Первичные ИДС с преймущественным поражением системы гуморального иммунитета:
1.Болезнь Брутона.. Лаб исследование:в периферической крови отмечается резкое снижение или отсутствие в-лимфоцитов,низкие уровни или отсутствие всех классов иммуноглобулинов.
2.Общая вариабельная гиппогаммаглобулинемия.Лаб.диагн: В перифиричесой крови обнаруж В-лимфоциты. Характерно снижение уровня иммуноглобулинов всех классов. Содер Т-лимфоцитов обычно в пределах нормы,однако иногда отмечается снижение содержания Т-хелперов.
3.Селективный дефицит LgA.Лаб диагн.Общее кол-во Т-В лимфоцитов в перифирической крови у таких больных находится в пределах нормы. Уровни сывороточного или секреторного LgA резко снижены, в то время как содерж LgM LgG находится в пределах нормы.
4.Транзитарная гиппогаммаглобулинемия у детей.Лаб.диагн: в-лимфоцитов в пределах нормы;содержание т-лимфоцитов в пределах нормы,но количество т-хелперов снижено. Содер иммуноглобулинов особенно LgA LgG снижено,однако до 4 мес возраста снижение синтеза собственного LgG может маскироваться высоким уровнем материнского транспланцентарного LgG/
Первичные ИДС с преимущественным поражением системы клеточного иммунитета.
1. Синдром Ди-джорджи. Лаб.диагнос:Резкое снижение кол-ва Т-лимфоцитов вплоть до полного и отсутствия,что приводит к лимфопении.Содержание в –лимфоцитов в пределах нормы. Резко снижено стимуляция лимфоцитов Фга и содер продуцируемых лимфоцитами цитокинов. Рентгенол выявляется отсутствие тимуса.
2. Хронический слизисто –кожный кандидоз: полная анергия Т-лимфоцитов,однако их содержание в периферической крови не снижено.Содержание В-лимфоцитов и уровень сывороточных иммуноглобулинов находятся в пределах нормы или несколько повышены.
Первичные Идс.Комбинированные Т-В иммунодефициты.
1.Комбинированные Т и В-лимфоциты
А) Первый вариант обусловлен мутацией в гене, контролирующем синтез гамма-цепи рецептора для ИЛ-2.Лимфопения,гипоплазия лимфоидной ткани.В крови отсутствует Т-лимфоциы.
В)Второй вариант аутосомно-рецессивне формы ТКИД: резкая лимфопения, обусловлена снижением т-лимфоцитов,значительно снижены функциональные тесты, продукция т-клеточных цитокинов.Снижение В-лимфоцитов и иммуноглобулинов всех классов.
Комбинированные ИДС,обусловленные дефицитом ферментов пуринового метаболизма,участвующих в дифференцировке лимфоцитов.Обусловленная генетт.дефектом аденозиндезаминазиназы: Прогрессирующая лимфопения,за счет снижения содер Т-В лимфоцитов,резкое снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов.
ТКИН обусловленная дефицитом другого фермента пуринового метаболизма-пуриннуклеозиддифосфорилазы:Резкая лимфопения, снижение т-лимфоцитов.ровень сывороточных иммуноглобулинов снижен.
2.Синдром Луи-Барр: дефицит как клеточного,так и гуморального иммунитета.Лимфопения.У 75% больных снижено иммуноглобулины класса LgA LgF LgG2/повышен альфа-фетопротеин.
7.Синдром Вискотта-олдрича.Прогрессирующая лимфопения.Нарушена продукция антител,особенно к полисахаридным антителам. Уровень сывороточного иммуноглоб вначале в норме,но после наблюдается снижение.
8.Иммунодефицит с повышенным уровнем LgM с гиппогаммаглобулинемией:
А) Наследуется по х-сцепленному реццесивному типу:нормальное содержание Т-лимоцитов,содер в-лимфоцитов в норме или снижено.В крови повышен LgM содер LgG LgA снижено. Нейтропения,тромбоцитопения.
Б)Не сцеплен с х-хромосомой. Нарушается и гуморальный и клеточный иммунитет. В крови повышен LgM содер LgG LgA снижено.Тромбоцитопения.
9.Иммунодефицит с карликовостью.Полное отсутствие В и Т клеточного иммунитета.
Первичные дефициты фагоцитарной системы.
1.Хронический гранулематоз.Лейкоцитоз,анемия, повышение СОЭ.Относительно норм показатели клеточного и гумор иммунитета.Снижены показатели спонтанного и индуцированного НСТ-теста.
2.Синдром Чедиака-Хигасси.Гранулоцитопения,дефект хемотаксиса нейтрофилов,снижение бактерицидности.
3.Синдром гипер –LgE (джоба).Эозинофилия,резкое повышение уровня LgE LgD.Содер т и в лимфоцитов в пределах нормы.Хемотаксис нарушен.
БИЛЕТ
1 .Система мононуклеарных фагоцитов,основные фугкции макрофагов,роль макрофагов в иммунологических реакциях
Система мононуклеарных фагоцитов объединяет на основе единства происх, морфологии и функции моноциты перфирической крови и тканевые макрофаги различной локализации. Во взрослом орг моноцитопоэз постоянно идет в костном мозге.Наименее зрелыми мононукл фагоцитами яв-ся монобласты костного мозгаОбразовавшаяся в кост мозге моноциты менее чем через сутки мигрируют в периферич кровь.Часть из них ост в костном мозге,превращ в резидентные макрофаги. При воспал образ моноцитов увеличив,чтобы обеспечить возросшие потребности в фагоцитир клетках.В качестве факторов усилив моноцитопоэз выступают провоспалит цитокины,которые продуцир и секретир макрофагами в очаге воспаления. В крови моноциты распредел на пристеночный и циркулирующий пулы.Циркулир моноциты находятся в кровотоке,а пристеночные прикреплены к эндотелию сосудов.Выйдя из кровеносн русла моноцит не способен вернуться в циркуляцию процесс миграции в ткани идет постоянно,а при воспалении ускоряется и прилбретает направлен характер.
Осн функции макрофагов.1).Фагоцитоз и пиноцитоз.Фагоцитоз-поглощение частиц или клеток за счет «обтекания» их псевдоподобиями. Пиноцитоз-зависимый от цитоскелета тип жидкофазного эндоцитоза. При фагоцитозе макрофаг выдвигает псевдоподобии,которые достинают объекта фагоцитоза и обволакивает его. Затем формируется вакуоль-фагосома.Процесс сопровождается выраженными изменениями метаболиз.Киллинг,переваривание.дальнейшая судьба захваченного объекта фагоцитоза зависит от механизма слияния лизосом с фагосомой.Через опосред в осн за счет содержим лизосом.. 30-60 мин после захвата погибают микроорг под воздействием механизмов микробицидности макрофага,которые принято делать на кислородозав и независм. Кислородозав-осущ за счет продукции перекиси водорода и продуктов ее расщепления,которые яв-ся мощными антимикробными агентами. Кислороднезав- Это целый арсенал различных субстанции,которые при переходе в фагоцитарную вакуоль воздействуют на антиген.(лизосомы содержат в-ва катионные белки,лизоцим,лактоферрин) 2) Участие в процессах репарации.учавст во всех этапах заживления ран,начиная с острого воспаления. В послед они усиливают ангиогенез,стимулир пролифер эндотел и мезенх клеток и учавствуют в регуляции синтеза и деградации внеклеточного матрикса. В самом начале процесс реапр макрофаги учасвт в удалении продуктов разрушения тканей за счет эндоцитоза и деградации лизосомными гидролазами. Затем при участии секретир макрофагами нейтр протеаз внеклеточгая среда очищается от клеточного детрита. Фагоцитоз частиц матрикса индуц продукцию макрофагами ИЛ-1 и PGE2,который в свою очередь индуц продук макрофагами коллагеназы. На более поздней стадии репарат процессов активир макрофаги с помощ ростов факторов стимул регенер эндотел клеток,фибробластов,эпидермальных клеток.К концу 1 недели рана заполняется грануляционной тканью:происх разрастание фибробластов с густой сетью капилляров.К концу 2 недели нарастают процессы фиброза коллагена и клеточной пролифер,способ зажив раны.
3) Секреторная функция макрофагов.Все продукты секреции макрофагов можно раз на след группы: ферменты неспециф противоинфек защиты(пероксидаза,активн формы кислорода,окись азота,лизоцим, интерферон); ферменты активные в отношении внеклеточных белков:коллагеназа.эластаза,активаторы плазминогена,лизосомные ферм.;Биолог актив в-ва,яв-ся медиаторами и модуляторами различных физиолог процессов,в первую очередь-воспаления:простангландины,лейкотриены.;Вещаства,активир или регулир иммунные реакции:цитокины(ИЛ1,6,8,12. TNFa,Гм-КСФ,М-Ксф),белки системы комплемента и системы пропердина. 4) Участие в регуляции иммунного отв-моноциты и макрофаги крови синтезируют ряд факторов влияющин на дифференц пролифер и функцион активность др участников иммунного ответа-определенных субпопуляции Т-В лимфоцитов. Выделяемые макрофагом цитокины регулируют многие функции т и в лимфоцит.В свою очередь деятельность макрофагов регулируется целым рядом цитокинов,синтезируемых другими типами иммунокомп клеток.Среди этих цитокинов IFNгамма играет ведущую роль.
5) Эффекторные функции макрофагов при специфическом иммунном ответе.Участие макрофагов в эффекторных реакциях наглядно демонстрир реакции ГЗТ,когда в инфильтратах находят в основном моноциты. В них макрофаг играют роль эффекторных клеток.Цитотоксическое действие макрофагов и моноцитов во многих случаях обусловлено их непосредственным действием на клетки мишени с помощью секретируемых лизосомальных ферментов,а также некоторых цитокинов. В связи с этим свойством макрофаги играют заметную роль в противоопух иммунитете. Макрофаги убивают опухол кл только при непосред контакте,причем осн роль играет не фагоцитоз,а прям деструкция и лизис опухол. Клетки ферм лизосом,а также цитотокс обусловлен цитокинами. Противоопух цитотоксич действие макрофаг обусловлено цитокинами вкл специф «узнавание» опухол антигена Т-лимфоцитами(ТХ1).Активирован ТХ1 выдел макрофагвооруж фактор,который действует на макрофаги,актив их. Активир макрофаги в свою очередь выделяют TNFa.INFa. TNFa вызывает гибуль опухолевых клеток за счет апоптоза,а IFNa подавляет их пролиферацию.
2. Клеточные механизмы противоопухолевого иммунитета, роль Т-клеток, макрофагов, натуральных киллеров и К-клеток.
Ведущую роль в клеточном противоопухолевом иммунитете играют Т-лимфоциты, макрофаги и NK-клетки. Среди Т-лимфоцитов ведущая роль в индукции и осуществлении специфической цитотоксической функции по отношению к опухолевым клеткам принадлежит Тх1 и Т-киллерам.
Тх1 -распознают опухолевый антиген в ассоциации с антигенами HLA II класса на поверхности антигенпредставляющих клеток (макрофагов или дендритных клеток), активируются и синтезируют цитокины, с помощью которых включается целый ряд механизмов клеточного противоопухолевого иммунитета. Так, с помощью ИЛ-2 и IFN-y Tx1 индуцируют пролиферацию и дифференцировку самих Тх1, а также Т-киллеров и NK-клеток. Выделяемые Тх1 опухоленекротические факторы TNF-b и TNF-α вызывают апоптоз раковых клеток.
Выделяемый Тх1, Т-киллерами и NK –клетками IFN-y не только подавляет рост опухоли, оказывая антипролиферативное действие, но и, являясь эндогенным иммуномодулятором, активирует макрофаги, Т-лимфоциты и NK –клетки, участвующие в противоопухолевом иммунитете. Активации макрофагов способствует и выделяемый Тх1 макрофаг-вооружающий фактор (MAF). Т-киллеры осуществляют специфическое цитотоксическое действие на опухолевые клетки. Они распознают опухолеспецифические антигены на поверхности опухолевых клеток в комплексе с антигенами HLA I класса, активируются и секретируют целый ряд цитокинов, вызывающих гибель опухолевых клеток. Этими цитокинами являются перфорин, TNF-b (лимфотоксин), IFN-у и ферменты апоптоза – фрагментины. В зависимости от количества выделяемого перфорина происходит либо некроз, либо апоптоз опухолевых клеток.
NK-клетки преимущественно TNF-b и IFN-y, а также перфорин и TNF-α, за счет этого они вызывают апоптоз опухолевых клеток и подавляют их пролиферацию. NK-клетки осуществляют неспецифическое цитотоксическое действие при первом же контакте с опухолевыми клетками и представляют собой первый «барьер» клеточной противоопухолевой защиты. Они начинают уничтожать опухолевые клетки на самых ранних этапах развития опухоли, в то время как антигенспецифические Т-киллеры образуются в результате антигензависимой дифференцировки в достаточном количестве не ранее, чем на 7-10 день после первичного распознавания антигенов опухоли Т-хелперами.
Макрофаги - активированные MAF и IFN-y, выделяют TNF-α и IFN-α, а также лизосомальные ферменты и активные формы кислорода. С их помощью макрофаги оказывают прямое цитотоксическое действие на клетки опухолей. Ему предшествует прямой контакт лектиноподобных рецепторов макрофагов с гликопротеидами клеточных мембран опухолевых клеток либо связывание Fc-рецепторов макрофагов с Fc-фрагментами IgG, фиксированного на антигенах опухоли. Вслед за установлением прямых контактов с опухолевой клеткой макрофаг способен повреждать ее с помощью секретируемых им факторов.
IFN-α обладает мощной противовирусной активностью (в частности, направленной против онковирусов). Кроме того, IFN-α даже более сильно, чем IFN-y активирует NK-клетки. IFN-α оказывает и антипролиферативное действие на опухолевые клетки.
TNF-α вызывает апоптоз опухолевых клеток и развитие геморрагического некроза в ткани опухоли. Он показывает также иммуномодулирующее действие: стимулирует выработку макрофагами ИЛ-1, способствует активации Т-киллеров и секреции ими IFN-y, активации Тх1, а также активации NK-клеток.
TNF-α называется еще кахектином. Как и ИЛ-1, также выделяемый макрофагами, он обладает пирогенным действием и активирует метаболические процессы в организме. Благодаря стимуляции катаболизма белков, TNF-α играет существенную роль в патогенезе кахексии у онкологических больных.
Клетки, участвующие в реакциях противоопухолевого иммунитета, могут играть не только положительную роль, обеспечивая элиминацию злокачественных клеток, но и снижать эффективность защиты организма от опухоли, ингибируя дифференцировку и размножение Тх1, NK-клеток и Т-киллеров. Клетками-супрессорами клеточного типа иммунного ответа являются Тх2 и Т-супрессоры.
Тх2 (CD4+30+) посредством выдеояемых ими ИЛ-4 и ИЛ-10 ингибируют образование Тх1 и подавляют дифференцировку и активацию макрофагов, Т-киллеров, и NK-клеток, оказывая тем самым супрессорное действие на клеточные противоопухолевые механизмы. Аналогичным образом действуют и основные Т-супрессоры (CD8+30+), которые также синтезируют ИЛ-4 и ИЛ-10.
Возможна также блокада антигенраспознающих рецепторов Т-хелперов с помощью антиидиотипических клонов Т-супрессоров имитируют пространственную структуру молекул опухолевого антигена и могут заменять их во взаимодействии с рецепторами Т-хелперов, блокируя их функцию.
Активации Т-супрессоров способствуют особенности строения опухолевых антигенов, иммунодепрессия, сопутствующая росту опухоли, и другие факторы. Наличие опухолеспецифических Т-супрессоров показано на многих экспериментальных моделях. Специфичесие Т-супрессоры обнаружены и у онкологических больных. В эксперименте делаются попытки усиления противопухолевого иммунитета путем элиминации антигенспецифических супрессоров.
3. Методы оценки клеточного звена иммунитета. Тесты 1 и 2 уровня.
В фундаментальных исследованиях по иммунологии используют все известные в естественных биологических науках методы. Самыми современными являются методы молекулярной генетики. В прикладной клинической иммунологии методическая база не столь широка. По сути, иммунологическими методами называют методы, в которых, так или иначе, визуализируются реакции антиген-антитело. Применяемые методы можно разделить на 6 категорий:
· Методы франкционирования – физического разделения гуморальных факторов иммунитета)(молекул) или клеток:
-электрофорез;
-проточная микроцитофлюориметрия;
· Методы, использующие корпускулярные антигены (непосредственная агглютинация антигена, гемагглютинация, латекс-агглютинация, нефелометрия);
· Методы, использующие технологию гемолиза (тесты фиксации комлемента, метод Йерне);
· Иммуногистохимические методы (иммунофлюоресцентная микроскопия, микроскопия препаратов тканей или клеток с фиксированными антителами, меченными ферментной меткой);
· Методы иммуноанализа (радиоиммуноанализ, иммуноферментный анализ);
· Методы молекулярной биологии (ПЦР, иммуноблоттинг).
Основные задачи современной иммунодиагностики:
· Выявление нарушенного звена систем иммунореактивности организма;
· Анализ этиологии заболевания;
· Анализ патогенеза;
· Прогноз обострения заболевания;
· Выбор средств иммунокоррекции;
· Оценка эффективности проводимой терапии.
Исследования состояния иммунной системы в настоящее время широко используется во всех областях медицины. Это объясняется по крайней мере двумя причинами: во-первых, происходит постоянное расширение круга заболеваний, для которых доказан аутоиммунный патогенез; во-вторых, обнаружена широкая распространенность вторичных иммунодефицитных состояний, сопровождающих многие виды хронической патологии.
Иммунологическое обследование рекомендуется проводить в 2 этапа. Первый – ориентировочный уровень включает общедоступные методы, не требующие специального оборудования, он позволяет выявить лишь «грубые» дефекты иммунной системы. Этот этап включает тесты первого уровня:
· Определение общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и тромбоцитов по формуле крови;
· Определение поглотительной и бактерицидной активности лейкоцитов, а также их способности к образованию активных форм кислорода;
· Определение относительного содержания в периферической крови Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-киллеров/супрессоров (CD8+), В-лимфоцитов (CD20+);
· Определение концентрации основных сывороточных иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA).
Тесты 1-го уровня обязательны во всех случаях иммунологического обследования. На втором этапе проводится более глубокий анализ состояния иммунной системы организма человека, который позволяет уточнить характер локализации дефекта, выявленного на предыдущем этапе с помощью ориентировочных тестов, и решить вопрос о целесообразности применения иммунокоррекции. Для проведения данного этапа иммунологического обследования применяются тесты, характеризующие состояние иммунной системы как in vivo так и in vitro. В последнем случае в качестве исследуемого материала используется периферическая венозная кровь, пунктаты лимфоузлов и селезенки, а также секреты, соскобы и смывы со слизистых оболочек.
Тесты второго уровня позволяют оценить состояние отдельных звеньев иммунитета. Для оценки фагоцитарной системы чаще всего используется определение:
· Фагоцитарного индекса нейтрофилов и моноцитов;
· Бактерицидности нейтрофилов и моноцитов;
· Образования активных форм кислорода и азота;
· Хемотаксиса;
· Экспрессии на лейкоцитах молекул адгезии.
Для оценки состояния гуморального иммунитета используют определение:
· Основных классов и подклассов иммуноглобулинов IgA (1,2), IgM, IgG (G1-4), IgE в сыворотке крови, а также в секретах слизистых;
· Общей гемолитической активности комплемента;
· Концентрации циркулирующих иммунных комплексов.
Для определения клеточного состава лимфоидной популяции используется иммуннофенотипирование лимфоцитов с помощью моноклональных антител, позволяющее определять процентное содержание лимфоцитов и их субпопуляций, а также наличие на них рецепторов к некоторым цитокинам, например:
· CD2+(CD3+), CD4+, CD8+ - Т-лимфоциты и их субпопуляции;
· CD20+ (19+,72+) – В-лимфоциты;
· CD16+/CD56+ - K-клетки/NK-клетки;
· CD25+ -рецептор для ИЛ-2.
Для определения цитокинового статуса используются тесты:
· Определение количества цитокинов в биологических жидкостях;
· Определение спонтанного и индуцированного синтеза цитокинов мононуклеарами периферической крови in vitro;
· Определение внутриклеточного содержания цитокинов, в частности, IFN-y и ИЛ-4 как маркеров Th1 и Th2-лимфоцитов.
Принципиально значимым при изучении параметров иммунного статуса является выбор алгоритма иммуннологического обследования. Реагирование иммунной системы развивается, а следовательно и оценивается, поэтапно:
· Распознавание
· Активация
· Пролиферация
· Дифференцировка
· Эффекторная фаза иммунного ответа.
БИЛЕТ
