Собирая анамнез, необходимо выяснить, был ли контакт с больным корью; уточнить сроки проведения вакцинации против кори, введение иммуноглобулина (сроки, доза). Следует обратить особое внимание на характерное для кори постепенное развитие катаральных явлений на фоне параллельного усиления интоксикации, отметить позднее появление сыпи (через 3–5 дней от начала болезни), этапность ее распространения.
При осмотре больного следует обратить внимание: на тяжесть его состояния и самочувствие, на симптомы интоксикации и степень их выраженности (температура, вялость, возбуждение, рвота, судороги, бред); особенность лица больного корью (одутловатость, отечность век, светобоязнь, слезотечение, сухость губ, наличие сыпи по всему лицу, обильные выделения из носа); особенность сыпи (морфология сыпи, количество, локализация, этапность высыпания, динамика развития); катаральные явления (наличие, выраженность, характер конъюнктивита, ринита, кашля; вид слизистых щек, изменения в зеве); изменения со стороны других органов и систем, позволяющие точнее оценить форму болезни и выявить имеющиеся осложнения.
Все собранные данные записываются и оформляются в историю болезни.
В динамике наблюдения за больным следует обратить внимание на возможные осложнения (отит, пневмония и др.) В профилактике осложнений кори основное место отводится мероприятиям, направленным на предупреждение перекрестного инфицирования.
При назначении лечения учитывается форма болезни, особенности и возраст больного, характер осложнений.
Основной, наиболее эффективной мерой в профилактике кори является активная иммунизация.
Тестовый контроль
Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы:
1. Для коревого конъюнктивита характерны: (4)
а) гиперемия век
б) наличие пленок
в) инфильтрация век
г) слезотечение
д) светобоязнь.
2. Какой вид температурной кривой характерен для кори: (1)
а) гектический
б) двугорбый
в) волнообразный?
3. В продромальном периоде корь следует дифференцировать со следующими заболеваниями: (4)
а) коклюш
б) грипп
в) скарлатина
г) краснуха
д) аденовирусная инфекция
е) парагрипп.
4. Пигментация сыпи при кори закончится………..(закончить фразу).
5. В основе патогенеза пятен Бельского–Филатова–Коплика лежит ……………. (закончить фразу).
6. Какой вариант кори представляет трудности в плане дифференциальной диагностики с краснухой: (1)
а) легкая форма
б) митигированная форма
в) геморрагическая форма?
7.Со стороны периферической крови для кори характерны: (2)
а) лейкопения
б) лейкоцитоз
в) нейтрофилез
г) лимфоцитоз
д) моноцитопения
е) анемия.
8. Для митигированной кори характерны: (3)
а) фебрильная температура
б) субфебрильная температура
в) пятна Бельского–Филатова–Коплика
г) выраженные катаральные явления
д) появление сыпи на 2–3 день болезни
е) появление сыпи на 4–5 день болезни
ж) мелкая необильная сыпь
з) крупная сливная сыпь
и) этапность высыпания.
9. К особенностям кори у детей первого года жизни относятся: (3)
а) выраженные катаральные явления
б) дисфункция кишечника
в) отсутствие этапности высыпания
г) частое возникновение осложнений
д) необильные высыпания.
10. Больной корью считается незаразным после……….. (вставить) дня высыпания.
11. Заразны ли больные митигированной корью: (1)
а) да
б) нет?
12. Для подтверждения диагноза ”Корь” используются следующие серологические реакции: (1)
а) Гоффа–Бауэра на стекле с эритроцитами лошади.
б) РТГА со специфическим антигеном
в) реакция угольной аггломерации
г) ИФА.
13. Для профилактики кори применяются: (2)
а) вакцинация
б) интерферонотерапия
в) иммуноглобулин человеческий
г) дибазол.
Проверьте ответы: 1– а, в, г, д; 2– б; 3– а, б, д, е; 4– отрубевидным шелушением; 5– поверхностный некроз; 6– б; 7– а, д; 8– б, д, ж; 9– б, г, д; 10 – 5-го; 11– а; 12– б; г; 13 –а, в.
Ответьте на вопросы следующих задач:
I. У ребенка 14 лет, больного корью, на 5 день высыпания отмечается подъем температуры тела до 39,5°С, сильная головная боль, общая гиперестезия, многократная рвота, заторможенность, галлюцинации.
1. С чем может быть связано ухудшение состояния?
3. Какова тактика лечения больного?
II. В гастроэнтерологическом отделении больницы случай кори у ребенка 3 лет.
1. Какова тактика заведующего отделением?
III. В группе детсада случай кори. Проведите противоэпидемические мероприятия в этой группе, если известно, что 13 человек привиты против кори, а двое – не привиты. Из непривитых один ребенок абсолютно здоров, а второй длительно кашляет, но посещает детсад.
IV. У ребенка 2,5 лет корь, типичная, 5 день высыпания. После периода нормальной температуры в течение двух дней вновь повышение температуры до 38,9°С, ухудшение состояния, вялость, бледность с сероватым оттенком, ”синева” под глазами, цианоз носогубного треугольника, одышка до 48 в минуту, частый влажный кашель. В легких укорочение перкуторного звука в задненижних отделах, позже появление крепитирующих хрипов над очагом поражения.
1. Поставьте заключительный диагноз.
2. Назначьте лечение.
3. Представляет ли эпидемиологическую опасность данный больной?
Тест – задача
Мальчик 2,5 лет из дома ребенка заболел остро: температура 38°С, кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления усилились, появилась светобоязнь, температура в пределах 39–39,5°С. На 4-й день болезни появилась розовая сыпь на лице, за ушами, затем сыпь распространилась на туловище. Ребенок стал вялым, отказывался от еды, усилился кашель.
Ребенок был госпитализирован.
При осмотре в приемном отделении: состояние средней тяжести, температура 39°С, сонлив. Лицо бледное, одутловатое, веки отечные, склерит, конъюнктивит, светобоязнь, слезотечение, слизистые выделения из носа. На коже лица, туловища, конечностей обильная розовая пятнисто-папулезная сыпь местами сливная. Кашель влажный, навязчивый, частота дыхания 28 в минуту. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, средней звучности. Зев диффузно гиперемирован, слизистая разрыхлена, энантема. Живот мягкий, б/б, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный.
На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, инфильтративных теней нет.
Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз. (3)
2. Какие клинические симптомы, характерные для катарального периода кори, имели место у нашего больного? (5)
3. В чем отличия катарального периода кори от ОРВИ? (3)
4. Что лежит в основе пятен Бельского–Филатова–Коплика? (1)
5. Нуждался ли больной в антибактериальной терапии в катаральном периоде? (1)
6. С чем связан папулезный характер сыпи при кори? (1)
7. Типична ли для кори сыпь у больного? (1)
8. Что отличает типичную коревую сыпь? (5)
9. Что представляет из себя коревая сыпь гистологически? (3)
10. В каких случаях при кори нарушается этапность высыпания? (4)
11. Отмечались ли признаки коревой энцефалопатии у больного? Если да, то перечислите их. (4)
12. Что лежит в основе развития коревой энцефалопатии? (2)
13. Каковы входные ворота для проникновения вируса кори? (2)
14. К каким системам отмечается особый тропизм вируса кори? (3)
15. К какому дню периода высыпания заканчивается виремия? (1)
16. Чем обусловлена пигментация сыпи при кори? (2)
17. Что лежит в основе шелушения при кори? (1)
18. Что лежит в основе “кори легкого”? (2)
19. Какие пневмонии наблюдаются при кори? Чем отличаются? (4)
20. Почему при кори возникает большое количество осложнений? (3)
21. Каковы наиболее частые осложнения при кори у детей раннего возраста? (2)
22. Можно ли у данного больного трактовать как осложнение изменения со стороны легких в виде поздней пневмонии? (1)
23. Какая очаговая симптоматика в легких характерна для пневмонии? (1)
24. Можно ли считать, что у нашего больного митигированная корь?(1)
25. У каких детей наблюдается митигированная корь? (1)
26. Каким лабораторным методом можно подтвердить диагноз кори? (1)
27. Каковы отличия краснушной и коревой сыпи? (6)
28. Каковы основные отличия энтеровирусной экзантемы от коревой? (4)
29. У каких больных корью и когда чаще развивается энцефалит? (2)
30. Будет ли стойким иммунитет у данного больного после перенесенной кори? (1)
31. Существует ли врожденный иммунитет к кори? (2)
32. Когда можно вакцинировать ребенка против кори, получившего иммуноглобулин? (1)
33. Что такое вакцинальная реакция?(1)
34. Когда больной может быть выписан из стационара? (1)
Сумма эталонных ответов – 77.
Расчет оценки ответа студента:
а(сумма правильных ответов)
К/коэффициент усвоения = --------------------------------------
б(сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.
При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно.
При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо.
При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.
Эталоны ответов к тест-задаче
1. Корь, типичная, среднетяжелая форма.
2. t°, кашель, насморк, конъюнктивит, светобоязнь.
3. При кори отмечаются пятна Бельского-Филатова-Коплика, энантема, шероховатость слизистой щек.
4. Поверхностный некроз.
5. Нет.
6. С наличием экссудата в эпидермисе.
7. Да.
8. Пятнисто-папулезная сыпь на неизменном фоне кожи, может сливаться, имеет этапность высыпания, заканчивается пигментацией.
9. Очаговый воспалительный процесс в верхних слоях кожи, экссудация, дистрофия клеток эпидермиса.
10. При митигированной кори, при приеме гормонов, антибиотиков, при переливании препаратов крови.
11. Да. Высокая t°, вялость, сонливость, отказ от еды.
12. Расстройства крово- и ликвороциркуляции в головном мозге.
13. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей, конъюнктива глаз.
14. К ЦНС, дыхательной, пищеварительной.
15. К 5-му.
16. Диапедезом эритроцитов в кожу и последующим распадом гемосидерина.
17. Нарушение трофики кожи.
18. Нарушение лимфо- и кровообращения в легких под влиянием вируса кори.
19. Ранние пневмонии в периоде продромы с выраженной интоксикацией, поражением ЦНС и сердечно-сосудистой системы; поздние пневмонии в периоде пигментации.
20. В связи с наслоением вторичной инфекции в условиях анергии, витаминного дисбаланса организма.
21. Отит, пневмония.
22. Нет.
23. Стабильность физикальных изменений от ослабленного дыхания до появления мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов в определенных участках легкого.
24. Нет.
25. Получивших в начале инкубационного периода иммуноглобулин.
26. Исследование сыворотки крови больного в РПГА. Диагностическим считается нарастание титра противокоревых антител в динамике болезни в 4 раза.
27. При краснухе нет катарального периода, сыпь появляется одномоментно, более мелкая, бледная, не имеет тенденции к слиянию, быстро исчезает, не оставляя пигментации.
28. Энтеровирусная экзантема появляется на фоне снижения t°, угасает в течение суток, не имеет этапности и не оставляет пигментации.
29. У детей старше 10 лет на 4–5 день от начала высыпания.
30. Да.
31. Да, у детей первого полугодия жизни, матери которых переболели корью или имели прививки.
32. Через 30 дней.
33. В ответ на введение противокоревой вакцины с 6 по 18 день могут возникнуть клинические проявления вакцинального процесса.
34. Не ранее 10 дня от момента появления сыпи.
