Наиболее важными инструментами в диагностическом обследовании больного с лихорадкой неясной причины, недавно возникшим или затяжным субфебриллитетом, служат анамнез. Опрос больного должен быть всеобъемлющим и подробным. Особо следует подчеркнуть то, что не следует пренебрегать сбором анамнестических данных и у тех пациентов, которые уже десятилетиями обследуются по поводу ЛНГ. При этом, очень важно уделить внимание неопределенным, неясным, на первый взгляд не существенным жалобам. Необходимо выявить любое перенесенное хирургическое вмешательство. Важно исследовать психологический статус пациента и его семьи, что может дать ключ к расшифровке причин лихорадки.
Эпидемиологическая ситуация. Важным представляется учет эпидемиологической ситуации (окружение пациента, пребывание его за границей, время эпидемий и вспышек вирусных инфекций и т.д.). При этом, прежде всего, необходимо собрать сведения не только о недавних поездках, но о путешествиях в течение всей жизни больного, что позволяет сразу получить четкий диагностический ориентир для выявления группы возможных хронических инфекционных заболеваний. У больных, возвратившихся из путешествий, реальны не только различные формы легионеллезной инфекции, в том числе легионеллезная пневмония, но и «экзотические» заболевания, характерные для региона из которого прибыл пациент. В напряженной эпидемиологической обстановке (вирусные, кишечные и другие инфекции) проблема лихорадящего больного, особенно в амбулаторной практике, приобретает особое значение. У обратившегося по поводу лихорадки больного возрастает вероятность эпидемического заболевания, что как бы упрощает диагностический поиск, но таит в себе опасность диагностических ошибок при игнорировании иных возможных причин лихорадки. В то же время резко увеличившийся поток лихорадящих больных в условиях дефицита времени и ограниченных диагностических возможностей еще больше затрудняет трактовку клинической ситуации и повышает риск ошибок в принятии решения. В то же время не следует переоценивать эпидемиологический фактор и помнить о различных других причинах лихорадки. Необходимо также учитывать данные о контакте как с домашними, так и дикими животными, употреблении в пищу дичи, сырого мяса или рыбы.
Фоновые заболевания. Наличие у больного предшествующей патологии, т.е. какого-то фонового, обычно хронического заболевания, позволяет врачу, с одной стороны, предположить причину лихорадки, а с другой – оценить степень риска её осложнений, а также вероятность манифестации вирусной или бактериальной инфекции. Так, лихорадка у больных, страдающих хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) или хроническим пиелонефритом, наиболее вероятно является проявлением обострения указанных заболеваний. Высока вероятность бактериальной инфекции у больных такими заболеваниями, как сахарный диабет, хронический лимфолейкоз, а также среди лиц, длительно получающих глюкокортикоиды или иммунодепрессанты (ревматоидный артрит, СКВ, бронхиальная астма и др.). В то же время лихорадка у больных СКВ или ревматоидным артритом может иметь неинфекционную природу и быть одним из проявлений обострения заболевания.
Предшествующий прием медикаментов. От каждого больного с лихорадкой необходимо иметь информацию о предшествующем приеме различных медикаментов, а также следует тщательно исследовать возможные контакты с необычными лекарственными препаратами, токсинами и потенциальными аллергенами.
Важное значение этой информации обусловлено тем, что лихорадка занимает 3–5% в структуре побочных реакций на медикаменты, причем нередко она является единственным или основным проявлением гиперчувствительности к медикаментам.
Основные группы различных лекарственных препаратов, способных вызвать лихорадку:
- антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, сульфаниламиды, нитрофураны, изониазид, пиразинамид, амфотерицин В, эритромицин, норфлоксацин);
- сердечно-сосудистые препараты (альфа-метилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин, каптоприл, гидрохлортиазид, гепарин);
- желудочно-кишечные средства (метоклопрамид, циметидин, слабительные, содержащие фенолфталеин);
- препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, дифенилгидантоин, карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин);
- противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, толметин);
- цитостатические препараты (блеомицин, аспарагиназа, прокарбазин);
- другие препараты (йодистые, антигистаминные, клофибрат, аллопуринол, левамизол, пеницилламин, тиоурацилы и др.).
Следует помнить, что лекарственные лихорадки могут возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после применения медикамента и не имеют никаких специфических признаков, позволяющих отличать их от лихорадок другого происхождения. Единственным признаком лекарственной природы лихорадки следует считать ее исчезновение после отмены подозреваемого препарата. В случаях подозрения на лекарственный генез лихорадки необходима отмена препарата и наблюдение за больным. Нормализация температуры происходит не всегда в первые дни, а нередко через несколько дней после отмены, в частности, при нарушениях лекарственного метаболизма, замедленной экскреции препарата, а также при поражении почек и печени. В большинстве случаев при сохраняющейся лихорадке на протяжении недели после отмены препарата ее лекарственная природа становится маловероятной.
В ряде случаев больной с лихорадкой обращается к врачу после применения различных препаратов (антоибиотиков, жаропонижающие и др.). С учетом ответа организма на лечение, при дифференциальной диагностике ЛНГ можно говорить о нескольких клинических ситуациях:
- улучшение общего состояния пациента при сохранении лихорадки;
- снижение, но не нормализации температуры тела;
- отсутствие эффекта;
- ухудшение состояния и прогрессирования симптоматики.
В зависимости от ответа на лечение может быть не только принято решение об отмене, продолжении или коррекции проводимой терапии, но и уточнено предположение о причине лихорадки. Следует иметь в виду, что необоснованное назначение антибиотиков при лихорадке может приводить к ошибочной трактовке клинической ситуации в целом. Например, в случаях неосложненной вирусной инфекции происходит самостоятельная нормализация температуры через несколько дней, что ошибочно расценивается врачом как эффект антибактериальной терапии. С другой стороны, если возникающие на фоне назначения антибиотиков реакции гиперчувствительности (в том числе и в виде лихорадки) совпадают с регрессией клинических признаков вирусной инфекции, то подобная ситуация может создавать впечатление о неэффективности антибиотикотерапии. При этом, если врач продолжает придерживаться «инфекционной» концепции лихорадки, то назначается другой антибиотик, хотя логика назначения и выбора антибиотиков по-прежнему отсутствует. В то же время «сохраняющаяся» лихорадка наряду с другими «новыми» проявлениями заболевания (кожная сыпь, артралгии, цитопении и др.) определяет ложное направление диагностического поиска.
В ряде случаев возникающие реакции гиперчувствительности могут приобретать затяжное течение, что в свою очередь увеличивает длительность нетрудоспособности, затраты на лечебно-диагностический процесс, оказывает негативный психологический эффект на больного.
Необходимо особо отметить опасность фармакологических воздействий при неустановленном диагнозе у пациентов с ЛНГ поэтому у них лечение по принципу ехjuvantibus проводить не следует.
Состояние больного. Динамическая оценка состояния и степени тяжести больного с лихорадкой важна при принятии решения о тактике ведения пациента. Нетяжелое состояние больного, отсутствие тяжелой фоновой патологии и ее декомпенсации (сахарный диабет, дыхательная недостаточность при ХОБЛ, гемодинамические нарушения и др.) позволяют воздержаться от медикаментозной терапии, в том числе и назначения антибактериальных препаратов, и наблюдать больного. При этом важно воздерживаться не только от назначения антибиотиков, но также глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств с учетом способности последних вызывать повышение температуры. Нередко диагностические проблемы решаются на основании только динамического наблюдения. Спонтанная нормализация температуры через несколько дней свидетельствует скорее в пользу вирусной инфекции.
