Диагностика угрожающих состояний (УС) у детей на догоспитальном этапе

Суть диагностики УС на догоспитальном этапе сводится к следующему: первоначально выявляют прогностически наиболее неблагоприятные симптомы, затем объединяют их в патологические синдромы, оценивают степень тяжести последних и решают вопрос об экстренности лечебно-тактических мероприятий. Следует отметить, что помимо синдромной диагностики, врач должен стремиться к нозодиагностике, которая в конечном итоге, определяет преемственность терапии с госпитальным этапом, а также во многом определяет тактическое решение (необходимость и место госпитализации) врача скорой помощи.

По экстренности диагностики и началу лечебных мероприятий все УС условно можно разделить на три группы:

1. Вероятность летального исхода в течение десятка минут (клиническая смерть, асфиксия, наружное кровотечение из крупного артериального ствола, напряженный пневмоторакс и т.д.);

2. Вероятность летального исхода в течение нескольких часов (отек легких, шок любой этиологии, глубокая кома, первичный инфекционный токсикоз и т.д.);

3. Вероятность летального исхода через сутки и более (острая почечная и печеночная недостаточность, инфекционное поражение витальных органов).

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующие признаки:

1. Возраст ребенка (чем меньше ребенок, тем быстрее у него может развиться УС);

2. Алергоанамнез (в том числе переносимость лекарственных средств);

3. Течение беременности и родов;

4. Перенесенные ОРВИ и прививки за 2-3 недели до развития данного заболевания;

5. Какие обстоятельства предшествовали данному заболеванию;

6. В чем проявилось ухудшение состояния ребенка;

7. Сколько времени прошло с этого момента.

Физикальное обследование детей в экстренной ситуации проводят с учетом следующих правил:

1. Осмотр должен быть целевым и направленным на поиски признаков УС, что позволяет осуществить его быстро и не поверхностно.

2. Первоначально ищут признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степени угнетения ЦНС. При их отсутствии, обследование осуществляют по анатомическим областям (ребенок должен быть полностью раздет).

3. При проведении лечебных мероприятий, особенно при реанимационном пособии, следует использовать такие диагностические тесты, как очистка ротоглотки и оксигенотерапия, позволяющие диагностировать степень угнетения ЦНС по утрате рефлексов с ротоглотки и шунто-диффузионные расстройства в легких - по отсутствию положительной реакции на кислород.

4. Тяжесть УС может быть обусловлена не одним, а несколькими патологическими синдромами. В этих случаях врач должен выделить из них наиболее важный и направить действия на его ликвидацию. Например, у больного тяжесть состояния обусловлена синдромом обструкции верхних дыхательных путей и гипертермией. В этом случае первостепенное значение будет иметь нарушение проходимости дыхательных путей, т.к. оно быстрее приведет к летальному исходу, чем лихорадка. Это означает, что вначале помощь следует направить на ликвидацию дыхательной недостаточности, а затем уже на снижение температуры тела.

При оказании помощи детям на догоспитальном этапе следует придерживаться принципа – оказание только минимального, но достаточного объема медицинской помощи. Под этим принципом понимают проведение только тех мероприятий, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой. Врач скорой помощи не должен «подменять» госпитальный этап. Например, не следует при инфекционных заболеваниях подбирать и назначать антибактериальную терапию, если больной госпитализируется.

Каждой степени тяжести УС должны соответствовать достаточно определенные ответы на следующие вопросы. Показана ли больному экстренная госпитализация? Требуется ли госпитализация в реанимационное отделение? Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к транспортировке? Каковы должны быть условия транспортировки?

Показания к экстренной госпитализации зависят от множества факторов, однако ведущим является степень декомпенсации функций жизненно важных органов и систем. При наличии ее необходимость госпитализации несомненна. Труднее решать этот вопрос при отсутствии явных клинических признаков декомпенсации. В подобной ситуации следует учитывать направленность патологического процесса и скорость его развития. Эти характеристики могут определяться как возрастом ребенка, так и причиной УС. В частности, обязательна госпитализация детей первых месяцев жизни с пневмонией независимо от степени дыхательной недостаточности, так как она в считанные часы достигает декомпенсированной стадии. В этом возрасте типична так же склонность к быстрому прогрессированию и генерализации для гнойно-воспалительных заболеваний, поэтому тактика аналогична. Этиологический фактор как повод для госпитализации также необходимо учитывать при неотложных состояниях и несчастных случаях (острые отравления, укусы змей, насекомых, электротравма и т.д.). В этих случаях должен работать принцип: любые сомнения - в пользу наиболее тяжелого состояния.

Существенную группу показаний к экстренной госпитализации составляет необходимость неотложной специализированной помощи (хирургия, травма, отоларингология, офтальмология и т.д.). Также необходимо помнить и об эпидемиологических и бытовых показаниях для госпитализации.

Показания к госпитализации в реанимационное отделение делятся на 3 группы:

1. Наличие у больного или пострадавшего прогностически неблагоприятных угрожающих симптомов и синдромов на фоне компенсированных функциональных расстройств;

2. Отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при недостаточности функции жизненно важных органов и систем;

3. Перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние.

Условия транспортировки зависят от степени ее риска. Как видно из таблицы 1 каждой степени риска транспортировки соответствуют определенные данные: объем оказания помощи на месте, подготовка автомашины, мероприятия в пути следования и место госпитализации.

 

Таблица 1. Классификация степеней риска транспортировки

Степень риска транспортировки	Контингент больных и пострадавших	Подготовка больного к транспортировке	Подготовка машины к транспортировке	Мероприятия в пути	Место госпитализации
I	Госпитализация по бытовым, эпидемиологическим показаниям или из-за необходимости специализированной помощи (в том числе больные с «острым животом»)	Не требуется	Не требуется	Не требуются	Общее соматическое, инфекционное или специализированное отделение
II	Больные с синдромом доброкачественной гипертермией, ДН-I ст. Пострадавшие с травмами и ожогами без шока, с передозировками препаратов	Введение препаратов в/м или п/к, наложение повязок	Не требуется	Не требуются	Общее соматическое, инфекционное или специализированное отделение
III	Больные с синдромами: «бледной» гипертермией, ДН-II, судорожным или астматическим приступом с положительным эффектом от проведенной терапии, отравления без нарушения витальных функций	Введение препаратов в/м или в/в.	Обеспечить возможность инъекций и в оксигенотерапии, подготовиться к возможной рвоте.	Не требуются	Общее соматическое, инфекционное или специализированное отделение

Таблица 2. Классификация степеней риска транспортировки. Продолжение

Степень риска транспортировки	Контингент больных и пострадавших	Подготовка больного к транспортировке	Подготовка машины к транспортировке	Мероприятия в пути	Место госпитализации
IV	Больные с теми же синдромами, но без эффекта от терапии, отравления с клиническими проявлениями, компенсированная стадия шока	Внутривенное введение препаратов, санация ротоглотки, оксигенотерапия Зондовое промывание желудка.	Обеспечить возможность: внутривенных инфузий, интубации трахеи и ее санации, оксигенотерапии	Оксигенотерапия. Внутривенное введение лекарственных препаратов.	Отделение или пост интенсивной терапии
V	Больные в коме, судорожном и астматическом статусе, ДНЛ-III, декомпенсированные стадии шока	Постоянный доступ к вене, начало инфузионной терапии, интубация трахеи, оксигенотерапия при необходимости ИВЛ. Сердечно-легочная реанимация	Продолжение начатой терапии. Подготовить все для СЛР	Оксигенотерапия или ИВЛ, санация трахеи, инфузионная терапия	Дежурное отделение реанимации
VI	Больные и пострадавшие на улице в любой стадии терминальных состояний	Сердечно-легочная реанимация	Продолжение расширенной СЛР, интубация трахеи	ИВЛ, инфузионная терапия	В зависимости от динамики или дежурное отделение реанимации или ближайшее