Повреждения возникают в результате воздействия на человека различных внешних, вредных влияний (факторов), в зависимости от которых все повреждения (травмы) делят на:
а) механические, возникающие под влиянием механической силы (например, при падении, ударе, воздействии взрывной волны и т.д.);
б) физические – в результате воздействия высокой или низкой температуры (например, ожоги и отморожения), электрического тока и т.д.;
в) химические - возникающие при воздействии на ткани химических и отравляющих веществ.
Различают закрытые и открытые повреждения. К закрытым повреждениям относятся те, при которых целость наружных покровов (кожи и слизистых оболочек) не нарушена, например, ушибы мягких тканей, растяжение связок, большинство вывихов и переломов.
Открытые повреждения это такие, при которых в той или иной степени нарушена целость наружных покровов. Например, раны, открытые переломы, ожоги, отморожения.
Всякая травма вызывает не только местные повреждения тканей в области ее воздействия, но и ответную общую реакцию организма (шок) в виде тех или иных изменений в деятельности организма в целом.
Шоком называют тяжелое общее состояние пострадавшего, возникшее вслед за травмой, проявляющееся угнетением нервной системы и всех жизненных процессов организма, а также прогрессивным и катастрофическим падением артериального давления. Шок – это своеобразное состояние, возникающее вследствие реакции центральной системы на чрезвычайные «разрушительные» раздражители. Под влиянием этих раздражителей в нервных клетках наступает торможение, что приводит к нарушению нервной регуляции основных, жизненных процессов – кровообращения и дыхания. Нарушается функция кровеносных сосудов, они расширяются, стенки их становятся проницаемыми, уменьшается объем циркулирующей крови, в результате чего происходит ее сгущение. Кровеносное русло запустевает, затрудняется работа сердца, нарушается питание и снабжение тканей кислородом, включая головной мозг.
Основные причины шока это тяжелая изолированная или множественная, сочетанная травма, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, кровотечением, массивной кровопотерей – наружной и внутренней; множественные ушибы, сопровождающиеся размозжением мягких тканей и повреждением внутренних органов; сдавление грудной клетки; отрыв конечностей; обширные ожоги и т.п.
Шок развившейся после травмы называют травматическим. Он чаще всего возникает при уличных и транспортных травмах, при падении с высоты. При тяжелых повреждениях появлению шока могут способствовать многие предрасполагающие факторы (переохлаждение, значительная кровопотеря, голодание, жажда, переутомление, психическое перенапряжение - чувство страха, перевозбуждение, перевозка пострадавшего в тряском транспорте, плохая иммобилизация места повреждения, например, перелома).
В развитии клинической картины шока различают два периода, или две фазы:
1. Эректильную (возбуждения).
2. Торпидную (торможения).
Признаки. Эректильная фаза развивается сразу после травмы, она кратковременна (до 10 минут), отмечается в 10-14% случаев. Сознание сохранено. Пострадавший некритичен, возбужден, подвижен, многословен, иногда мечется, стонет, жалуется. Взгляд беспокойный. Голос глуховат. Говорит отрывистыми фразами. Пульс учащен (но может быть замедленным), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление в пределах возрастной нормы или незначительно повышено. Дыхание учащенное. Гиперестезия (повышенная чувствительность) кожи и раны.
Торпидная фаза. Возбуждение сменяется общей заторможенностью и подавленностью. Сознание сохранено. Апатия, безразличие, пострадавший спокоен, перестает стонать и жаловаться. На вопросы отвечать не хочет или отвечает с трудом. Кожа покрыта холодным потом, слизистые оболочки бледные. Тактильная чувствительность снижена. Гипорефлексия. Прогрессирующее учащение пульса, снижение артериального давления и температуры тела. Дыхание поверхностное и учащенное.
Тяжесть шока определяется так называемой шокогенностью травмы (характером, локализацией, а также возрастом пострадавшего), показателями артериального давления и частотой пульса.
В зависимости от тяжести течения различают 4 степени травматического шока:
1 степень (легкая): общее состояние пострадавшего удовлетворительное, он бледен. Сознание и ориентировка сохранены. Двигательная, психическая заторможенность. Пульс 90-100 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление (систолическое) 90-100 мм.рт.ст. Дыхание учащено (до 20-25 раз в мин.).
2 степень (средняя): общее состояние тяжелое, пострадавший бледен, кожа холодная, цианотичная. Сознание может быть спутанным. Двигательная и психическая заторможенность. Зрачки сужены: реакция на свет понижена. Пульс 100- 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление (систолическое) 75-85 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное, учащенное (до 30 раз в мин.). Температура тела снижена. Кровопотеря до 1000 мл.
3 степень (тяжелая). Общее состояние крайне тяжелое. Кожа с землистым оттенком. Сознание спутанное. Гиподинамия, гипорефлексия. Пульс 130-160 уд/мин, с трудом сосчитываемый, иногда нитевидный и непрощупываемый. Артериальное давление (систолическое) ниже 75 мм.рт.ст. Дыхание учащено (до 40 раз в мин). Температура тела иногда снижается до 30-32°С. Кровопотеря до 1500 мл.
4 степень (предельное или терминальное состояние), при котором исчезает сознание, пульс становится нитевидным, почти непрощупывается. Артериальное давление катастрофически падает. Дыхание неправильное типа (Чейна-Стокса или Куссмауля). Кровотеря 1500-2000 мл. Терминальное состояние заканчивается смертью пострадавшего.
Альговером и Бури для ориентирования, в состоянии пораженного выведен так называемый шоковый индекс -частота пульса/систолическое артериального давление:
нормальное состояние 60/120, индекс 0,5;
развивающийся шок 100/100, индекс 1;
угрожающий шок 120/80, индекс 1,5.
В соответствии с величиной артериального давления, частотой пульса и дыхания, шоковым индексом условно различают:
степень шока I (легкий) - артериальное давление 95-100/60 мм рт. ст., пульс 90-100 в 1 минуту, дыхание учащено, от 18 до 24 в 1 минуту, шоковый индекс 0,8-1. Прогноз благоприятный;
степень шока II (средней тяжести) - артериальное давление 90-80/50 мм. рт. ст., пульс 110-120 в 1 минуту, дыхание 24-28 в 1 минуту, шоковый индекс 1,1-1,5. В конце II степени травматического шока исчезает пульсация на лучевой артерии и артериях стопы. Прогноз благоприятный при своевременно оказанной медицинской помощи;
степень шока III (тяжелый) – артериальное давление 75 мм.рт.ст. и ниже, пульс чаще 130 в минуту, шоковый индекс более 1,5. К концу III степени шока исчезает пульсация на локтевых и подколенных артериях. Прогноз тяжелый.
Первая помощь. Пострадавшему, находящемуся в шоковом состоянии, необходимо немедленно:
1. Обеспечить максимальный покой не только всего организма, но и пострадавшей части тела, что достигается, например, при переломах путем тщательной иммобилизации конечности. Если возникает необходимость наложения шины или повязки на рану, одежду снимать нельзя, ее надо разрезать в области перелома или раны. При сильном кровотечении наложить жгут, при наличии раневой поверхности обработать рану и наложить стерильную повязку. Перевозить пострадавших на транспорте в состоянии шока, угрожающего жизни только в экстремальных условиях.
2. Дать пострадавшему болеутоляющие из аптечки первой помощи, при их отсутствии вина или водки (20 мл).
3. Согреть пострадавшего, это необходимо сделать даже в теплое время года. Укутать одеждой, дать горячее питье (крепкий сладкий чай, кофе).
Весьма важна профилактика шока при различных повреждениях. Необходимо устранить предрасполагающие факторы, такие как охлаждение, жажда, возбуждение и пр. Следует подчеркнуть, что одной из самых существенных мер профилактики шока является своевременная и хорошая иммобилизация поврежденной части тела, остановка кровотечения, а также правильная транспортировка в лечебное учреждение.
Анафилактический шок - наиболее тяжелое проявление аллергической реакции на действие веществ, в том числе лекарственных, введение которых сопровождалось чрезмерной чувствительностью. Чаще всего причиной анафилактического шока могут быть пенициллин, стрептомицин, местные обезболивающие вещества, противостолбнячная сыворотка, вакцины. Картина шока типична, не зависит от вещества его вызывающего.
Признаки. Тошнота, рвота, внезапное падение артериального давления, поверхностное и частое дыхание, потеря сознания. На коже появляется крапивница или отек на месте введения вещества. Иногда наблюдается отек голосовых связок, который может привести к удушью и асфиксии.
Первая помощь. Уложить пострадавшего на бок, а ноги слегка приподнять – такое положение обеспечивает проходимость дыхательных путей. При необходимости применяют искусственное дыхание.
Эмоциональный шок может сопровождать сильные нервные и психические расстройства.
Признаки. Изменение поведения, проявляющееся возбуждением, сопровождающееся криком, плачем, иногда нанесением себе повреждений, агрессивным поведением по отношению к близким людям. У некоторых больных на фоне нарушенного сознания возникают яркие расстройства восприятия (галлюцинации и иллюзии), а также появляются эмоциональные нарушения в виде тревоги и страха. Иногда эмоциональный шок заканчивается истерическим припадком: больной извивается, бьется головой, принимает неестественные позы.
Первая помощь. Прежде всего, необходимо удалить посторонних людей, убрать предметы, которые могут быть использованы как орудие повреждения, попытаться установить контакт. Дать успокаивающие средства.
