При неврологических и соматических заболеваниях

Отмеченные выше положения относительно воз­можностей групповой психотерапии при психозах в еще большей мере относятся к неврологическим боль­ным и соматическим заболеваниям, где психотерапия, будучи направленной на восстановление тех элементов системы отношений, которые определяют возникно-

вение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса, либо развитие в связи с по­следним невротических «наслоений», способствует социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышению эффективности дру­гих лечебных воздействий как биологической природы, так и психотерапевтического характера.

В ряде исследований представлен опыт примене­ния групповой психотерапии в системе восстанови­тельного лечения больных с сосудисто-мозговыми нарушениями [Демиденко Т. Д. и др., 1974, 1979; Виш И. М., Романюк В. Я., 1981; Шкловский В. М. и др., 1981; Oradei D., Waite N., 1974, и др.].

Групповая психотерапия больных, страдающих сосудистыми заболеваниями, описана И. М. Вишем и В. Я. Романюком (1981). На первых занятиях рас­сматриваются особенности заболевания (течение, прогноз); в дальнейшем обсуждаются проблемы, волнующие обычно всех этих пациентов — необхо­димость и пути повышения их эмоционально-волевой и социальной активности, коррекция установок и отношений к различным социально-бытовым усло­виям, адекватного отношения к симптомам заболе­вания, противодействия их возникновению. На за­нятиях обсуждаются проблемы, связанные с возвра­щением больных в семью (здесь важна и семейная пси­хотерапия), подготовкой к выходу на пенсию, т. е. к новому укладу жизни. При соответствующих по­казаниях групповую психотерапию можно сочетать с гипнотерапией и другими видами психотерапии в той же группе. Авторы отмечают также, что при проведении психотерапии больным с сосудистыми заболеваниями нервной системы необходимо учиты­вать их повышенную ранимость и лабильность пси­хики; при неосторожном поведении психотерапевта это может приводить, к ятрогениям и дидактогениям.

Т. Д. Демиденко и ее сотрудниками разработаны методы групповой психотерапии постинсультных больных [Демиденко Т. Д. и др., 1974, 1979; Деми­денко Т. Д., 1982]. Объектом лечебного воздействия являются реактивно-личностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами дви­гательных, сенсорных и других функций.

Лечение осуществляется в малых группах и вклю­чает различные формы рациональной психотерапии —

групповые занятия с использованием приемов «пси­хотерапевтического зеркала», «коррекции масштаба переживания», «лечебной перспективы», музыкоте-рапии и культтерапии, способствующих выработке адаптивных установок и мобилизации собственной активности больных. Существенное место в системе групповых занятий отводится элементам психогим­настики, двигательной терапии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной и моторной акти­вации больных. С целью опосредованного воздейст­вия на локальный дефект используются различные игровые методики и специальные приемы идеомотор-ной тренировки. Большое значение здесь приобретает семейная психотерапия: разъяснительная работа с родственниками больного с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучение навыкам ухода за больными.

Особенностью занятий по групповой психотерапии с больными, перенесшими инсульт, которые описаны D. Oradei и N. Waite (1974), является участие в них (помимо психотерапевтов) медицинских сестер. В групповых дискуссиях (30-минутные занятия 5 раз в неделю) коррекции подвергались неверные пред­ставления пациентов о параличе, проблемы выздо­ровления и предупреждения повторных инсультов. Перед выпиской психотерапевтические усилия направ­лялись на то, чтобы снять тревогу и тягостные мысли, связанные с боязнью больных лишиться здоровья, вселить уверенность в скором улучшении состояния.

В. М. Шкловский и соавт. (1981) указывают на эффективность групповой психотерапии в системе восстановительного лечения больных с последствиями инсульта и нейротравмы. Для восстановления ком­муникативной функции речи у больных с афазией проводилась логотерапия, включающая в себя груп­повые занятия, сочетающие логопедические и другие формы групповой работы: с использованием методов групповой психотерапии; занятия по восстановлению речи растормаживающего и стимулирующего харак­тера; с применением дифференцированных методик, используемых в практике индивидуального обучения; занятия по восстановлению речи в процессе трудовой деятельности и клубного типа.

В настоящее время групповая психотерапия вклю­чается в.комплекс лечебно-восстановительных воздей­ствий при самых различных неврологических забо-

леваниях, при которых с ее помощью решаются в основном те же задачи, которые указаны выше.

Групповая психотерапия оказывается полезной и в случаях длительной инвалидизации пациентов. Так, S. Bayrakal (1975) описывает опыт работы с больными, страдающими хронической прогрессиру­ющей формой нервно-мышечных дистрофий. Психо­терапия, имевшая своей целью уменьшение зависи­мости, предотвращение ухода от социальной деятель­ности, изоляции и отчуждения пациентов, проводи­лась 1 раз в неделю продолжительностью 1'/2 ч. После 9-месячных занятий отмечено терапевтически благоприятное изменение установок и функциониро­вания членов группы.

Для проведения поддерживающей психотерапии могут использоваться клубные формы работы. В. А. Киселевым (1975) описан опыт подобной работы с неврологическими больными, среди которых были пациенты после инсульта и черепно-мозговой травмы, а также с эпилепсией. В клубах бывших пациентов можно проводить лечебно-реадаптационные мероприя­тия не только с больными, но и их близкими, в част­ности, используя различные формы работы с семьей больного.

Близка по задачам групповая психотерапия в си­стеме реабилитации ортопедо-травматологических больных, в частности пациентов с ампутационными дефектами конечностей [Криничанский А. В., 1979].

Что касается соматических, в особенности так называемых психосоматических заболеваний, то не только в психоаналитически и экзистенциально ори­ентированной литературе западных стран, но и в работах авторов, хотя и отрицающих психогенез этих заболеваний, но в то же время признающих важную роль в их происхождении психосоциальных факторов, возрастает интерес к личностно-ориентированным формам психотерапии.

Объектом групповой психотерапии при этом, как и психотерапевтических воздействий в целом, явля­ются психологические факторы патогенеза заболе­вания (интрапсихический конфликт; механизмы пси­хологической защиты; «внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на за­болевание; система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания со­циальные связи пациента) [Рожнов В. Е., Либих С.С.,

1979; Губачев Ю. М., 1979; Губачев Ю. М., Стабров-ский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М., 1981; Соложенкин В. В., 1982].

Наибольший интерес в настоящее время пред­ставляют попытки применения групповой психоте­рапии при собственно психосоматических заболева­ниях, а также вопросы соотношения ее с различными видами симптоматической психотерапии.

Психотерапия становится существенным компо­нентом лечения на всех этапах восстановительной терапии больных ишемической болезнью сердца, в том числе у постинфарктных больных.

На поздних стадиях восстановительного лечения ишемической болезни сердца, в том.числе больным, перенесшим инфаркт миокарда, показана групповая психотерапия [Wrzesniewski К., 1974]. Занятия про­водятся обычно в группах, состоящих из 12—14 па­циентов. При формировании групп учитываются воз­раст и образование (группы по возможности одно­родные). Используются дискуссионные и другие формы психотерапии.

Аутогенная тренировка применяется на санатор­ном этапе восстановительного лечения больных ише­мической болезнью сердца. Р. М. Микялскасом (1976) при лечении 172 больных (из них 130 после перене­сенного инфаркта миокарда и 42 больных стенокар­дией) была использована методика направленной органотренировки, близкая к разработанной Н. Klein-sorge и G. KJumbies (1965). Общий курс состоял из 12—15 групповых занятий, проводившихся в группах по 5—7 человек. Применялось музыкальное сопро­вождение на протяжении всего сеанса; продолжи­тельность сеанса — 30 мин, а вместе с беседой и после занятия, заполнением дневников-отчетов — 1 ч. Ин­дивидуально упражнения аутогенной тренировки выполнялись не менее 3 раз в день по 10—15 мин. В данном исследовании указан ряд прогностически благоприятных признаков для усвоения приемов аутогенной тренировки и, следовательно, для более высокого терапевтического эффекта, достигаемого этим методом.

Рассматривая цели и задачи психотерапии при гипертонической болезни, один из видных специа­листов в этой области A. Katzenstein (1979) отме­чает, что психотерапия при этом не должна ограни­чиваться освоением лишь методов релаксации. Ее

следует направлять также на изменение неправиль­ных позиций в отношениях больного к разным сферам жизни, используя различные формы групповой пси­хотерапии. Содержанием психотерапевтической ра­боты с больными, как считает A. Katzenstein, должны быть психотерапевтические воздействия, имеющие симптоме-, личностно- и социоцентрированную на­правленность.

Одним из заболеваний, которое относится к ос­новной группе психосоматической патологии, явля­ется бронхиальная астма. При всей сложности ее па­тогенеза в значительной части случаев важное место в нем занимает нервно-психический фактор (зави­симость приступов от психоэмоциональных воздей­ствий, времени суток, определенной обстановки и др., т. е. наличие условнорефлекторного механизма воз­никновения приступов). Поэтому при лечении брон­хиальной астмы, особенно учитывая терапевтическую резистентность ее у ряда больных, показана психо­терапия либо самостоятельно, либо в системе комп­лексного лечения.

В исследованиях В. Л. Филиппова (1979) было показано, что введение в систему лечебно-восстано­вительных мероприятий при бронхиальной астме пси­хотерапии способствует не только улучшению состо­яния больных, но и профилактике рецидивов, так как восстановление нарушенных отношений пациен­тов и полноценности их социального функциониро­вания выступает в качестве важного звена преду­преждения дистрессов, нередко играющих сущест­венную роль в возникновении и течении бронхиаль­ной астмы. Применялись различные методы индиви­дуальной и групповой «симптоматической» и пато­генетической психотерапии (рациональная психоте­рапия, гипносуггестия, аутогенная тренировка и др.). Хотя в процессе лечения использовались элементы и собственно групповой психотерапии, применительно к данному контингенту больных, возможно, правиль­нее было бы говорить о рациональной психотерапии в группе. При формировании психотерапевтической группы учитывался тот факт, что не у каждого боль­ного, нуждающегося в психотерапии, удается получить хороший результат. В условиях длительного медика­ментозного лечения, в том числе гормональной тера­пии, отмечается хронизация заболевания с фиксацией основных соматических симптомов. В этих случаях

психотерапия обычно сочетается с психотропными средствами. Симптомоцентрированные методы пси­хотерапии применялись лишь после выяснения этио-патогенеза заболевания, роли в нем психосоциальных механизмов; в противном случае купирование отдель­ных симптомов, исчезновение жалоб могло маски­ровать истинную природу психосоматического стра­дания. Применялась гибкая система лечения, позво­ляющая менять психотерапевтические приемы в за­висимости от состояния, мотивации и ожиданий боль­ного. Учитывалась установка на психотерапию, сфор­мированная у пациента предыдущими контактами с врачами и другими больными. При нарушении вза­имоотношений между пациентами в группе, для снятия напряжения и облегчения контактов между ними психотерапия в группе дополнялась индивидуальной работой с больными.

В случае групповой психотерапии технические прие­мы усложнялись по мере приобретения группой опыта. Наряду с основной дискуссионной формой использо­вался проективный рисунок. Групповая психотерапия сочеталась с приемами релаксации, причем усложня­лась сама методика релаксации. Проводились занятия по «перевоспитанию» респираторной системы [Filon M., 1975]: больные сами оценивали приступы, выявляли роль эмоциональных факторов в их возникновении и в нарушениях дыхания. Целью каждого занятия яв­лялось также повышение психического тонуса больно­го, его уверенности и спокойствия, установки на тренировочные занятия. В связи с тем что у многих больных бронхиальной астмой в процессе заболевания формируются фобические расстройства, в комплексе с другими психотерапевтическими методами использо­вались поведенческие приемы. Групповая психотерапия с данным контингентом больных чаще проводилась в закрытой группе и продолжалась 1 —1'/₂ ч несколько раз в неделю.

В ряде работ последних лет содержатся данные, обосновывающие целесообразность проведения у больных бронхиальной астмой семейной психо­терапии [Игнатьева Н. Д., 1981; Куприянов С. Ю., 1983].

Не сводя сложный многофакторно обусловленный этиопатогенез бронхиальной астмы к нарушению одних лишь внутрисемейных отношений, как это не­редко представляется в зарубежной психосоматиче-

скои литературе, советские авторы справедливо под^: черкивают, что семейная психотерапия создает ус­ловия для замены патологических психологических защитных механизмов путем использования болез­ненных нарушений на более зрелые и конструктивные. В этом плане семейная психотерапия выступает как важный элемент личностно-ориентированной психоте­рапии при бронхиальной астме.

Исследования психического состояния онкологи­ческих больных до и после операции, особенностей их «внутренней картины болезни», психологических защитных механизмов, процесса формирования «син­дрома изоляции» позволяют использовать отдельные стороны личностно-ориентированной групповой пси­хотерапии как в лечении этой категории больных, так и в психопрофилактической работе с ними [Ге­расименко В. Н. и др., 1978, 1983; Гнездилов А. В., 1978; Рожнов В. Е., Мацанов А. К., 1979; Бажин Е.Ф., Гнездилов А. В., 1980; Шиповников Н. Б., 1980; Гнез­дилов А. В. и др., 1983; Dietz Н., 1972; Surawioz F. et al., 1976].

M. Vachon, W. Lyall (1976) приводят свой много­летний опыт работы с больными раком. В качестве одной из форм групповой психотерапии указываются одночасовые еженедельные занятия, на которых члены группы обеспечивают взаимную моральную поддерж­ку, делятся собственным опытом адаптации к своему заболеванию и нахождения альтернативных путей преодоления эмоционального напряжения и проблем, вызванных болезнью.

Описаны попытки проведения групповой психо­терапии даже с безнадежно больными — пациентами с метастатической карциномой [Yalom I., Greaves С., 1977]. Психотерапия проводилась ежедневно в те­чение 90 мин в группе из 6—7 пациентов. Авторы считают, что такая форма работы — эффективное средство, обеспечивающее пациентов поддежкой и позволяющее им более действенно справиться с ог­ромным стрессом путем совершенствования адапта­ции к эмоциональным расстройствам, сопровожда­ющим заболевание. Открытая конфронтация со смер­тью позволяет пациенту ориентироваться не на прош­лое или будущее, а на настоящее — на «жизнь», а не на «смерть»; уходит страх быть униженным, попасть в трудную ситуацию, поскольку «рак излечивает неврозы». Подчеркивается сложность роли психоте-

рапевта, необходимость интеграции с ситуацией умирающего больного, умение не отделять больных от себя — не разделять понятия «я» и «вы».

Группы «поддержки» больных и их семей, ранняя психиатрическая помощь, отмечает L. Peterson и соавт. (1981), могут существенно уменьшить риск возникновения выраженных и не поддающихся кор­рекции психологических и психопатологических ре­акций на заболевание раком.

Особые условия работы в онкологической клинике, по мнению Т. Wise (1977), требуют специальной под­готовки врачей и среднего медицинского персонала. Описывается опыт групповой работы в форме семи­нара для врачей и медицинских сестер. Основное внимание было уделено чувству озабоченности и тревоги, возникающему при работе с раковыми па­циентами; привлечению внимания к тому, как нужно работать с умирающим больным; пониманию груп­пой того, что она работает в Сложнейшей отрасли медицины. Подчеркивается эффективность исполь­зованной формы обучения. Большинство участников стали лучше справляться со сложными клинико-пси-хологическими ситуациями, возникающими у онко­логических больных.

В заключение данного раздела целесообразно акцентировать внимание на следующих положениях, касающихся использования групповой психотерапии в здравоохранении.

Групповая психотерапия находит применение при широком круге заболеваний в качестве метода лече­ния, а также для решения психогигиенических и психопрофилактических задач. Однако этиопатоге-нетическое (каузальное) значение она приобретает лишь при психогениях, возникновение и течение ко­торых обусловлены психическим фактором. В этой группе заболеваний групповая психотерапия может выступать в качестве единственного терапевтического метода или включается в систему комплексного их лечения. При всех других заболеваниях групповая психотерапия является одним из существенных ком­понентов лечебно-реабилитационных программ, спо­собствуя повышению их эффективности.

Групповая психотерапия в большей мере, чем ин­дивидуальная, позволяет реализовать социоцентри-ческий подход в современной медицине, при котором субъектом терапевтических воздействий становится

не только сам больной человек, но и окружающая его микросреда. Последнее приобретает особое зна­чение, например, в подростковой психиатрии, при хроническом алкоголизме и в некоторых других об­ластях лечебной практики, где нарушения отношений человека с ближайшим окружением выступают в качестве существенных (первичных, вторичных и др.) этиопатогенетических звеньев патологического про­цесса.

Выбор форм, техник и самой методики проведения групповой психотерапии в значительной степени определяется структурно-организационными рамками, в которых она проводится — поликлиника, стацио­нар, санаторий, клубные формы работы и т. д.

Решению указанных выше и других сложнейших вопросов теории и практики групповой психотерапии содействуют совместные усилия психотерапевтов разных стран, что становится важным фактором даль­нейшего развития психотерапии на современном этапе.