Приходится сказать, что основоположником анатомической путаницы в строении позвоночного сегмента явился сам Г.Шморль, составивший такую его схему, которая совершенно неправильно отражает топографо-анатомические взаимоотношения (рис. 11). Этой схемой в последующем пользовались многие авторы работ по патологии позвоночника, в том числе и Н.С.Косинская (1961). Пользовались ею и мы (1983, 1994), пока не выяснили полное её несоответствие объективной реальности.
Рис. 11. Схема позвоночного сегмента
(по Г.Шморлю и Юнгхансу, 1932).
Неправильно отображены топографоанатомические детали:
размеры и взаимоотношения диска с межпозвонковым отверстием
и спинномозговым нервом. Показана гипотетическая
возможность повреждения нерва грыжей диска.
Межпозвонковые отверстия в каждом поясничном межпозвонковом сегменте (рис. 12) ограничены сверху нижней поверхностью дуги верхнего позвонка, снизу — верхней поверхностью дуги нижнего позвонка, сзади его ограничивает дугоот-ростчатый (межпозвонковый) сустав, спереди — задняя стенка тела верхнего позвонка и межпозвонковый диск.
|
Рис. 12. Схема позвоночного сегмента, правильно отражающая взаимоотношения различных анатомических образований в области межпозвонкового отверстия. Грыжа диска не может повредить спинномозговой нерв, так как располагается в другой поперечной плоскости.
1 — тело позвонка; 2 — межпозвонковый диск; 3 — передняя продольная связка; 4 — задняя продольная связка; 5 — грыжа диска; 6 — межпозвонковое отверстие; 7 — спинномозговой нерв.
В норме средняя высота межпозвонковых отверстий L1-L5 при измерении на 50 рентгенограммах взрослых людей (без учёта проекционного увеличения) составила от 22 до 33 мм в зависимости от индивидуальных размеров позвонков и высоты межпозвонковых дисков (рис. 13). При измерении межпозвонковых поясничных отверстий на 10 скелетированных позвоночниках, их вертикальный размер составил 17—25 мм (рис. 14). На долю межпозвонкового диска приходится 5—8 мм, т.е. около 1/3 высоты отверстия. Причём диск располагается на уровне нижней трети и уж, во всяком случае, нижней половины отверстия.
Как показали КТ и МРТ-исследования, проведённые по поводу других заболеваний, диск и в норме выпячен кзади на 2—5 мм. Степень выпячивания межпозвонкового диска меняется в зависимости от высоты межпозвонкового диска, положения тела человека, а также возрастного тургора диска. В среднем возрасте он выпячен больше, чем в молодом. Степень выпячивания дисков кзади у пожилых людей пока ещё не изучена. Вперёд и в стороны поясничные диски у пожилых людей могут выпячиваться до 1 см и более, о чём можно судить по подсвя-зочному костеобразованию при фиксирующем гиперостозе (синдроме Форестье) (рис. 15).
Задняя часть нижней половины межпозвонкового отверстия частично заполнена капсулой и связками дугоотростчатого сустава. Между ней и диском — небольшое количество жировой клетчатки. Верхние 1/2—2/3 полностью ограничены неподвижными костными образованиями тела и дуги позвонка. Именно эта часть межпозвонкового отверстия и предназначена природой для спинномозговых нервов (именно нервов, а не корешков, (см. 4.6) и сосудов. Эта часть межпозвонкового отверстия не меняет формы
и размеров не только при всех движениях позвоночника, но и при выраженном остеохондрозе, выпячиваниях и грыжах межпозвонковых дисков (рис.16). Образующиеся при остеохондрозе костные разрастания направлены, главным образом, вперёд и, в меньшей степени, в стороны. Располагаются они под передней продольной связкой, имеющей на уровне дисков складки за счёт запаса длины (рис. 12), что и делает возможным разгибательные и боковые движения позвоночника. Этими разрастаниями поясничные спинномозговые нервы также не могут быть травмированы, так как сразу от межпозвонкового отверстия они уходят наружу, в поясничную мышцу. Именно поэтому можно часто видеть людей с выраженнейшим остеохондрозом, продолжающих заниматься тяжёлым физическим трудом и не страдающих никакими болями (рис.1).
Рис. 16. Схема, показывающая, что спинномозговой нерв не может быть повреждён ни при остеохондрозе,
ни при движениях позвоночника.
а) нормальный сегмент б) сегмент при остеохондрозе; в, г) сегмент при разгибании и сгибании позвоночника.
1 — передняя продольная связка; 2 — межпозвонковый диск; 3 — межпозвонковое отверстие; 4 — межостистая связка; 5 — надостистая связка; 6 — спинномозговой нерв.
Таким образом, изучение анатомо-топографических деталей строения поясничного позвоночного сегмента по имеющимся данным в анатомических руководствах, атласах, на скёлетиро-ванных препаратах и рентгенограммах показало, что спинномозговые нервы одноименного сегмента в межпозвонковом отверстии не могут быть ущемлены 1) ни выпяченным диском, 2) ни его зад-небоковой грыжей, даже если она доходит до задней стенки межпозвонкового отверстия (рис. 39), 3) ни в случае даже полного дистрофического истончения диска при остеохондрозе.
