущности и цели психотерапии.

В зависимости от принятой на вооружение теоре­тической установки психотерапевтический процесс по­нимается или как специфический контакт между двумя и более лицами, или как процесс воздействия, субъек­том которого является пациент. Во втором случае, используя определенную технику, психотерапевт с большим или меньшим успехом может вызвать у боль­ного желаемые изменения в самочувствии и поведении. Если психотерапевтический процесс понимать как межличностный контакт, то его содержание и атмос­феру надо рассматривать как основные факторы, влияющие на эффективность лечения и зависящие главным образом от индивидуальных характеристик психотерапевта и больного. На крайних позициях во взглядах на сущность психотерапевтического процесса находятся представители гуманистического течения или так называемой клиент-центрированной психотерапии. По их мнению, каждая межличностная

связь, характеризующаяся эмпатией, теплотой, пони­манием и аутентичностью, приносит пользу. Что ка­сается личности психотерапевта, то здесь представля­ется важным то, каковы его индивидуальные характе­ристики, а не какую он использует технику [Rogers С., 1954].

Психотерапевты, придающие важное значение тех­нике воздействия, утверждают, что определенные личностные черты могут повышать или снижать эф­фективность применяемых техник [Ford D. H., Ur­ban Н. В., 1963].

На основе проведенных исследований можно вы­делить личностные черты, которые повышают или обусловливают эффективность проводимой психотера­пии [Ford D. H., 1963; Lieberman M., 1966; Kratoch-vil S., 1974; Gurman A. S., 1977].

Большинство авторов полагают, что психотерапевт должен быть сконцентрирован на пациенте, всячески стараться ему помочь, внимательно следить и следо­вать за его эмоциями, вникая в их суть. Работая по составленному плану, психотерапевт должен учиты­вать все, что происходит в процессе его общения с больным. Он должен занимать открытую позицию по отношению к пациенту и уметь воспринимать отлич­ные от своих взгляды и суждения. Такая открытость предполагает отсутствие каких бы то ни было оценок, гибкость и терпимость, свободу действия и объектив­ность мышления.

«Хороший» психотерапевт акцептирует пациента, невзирая на его взгляды, позиции и эмоции, он — «позволяющий», терпеливый и терпимый, даже если больной проявляет враждебность и сопротивление. Как считают большинство авторов, лечащий врач дол­жен создавать сердечную, безопасную и теплую ат­мосферу, лишенную страха, враждебности или неодо­брения.

В контакте с пациентом психотерапевт должен быть эмпатичным, обладать способностью распознавать и понимать эмоциональное состояние больного. Это позволяет реагировать в соответствии с ожиданием последнего, создавать атмосферу близости и общности интересов.

По мнению С. Rogers (1954), наряду с эмпатией эффективного воздействия можно добиться, используя аутентичность. Аутентичность поведения означает, что эмоции и переживания, проявляемые психотерапевтом

в контакте с больным, являются подлинными. Необ­ходимо подчеркнуть, что исследования не подтвердили выводов С. Rogers, что аутентичность является доста­точным условием эффективности психотерапевтическо­го процесса [Gurman A. S., Razin A. M., 1977].

Психотерапевт должен относиться к пациенту с уважением, верить в его способности и возможности, быть глубоко убежденным в том, что больной хочет и может изменить свое поведение. Со своей стороны психотерапевт обязан убедить пациента, что он, как лицо, обладающее знанием, хочет и сумеет ему помочь [Stein M., 1961].

A. S. Gurman и A. M. Razin (1977) приводят в своей работе результаты исследований зависимости между вышеуказанными характеристиками психоте­рапевта и эффективностью психотерапии. Положитель­ная зависимость была установлена в случае индиви­дуальной психотерапии; лечащие врачи, характеризую­щиеся эмпатией, сердечностью, правдивостью, достига­ли более положительных результатов в изменениях лич­ности и поведения больных. Большинство работ о про­цессе групповой психотерапии не подтверждают такой зависимости. Особенно наглядно это проявилось в рабо­тах, где исследовалось восприятие пациентами индиви­дуальных характеристик психотерапевтов. Интерпрети­руя подобное явление, некоторые авторы делают вы­вод, что восприятие больными группы как целого гораздо важнее для конечных результатов, чем вое-, приятие ими личности психотерапевта.

Особой проблемой является зависимость между характерологическими чертами личности психотера­певта и пациента. Результаты многочисленных иссле­дований A. S. Gurman и A. M. Razin (1977) пока­зывают, что сходство и взаимодополняемость, а не различие индивидуальных характеристик благоприят­ствуют эффективности психотерапевтического процес­са. Многие авторы выдвигают гипотезу о роли сов­падения положительных ожиданий психотерапевта и больного относительно конечного результата лечения, однако проведенные исследования не подтвердили подобной непосредственной связи. Зато выяснилось, что отсутствие совпадения ожиданий находится в прямой зависимости с досрочным отказом больных от лечения.

Ставшие сегодня классическими исследования по шкале А—В Whitehorn и Betz (цит. по A. S. Gurman,

1977) имели целью обнаружение зависимости между определенными характеристиками психотерапевтов и достигаемыми результатами в лечении больных с различными типами расстройств. Большинство иссле­дований, проведенных по данной шкале, свидетельст­вуют, что личностные характеристики психотерапевта оказывают незначительное влияние на результат психотерапевтического процесса, гораздо большее зна­чение имеют длительность заболевания и степень его тяжести. Личностные характеристики играют важную роль в работе непрофессионалов, пользующихся от­личными от официальной медицины методами.

В соответствии с теоретической установкой, при­нятой в Клинике неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве, психотерапевт является одним из звеньев психотерапевтического процесса, но не самым важным и не единственным. Его поведение по отношению к пациентам оказывает влияние на ход и результаты психотерапии. Важно, чтобы он действовал с наибольшей эффективностью для дости­жения поставленных целей. Психотерапевт должен действовать осознанно, понимать свое поведение и обусловливающие его потребности, черты личности и систему ценностей. Можно предположить, что поведе­ние психотерапевта видоизменяется в зависимости от клинического опыта и степени владения терапевти­ческими техниками.

Эти теоретические предпосылки находят свое вы­ражение в обучении психотерапевтов как в самой клинике, так и за ее пределами. Во время научных дискуссий обсуждаются вопросы поведения психоте­рапевта, которое рассматривается на основе понима­ния причин, в силу которых психотерапевт в интерак­ции с больным отреагировал определенным образом, а не иначе, и какие это может иметь последствия. В учебном процессе вопросу межличностных отноше­ний придается большое значение (см. раздел, касаю­щийся обучения групповых психотерапевтов).

В настоящее время в Клинике неврозов планирует­ся проведение исследования роли и значения личност­ных характеристик психотерапевта. Во многих работах по групповой психотерапии этот вопрос уже освещал­ся. A. Kosewska (1978) отмечает в своей работе, что привлекательность психотерапевта находится в пря­мой связи с симптоматическим улучшением состояния пациентов в первой фазе терапевтического процесса. В

этой фазе больные, для которых групповой психотера­певт привлекателен, гораздо охотнее участвуют в заня­тиях и чувствуют себя намного безопаснее. В соответст­вии с результатами исследований психотерапевт являет­ся для группы моделью участника работы над пробле­мой (по IPA Bales), выразителем норм лечебного уч­реждения, авторитетным лицом и человеком, способ­ным помочь больным.

Исследования, проводимые в Клинике неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве по сравнению эффективности различных психотерапевти­ческих методов, показали, что некоторые психотера­певты достигают лучших результатов лечения незави­симо от используемых ими методов. Удалось выявить психотерапевтов, имеющих положительные результаты при лечении больных с различной степенью тяжести заболевания. Тем не менее пока не ясно, что же имеет большее значение — личностные черты психотерапевта или иные неконтролируемые переменные.

В цитированной выше работе A. Kosewska (1978) о привлекательности отдельных элементов психотера­певтической группы привлекательность группового психотерапевта понимается как выражение определен­ных личностных черт психотерапевта.