Биологическое и клиническое значение лихорадки

 

Лихорадочная реакция в большинстве случаев носит защитный и приспособительный характер и направлена на мобилизацию организма против патогенного агента. Лихорадка отрицательно влияет на размножение и выживание ряда микроорганизмов – возбудителей болезней: так, гонококки и трепонемы погибают при температуре 40 – 41,9⁰С, лихорадка создает неблагоприятную среду для развития пневмококков и может препятствовать размножению вирусов (репродукция многих вирусов сокращается в 50 раз и более), способствует снижению концентрации в сыворотке крови свободного железа необходимого для развития многих патогенных микроорганизмов, усиливает иммунологическую реактивность организма: активирует фагоцитоз, увеличивает продукцию антител и выработку интерферона; подавляет развитие соединительной ткани, активирует регенерацию тканей, при лихорадке увеличивается кровенаполнение внутренних органов, происходит стимуляция обменно-ферментативных процессов в клетках: повышается активность гидролитических и окислительно-восстановительных ферментов; активируется гипофиз-адреналовая система: повышается секреция адреналина, норадреналина, глюкокортикоидов, гормонов гипофиза; активируются барьерная и антитоксическая функции печени, усиливается мочевинообразование.

Лихорадка, как и всякая приспособительная реакция, не всегда полезна. В зависимости от характера болезни и индивидуальных особенностей она может быть и вредной:

- лихорадка вызывает дискомфорт у больного (озноб, недомогание, головная боль, апатия, сонливость, ощущение жара, бред, у детей младшего возраста могут возникать судорожные приступы), что сопряжено с угнетением или активацией высшей нервной деятельности;

- повышается частота дыхания (на каждый градус повышения температуры тела ЧДД увеличивается на 4; при этом альвеолярная вентиляция увеличивается в большей степени, чем продукция углекислого газа, а это вызывает сужение сосудов мозга и снижение мозгового кровотока, что ухудшает снабжение мозга кислородом и угнетение ЦНС (головная боль, чувство разбитости, неспособность в достаточной степени концентрировать внимание, плохой сон, явления менингизма, спутанность сознания, бред, галлюцинации, судороги);

- неблагоприятное влияние лихорадки испытывает сердечно-сосудистая система: повышение температуры тела на 1⁰С сопровождается учащением сердцебиения на 8-10 уд/мин, а сердечный выброс в среднем увеличивается на 27%; АД в первую фазу развития лихорадки повышается (в результате повышения рефлекторной возбудимости сосудодвигательного центра и вазоконстрикции при повышении тонуса симпатической нервной системы); при высокой температуре системное артериальное давление снижается, но увеличивается давление в легочной артерии, появляется тахикардия как следствие прямого действия тепла на синусовый узел сердца и как компенсаторная реакция на периферического сосудистого сопротивления (что при массивных поражениях легких приводит к усилению нагрузки на правый желудочек вследствие повышения давления в легочной артерии);

- со стороны желудочно-кишечного тракта при лихорадке наблюдаются потеря аппетита, понижение секреции слюны, атония кишечника (запоры, метеоризм), снижение экскреторной функции поджелудочной железы, ослабление моторной, секреторной и всасывательной функций желудка;

- неблагоприятное влияние на метаболические процессы путем усиления катаболизма и торможения анаболизма (усиление основного обмена на 10 – 12% соответственно повышению температуры тела на 1⁰С), что сопровождается пропорциональным ростом потребности организма в белках, кислороде, жидкости и отрицательным азотистым дисбалансом вследствие увеличения выделения с мочой азотистых продуктов обмена (мочевины);

- за счет активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы происходят изменения в углеводном и жировом обмене: повышается гликогенолиз (развивается гипергликемия в результате активации симпатической нервной системы и увеличения секреции адреналина), а истощение запасов гликогена ведет к усиленному использованию жиров и окислению их не до конечных продуктов (с накоплением кетоновых тел);

- лихорадка часто сопровождается изменением вводно-электролитного обмена: в первой стадии усиление почечного кровотока сопровождается повышением диуреза; во второй стадии в связи с повышенной секрецией альдостерона ограничивается выведение из организма ионов натрия и диурез снижается (происходит задержка воды в ряде органов, мышцах и воспалительных очагах); в третью стадию лихорадки диурез повышается, увеличивается секреция воды потовыми железами, с мочой и потом выделяется значительное количество натрия хлорида;

- за счет ускоренного разрушения провитаминов и витаминов при выраженной и длительной лихорадке развивается гиповитаминоз;

- лихорадка может нарушить рост и формирование плода у беременных (вызывать задержку развития мозга, анэнцефалию, и даже быть тератогенной).

В крови при лихорадке значительно повышается содержание ретикулоцитов, что свидетельствует об усилении гемопоэза. На стадии подъема температуры имеет место перераспределительная лейкопения, которая в дальнейшем сменяется лейкоцитозом со сдвигом формулы влево за счет палочкоядерных нейтрофилов.

Если температура тела повышается до 42,2⁰С и выше, то становится возможным возникновение необратимых изменений головного мозга вследствие денатурации белков и нарушения нормальной ферментативной деятельности. Температура тела выше 45,5⁰С несовместима с жизнью. При снижении температуры тела до 32,8⁰С происходит потеря сознания, при 28,5⁰С начинается мерцание предсердий, а еще большая гипотермия вызывает фибрилляцию желудочков.

 

Характеристики лихорадки

Характеристики лихорадки имеют исключительно важное диагностическое значение. При ее оценке врач долен учитывать такие параметры, как начало, выраженность, длительность, тип температурной кривой, сроки появления и характер органных поражений, влияние лекарственных препаратов на лихорадку.

Стадии лихорадки. Лихорадка протекает в три стадии. В первой стадии (stadium incrementi) температура тела повышается, во второй (stadium fastiqii) она держится некоторое время на повышенном уровне, в третьей (stadium decrementi) – снижается до исходного уровня.

Подъем температуры тела в первой стадии лихорадки является результатом главным образом снижения теплоотдачи и в меньшей степени – увеличения теплопродукции (посредством сужения периферических сосудов и уменьшения притока теплой крови к тканям «оболочки», прекращения потоотделения и снижения испарения). Из-за уменьшения притока крови температура кожи снижается на несколько градусов, термосенсоры возбуждаются, возникает ощущение холода.

После того, как температура тела поднялась на определенный уровень, она может оставаться такой в течение часов, дней. При этом увеличивается теплоотдача, в результате чего дальнейшего повышения температуры тела не наблюдается.

После прекращения действия пирогенов центр терморегуляции приходит в прежнее состояние, установочная точка гипоталамического термостата опускается до нормального уровня. Накопившееся в организме тепло выводится за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения и частого дыхания. Бледность кожи сменяется гиперемией, возникает чувство жара, кожа становится горячей на ощупь.

Снижение температуры тела может быть постепенным, литическим (несколько суток) или быстрым, критическим. В последнем случае может произойти резкое расширение сосудов, а если это сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни коллапс.

Начало лихорадки. Первая фаза лихорадки – начальна я– бывает различной, при одних заболеваниях (грипп, менингококковая инфекция, чума, малярия, сыпной тиф) повышение температуры тела происходит очень быстро (внезапное начало), когда больной указывает ее повышение с точностью до часа; при таких заболеваниях как ангина, детские инфекции, ОРЗ, сепсис и др., больной называет день появления лихорадки (острое начало). В обеих случаях начало заболевания обычно сопровождается ознобом. Ряд заболеваний (бруцеллез, брюшной тиф) вызывают постепенное повышение температуры тела, в течение нескольких дней и больной не может указать точный день начала заболевания (постепенное начало).

Как и начало лихорадки, ее снижение может быть быстрым, в течение нескольких часов (критическое падение температуры тела при малярии), но чаще она возвращается к норме постепенно, литически, понижаясь день ото дня.

Длительность лихорадки. По продолжительности лихорадка может быть: эфемерной (от нескольких часов до 2 дней), острой (до 2-х недель), подострой (до 6-и недель) и хронической (свыше 6-и недель). С практической точки зрения по длительности удобно выделять три типа лихорадки [Т.М.Зубик и соавт.,1991] - кратковременную (до 5 суток), средней продолжительности (6-20 суток) и длительную (более 21 дня). При фебрилитете длительностью более 3 недель, этиология которого не выявлена в течение недели при стационаром обследовании, говорят о лихорадке неясного происхождения.

При многих острых инфекционных и неинфекционных болезнях лихорадка длится не более 5 суток (грипп и другие ОРЗ, ангина, дифтерия, дизентерия, ветряная оспа, краснуха, сальмонеллез, панкреатит, холецистит, инфаркт миокарда). Более длительная лихорадка (6-10 суток) свойственна таким инфекциям, как острая пневмония, лептоспироз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, ГЛПС и др. Реже встречаются инфекционные болезни с длительностью лихорадки до 20 суток (сыпной и брюшной тифы, паратифы А и В, бруцеллез, орнитоз, малярия и др.). Длительность лихорадки свыше 21 дня редко свидетельствует в пользу острого инфекционного заболевания и характерна в основном для хронически протекающих зеболеваний - бруцеллеза, листериоза, кампилобактериоза, описторхоза, СПИДа, токсоплазмоза, хламидиоза. При этом высота лихорадки редко превышает 38°С. В то же время длительная лихорадка, как показывавет практический опыт, более характерна для таких заболеваний как туберкулез, сепсис, бронхоэктатическая болезнь, дерматомиозит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, периодическая болезнь, хронический панкреатит, хронический холецистит, саркоидоз, опухоли, лейкоз, лимфогранулематоз, которые лечатся в прочих (неинфекционных) отделениях.

Высота лихорадки. Клинически и в зависимости от выраженност и температуры тела выделяют субфебрилитет (37 – 37,9⁰) при токсоплазмозе, парагриппе, риновирусной инфекции, краснухе; умеренную лихорадку (38 – 38,9⁰) при ангине, ОРЗ, кори, роже, шигеллезе, сальмоннелезе; высокую лихорадку (39 – 40,9⁰) при ГЛПС, сепсисе, менингококковой инфекции, сибирской язве, чуме, и гиперпиретическую (41⁰ и выше). В свою очередь субфебрилитет бывает низкий (37,0 – 37,4⁰) и высокий (37,5 – 37,9⁰).

Температура тела редко повышается более 42⁰С, как исключение описаны подъемы температуры до 44 - 45⁰С при столбняке, с последующим выздоровлением. Ряд инфекционных болезней вообще протекают при нормальной температуре тела: холера, шистосамоз, кожный лейшманиоз, лямблиоз. Пр дифференциальной диагностике важно учитывать, что высокая лихорадка мало характерна для неинфекционных заболеваний. В то же время, субфебрильная температура тела может наблюдаться при многих болезнях неинфекционной природы (тиреотоксикоз, распадающиеся новообразования и др.).

Учитывая высоту лихорадки, следует помнить, что возбудимость центра терморегуляции и его реактивность на пирогенную стимуляцию (а следовательно, и интенсивность лихорадочной реакции) могут существенно изменяться под воздействием различных факторов. Более высокая реакция на пироген выявляется у больных с недоразвитием или атрофией коры головного мозга, при некоторых психозах в стадии возбуждения, встречается выраженная спонтанная лихорадка при истерии. С другой стороны, многие нейролептики снижают интенсивность температурного ответа. Известно также, что реакция центра терморегуляции на пирогенны резко повышается при гипертиреозе и заметно снижается при гипотиреозе, она ослаблена и у больных с гипофизарной недостаточностью.

Характер температурной кривой. В клинической диагностике важное значение имеет конфигурация температурной кривой. По ее характеру различают следующие типы лихорадок:

- постоянную лихорадку (febris continua), при которой температура тела обычно превышает 39⁰, суточные размахи между утренней и вечерней не превышают 1⁰С (наблюдается при тифопаратифозных заболеваниях, крупозной пневмонии, сыпном тифе, лихорадке Ку);

- послабляющую или ремиттирующую лихорадку (febris remittens) – суточные колебания составляют 1-2⁰С, она может опускаться ниже 38⁰, но не достигать нормальных цифр (очаговые пневмонии, гнойные заболевания, вирусные инфекции, ревматизм и др.);

- перемежающую лихорадку (febris intermittens), при которой нормальная или субнормальная температура (1-2 дня) чередуется с периодами ее повышения до высоких цифр, при размахе до 3-4 градусов (малярия, клещевой возвратный тиф, пиелонефрит, плеврит, сепсис);

- гектическую или истощающую лихорадку (febris hectica) – температурная кривая напоминает таковую при послабляющей лихорадке, но суточные колебания ее составляют 4–5⁰ (сепсис, генерализованные вирусные инфекции);

- возвратную лихорадку (febris recurrens) – правильное чередование высоколихорадочных и безлихорадочных (апирексия) периодов длительностью до 2-7 суток (вшивый возвратный тиф);

- волнообразную или ундулирующую лихорадку (febris undulans), – проявляется постепенным нарастанием температуры изо дня в день до высоких цифр с последующим снижением ее до нормы или субфебрилитета, а затем повторным формированием отдельных волн (бруцеллез, лимфогранулематоз, висцеральный лейшманиоз);

- извращенную (атипичную) лихорадку (febris irreqularis seu atipica) – протекает с более высокой утренней температурой по сравнению с вечерней (туберкулез, сепсис, опухолевые процессы);

- неправильную лихорадку (febris inversa) – умеренное или высокое повышение температуры с различными суточными колебаниями, отсутствуют какие либо закономерности;

- двуфазную лихорадку, характерную для многих вирусных инфекций (корь, оспа, желтая лихорадка, полиомиелит, гепатит, грипп, краснуха, инфекционный мононуклеоз);

- резорбционную лихорадку, которая наблюдается при желудочно-кишечных кровотечениях, t не превышает 38,5°С, в течение ряда дней;

- лихорадку Пель-Эбштейна волнообразного характера, которая наблюдается при лимфогранулематозе;

- периодическую лихорадку - лихорадочные состояния повторяются с небольшими интервалами в течение месяцев или лет, возможно в сочетании с другими симптомами (артралгии, лейкоцитоз или лейкопении). типичную для малярии, возвратного тифа, болезни Фелти (с 3-х недельными перерывами); периодическая лихорадка с неправильными интервалами наблюдается при бронхоэктатической болезни, холецистите, простатите;

В настоящее время из-за раннего применения антибиотиков, антипиретиков или средств этиотропной терапии типы лихорадочных кривых имеют относительное значение, их форма может существенно меняться и редко бывает характерной. Чаще лихорадочный синдром является лишь индикатором «неблагополучия» в организме.

Сроки появления и характер органных поражений. Лихорадка, как правило, сочетается с другими симптомокомплексами, определяющими клинику болезни, теми или иными проявлениями органопатологии. В большинстве случаев лихорадящий больной обращается к врачу не сразу, обычно через несколько дней, когда клиническая картина болезни имеет более или менее развернутый вид (на фоне лихорадки появляются экзантемы или желтуха, поражения зева, бронхов, легких или менингиальные симптомы и т. п.). Хорошо подготовленный врач правильный диагноз типично протекающего заболевания в период разгара устанавливает без особых затруднений. Сложности в трактовке лихорадки возникают, когда больной рано обращается к врачу или при заболеваниях с невыраженными поначалу другими, в том числе местными, симптомами (тифы, малярия, безжелтушный лептоспироз, корь, орнитоз, вирусные гепатиты и пр.).

При некоторых болезнях интервал между началом лихорадки и появлением органных поражений составляет менее суток, например, при менингококковой инфекции, скарлатине, краснухе. При других заболеваниях этот период длится 1-3 суток, как это характерно при ветряной оспе, кори и, наконец, при ряде инфекций он превышает 3 суток, что наблюдается при брюшном тифе, вирусном гепатите. Наиболее частыми органными поражениями являются сыпь на коже (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа), диарея (шигеллез, сальмонеллез), тонзиллит (ангина, дифтерия, мононуклеоз, аденовирусная инфекция), воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей (грипп, ОРЗ), лимфаденопатия (токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция, аденовирусная инфекция), увеличение печени и селезенки (вирусный гепатит, брюшной тиф, сепсис), изменения в ЦНС (менингиты и энцефалиты, ВИЧ-инфекция), сыпь и язвенные поражения гениталий (сифилис, хламидиоз, герпес), а также некоторые другие.

Влияние лекарственных препаратов на лихорадку. На продолжительность лихорадки, характер температурной кривой существенное влияние оказывают лекарственные препараты. При некоторых болезнях температура тела нормализуется быстро, уже в течение 24-28 ч после назначения этиотропного препарата. Такое действие оказывают тетрациклины при сыпном тифе, делагил при малярии и пенициллин при стрептококковых болезнях. Отсутствие такой динамики в определенной мере позволяет исключить эти болезни. С другой стороны, для вирусных болезней характерна неэффективность антибиотикотерапии.

Взаимоотношение между частотой сердечных сокращений и температурой тела. Динамическая оценка такого показателя может оказаться достаточно информативной. Относительная тахикардия, когда пульс повышается пропорционально температуре тела, обычно наблюдается при неинфекционных заболеваниях или инфекциях, при которых токсин определяет клинические проявления. Относительная брадикардия (диссоциация пульса и температуры), когда пульс остается низким при лихорадке, предполагает лекарственную лихорадку, тиф, бруцеллез, лептоспироз. Брадикардия при лихорадке может быть также результатом нарушения проводимости при вовлечении сердца при острой ревматической лихорадке, болезни Лайма, вирусном миокардите, инфекционном эндокардите.

Таким образом, характеристики лихорадки имеют важное значение в определении её причин и задача врача состоит в том, чтобы их все учесть, проанализировать и рационально использовать для целей диагноза и прогноза. заболевания, которое является первопричиной повышения температуры тела больного.