Задачи группового психотерапевта

Задачи, которые ставит перед собой психотерапевт; тесно связаны с его теоретическими установками, т. е. они определяются его пониманием сущности не­врозов и проблем пациентов; значением, которое он придает функционированию терапевтической груп­пы, а также тому, в какой степени в ходе психотера­пии он концентрируется на группе, а в какой — на отдельной личности; какие терапевтические факторы считает наиболее эффективными в процессе стимули­рования определенных изменений у больных [Ford D. К, Urban H. В., 1963].

Для психотерапевта-бихевиориста главными зада­чами являются: уменьшение или устранение симпто­мов, научение пациентов более эффективным способам реагирования на симптомы, анализ поведения и си­туаций, вызывающих у больных беспокойство, недомо­гание и т. п.

Для психотерапевта гуманистического направле­ния главная задача — создание условий, при которых

пациенты путем самоэксплорации достигают большей степени осознания своих переживаний и эмоций. С. Rogers (1954) считает, что основными задачами психотерапевта, желающего облегчить больным про­цесс самостоятельного развития, являются: заинте­ресованное, проникнутое эмпатией отношение к паци­енту, понимание его проблем, отказ от всяких форм оценки.

Совершенно иные задачи ставит психоаналитик или психотерапевт с экзистенциальной установкой и т. д. В зависимости от теоретических установок психотера­певты могут придавать большее или меньшее значе­ние инсайту, эмоциональному отреагированию, измене­нию поведения.

Различия в понимании основных задач, стоящих перед психотерапевтом, вытекают также из характера расстройств, доминирующих в группе. Эксплорация и углубление интерперсональной проблематики будут задачей группового психотерапевта, группа которого состоит скорее из невротических, чем психотических, пациентов. Пациенты, страдающие депрессией, ставят перед психотерапевтом совсем иные задачи, чем па­циенты с нарушениями поведения, и т. д.

Независимо от различий, вытекающих непосред­ственно из теоретических предпосылок или состава группы, можно выделить задачи, общие для всех груп­повых психотерапевтов. Эта общность обусловлена тем, что психотерапевт прежде всего стремится помочь другому человеку и что сам психотерапевтический процесс проходит в группе.

Одной из главных задач группового психотерапев­та является создание атмосферы акцептации и взаимо­понимания между членами группы, когда каждый чув­ствует себя в безопасности и может раскрыть свои проблемы. Трудности из сферы межличностных отно­шений пациентам раскрыть непросто, поскольку они могут быть интимного или патологического характера, что часто вызывает непонимание у окружающих. Что­бы раскрыться в этой сфере, больной должен чув­ствовать себя в безопасности, быть уверенным, что его хотя и будут критиковать, но не осудят и не отверг­нут.

Любые действия психотерапевта, побуждающие членов группы увидеть то общее, что присуще всем, при уважении имеющихся различий, создают возмож­ность достижения атмосферы безопасности и взаимной

акцептации. Например, психотерапевт может помочь больному рассказать группе о своих навязчивых мыс­лях, объяснив при этом механизм их возникновения, или побудить других пациентов найти в их биографии элементы подобных мыслей и состояний. Больного, страдающего гомосексуализмом, можно побудить к раскрытию страданий, вызванных этим типом откло­нений, и подвести группу к пониманию механизмов их возникновения (с акцентом на механизмах, общих и для других отклонений), что позволит разрядить часто возникающую атмосферу негативной моральной оценки. Создание в группе атмосферы безопасности, свободного обмена мнениями и жизненным опытом может помочь больным избавиться, например, от чувства вины за совершенный аборт или за чувство ненависти к матери. Созданию и поддержанию такой атмосферы в группе способствует контроль за соблю­дением поведенческих норм, что предотвращает возникновение сплетен, недомолвок, осуждений «за глаза», нетерпимости. Желаемого можно достичь пу­тем создания образцов для подражания, угашения или подкрепления определенных типов поведения. В закрытых группах, преимущественно в первой фазе лечения, рекомендуется проводить обсуждение, напри­мер, во время собраний больных и персонала, различ­ного рода нарушений режима, например случаев опоз­дания или самовольного принятия лекарств. Обсужде­ние должно быть направлено на поиски причин подоб­ного поведения с учетом проблем, вынудивших паци­ентов обратиться в клинику (например, чрезмерный контроль за детьми в виде утренней проверки перед вы­ходом в школу, т. е. проявление навязчивых действий; неумение справиться с напряжением, вызванным каким-либо конфликтом). Важно замечать и поощрять любые действия больного, направленные на преодоление труд­ностей.

Терапевтический персонал, осуществляющий конт­роль за соблюдением групповых норм, сам обязан их соблюдать. Отмена или перенос терапевтических заня­тий, несоблюдение распорядка дня' и т. п. не создают для больных образца для подражания. Последователь­ное соблюдение установленных правил,— например, не говорить в группе об отсутствующих, обучать пациентов умению общаться друг с другом во время групповых занятий,— предотвращает появление недо­молвок и сплетен.

Поддержание желаемой с терапевтической точки зрения атмосферы означает также, что групповой психотерапевт стремится сохранить оптимальный для группы уровень напряжения. Для отдельной личности это гарантирует защиту от чрезмерной критики и дав­ления со стороны группы, а для группы — создает возможность предпринимать необходимые действия, которые предотвращают ее распад и способствуют укреплению внутригрупповой сплоченности [Lifton W. М., 1966]. Психотерапевт может оградить больного от чрезмерной критики со стороны группы, выявляя у других членов сходство с критикуемым, добиваясь осознания ими его скрытых переживаний и ставя крити­ков на место критикуемого. Надежной защитой боль­ного от давления со стороны группы может стать осознание участниками группы того, что они ведут себя, как те люди, с которыми данный больной стал­кивался до поступления в клинику.

В кризисных ситуациях увеличение числа терапев­тических техник типа поддержки или большая дирек-тивность психотерапевта, дающая чувство опоры, мо­гут стать фактором, предотвращающим распад груп­пы. Если кризис в группе связан с фазой ее динамики, целесообразно объяснить группе механизм ее действия и успокоить членов группы. Необходимо разъяснить, что окончательные результаты лечения (что чаще всего вызывает беспокойство) не определяются отсут­ствием в группе кризисов и напряжения.

Действенную поддержку может оказать структури­рованная дискуссия, в ходе которой члены группы начинают замечать и осознавать элементы, имеющие терапевтический характер. Если ситуация позволяет, можно привести пример, когда группа самостоятельно решила какую-то трудную проблему. Наконец, в кри­зисных ситуациях психотерапевт просто обязан убеж­дать больных, что у них есть все возможности для изменения своего поведения.

Поддержание оптимального уровня напряжения в группе означает умение распознавать и вызывать про­явление напряжений и конфликтов [Jones M. et al.,' 1971]; побуждение к рассмотрению тем, связанных с проблематикой членов группы; избегание превращения группы в «общество взаимного восхищения». Задача группового психотерапевта состоит в обучении опти­мальным способам разрешения внутригрупповых кон­фликтов, например приему конструктивного спора

или так называемых «горячих линий». Возникающие в группе конфликты не должны принимать форму вер­бальных дискуссий. Гораздо эффективнее продемон­стрировать группе происходящую в ней борьбу за лидерство с помощью пантомимы, рисунка, в том числе и проективного (например, «Я на королевском дво­ре»), можно использовать лепку из пластилина на тему «Царство муравьев».

Психотерапевтический процесс ведется в группе, и групповой психотерапевт должен следить, чтобы члены группы уделяли внимание как проблемам инди­вида, так и проблемам группы в целом. Проблемы часто возникают в процессе того, когда члены группы поочередно рассказывают свои биографии и происхо­дит их обсуждение. Бывает, что происходящая в группе борьба не позволяет ее участникам сосредо­точиться на трудностях одного пациента. Проблему выбора этих путей анализа следует поставить перед группой с обсуждением возможных последствий. По-видимому, гораздо проще принимать решения группам, использующим различные формы психотера­певтической работы, тогда проблемы, связанные с внутренней борьбой, можно перенести, например, на пантомимические занятия, посвятив время, отведенное на дискуссионную психотерапию, обсуждению биогра­фий.

Групповой психотерапевт должен обеспечить опти­мальный обмен информацией среди участников. Необ­ходимо создать условия для передачи друг другу информации по типу обратной связи относительно по­ведения, свободного обмена мыслями и взглядами, оценки событий и их связей с расстройствами [Gur-man A. S., Razin A. M., 1977]. Обмен информацией по типу обратной связи может осуществляться в фор­ме письменного изложения еженедельных наблюдений за членами терапевтического сообщества (в том числе и терапевтического персонала), обсуждения выполне­ния различных обязанностей (например, старосты или дежурного), дискуссии на тему биографий. Свободу проявления чувств, мыслей и взглядов обеспечивают в группе вводимые психотерапевтом принципы: чувст­ва субъективны и в этом случае всегда истинны; ощу­щения и оценки переменчивы, поскольку отражают определенное поведение, а не человека как такового; обратная связь не должна иметь оценочного характе­ра, особенно в моральной сфере.

Для отдельного члена группы важно, чтобы психо­терапевт ставил задачи, связанные с его индивидуаль­ной проблематикой, помогая ему раскрыть свои эмо­ции и проблемы, обеспечивая чувство безопасности, устранял сопротивление [Lifton W. М., 1966]. Зада­ния, связанные с индивидуальной проблематикой, чаще всего имеют форму тренинга. Это может быть тренинг по организации свободного времени; по отказу от чрезмерной опеки над детьми; проявлению агрессии или теплого отношения. Тренингу могут посвящаться отдельные занятия, это обеспечивает оптимальную помощь и контроль группы. Психотерапевт вместе с группой может помочь больному преодолеть усиливше­еся сопротивление путем поиска причин его возникно­вения. Использование «языка тела» часто помогает членам группы осознать страх, стыд и другие эмоци­ональные состояния, скрытые под маской сопротивле­ния. Формы сопротивления у отдельных больных бу­дут реже встречаться в группах, где на практике следуют принципу — каждый участник группы имеет право что-то не сказать или что-то не делать.

Важно, чтобы психотерапевт следил за тем, имеет ли каждый член группы возможность обсудить свои проблемы, есть ли у него шанс попробовать себя в новых ситуациях, может ли он получить или оказать помощь. На практике это означает, что во время заня­тий по групповой психотерапии необходимо обсуж­дать проблемы допирования и пассивности отдельных участников, вызывать их взаимный интерес друг к дру­гу, усиливать чувство взаимной ответственности, например, путем участия в тренинге. В группах, где в работе используется биографический материал и вы­полняются принятые самоуправлением функции, уста­навливаются очередность и время выполнения заданий членами группы, т. е. каждому участнику предостав­ляется одинаковая возможность проявить себя.

Вышеизложенные задачи группового психотерапев­та можно классифицировать следующим образом:

I — побуждение членов группы к демонстрации
установок и поведения определенного типа, обсужде­
нию предложенных тем и т. д.;

II — опека, предоставляемая психотерапевтом,
связанная с функциями: защиты, поддержки, созда­
ния условий для полного раскрытия больными своих
проблем и эмоций в акцептирующей и безопасной
атмосфере;

Ill — разработка и поддержание определенных норм, гибкость в выборе директивных или недиректив­ных техник воздействия.

Parloff (цит. по A. S. Gurman, 1977) считает, что лучших результатов в лечении добиваются психоте­рапевты, которые на первое место ставят задачи по опеке и уже затем — по стимулированию и руковод­ству.