При сборе анамнеза (с учетом многообразия клинических форм заболевания) необходимо уточнить эпидемиологическую обстановку, выявить в коллективе случаи заболевания острыми респираторными инфекциями (какова их клиническая картина). Важными являются начальные симптомы заболевания (высота и продолжительность лихорадки, степень выраженности общетоксического синдрома, в том числе рвоты, особенно характерной для энтеровирусной инфекции). Необходимо выяснить у родителей, не было ли у ребенка сыпи, болей в животе или жидкого стула.
При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние, повышение температуры, активность и подвижность ребенка, ограничение подвижности конечностей. При осмотре кожных покровов и слизистых выявить наличие сыпи (первичный элемент, характер, локализация, фон кожи) и склерита. При исследовании системы дыхания следует обратить внимание на наличие приступообразных болей в груди и связанный с этим поверхностный характер дыхания, без одышки и кашля. При осмотре ротоглотки необходимо тщательно проверять наличие и характер воспалительных явлений (герпетические высыпания на дужках, зернистость слизистой, гиперемия). При болях в животе следует внимательно проверять симптомы раздражения брюшины для исключения острой хирургической патологии.
При оценке характера и частоты стула у больного определить содержание патологических примесей, токсикоза с эксикозом, колитического синдрома (для исключения кишечной инфекции).
При проверке и наличии менингеальных симптомов проведите спинномозговую пункцию с оценкой исследования ликвора.
Во время наблюдения в динамике следует оценить характер температурной кривой, а также сочетание клинических симптомов, определяющих тяжесть заболевания с учетом возраста. При обосновании диагноза следует учитывать данные дополнительных методов исследования: вирусологического (смывы из носоглотки и пробы фекалий), иммунофлюоресценции, серологического (рост титра антител в парных сыворотках крови).
При оценке данных лабораторных методов исследования следует помнить о распространении вирусоносительства и наличии инаппарантных форм.
Тестовый контроль
Проверьте самоподготовку, отвечая на следующие вопросы:
1. Максимальная заболеваемость энтеровирусной инфекцией регистрируется в: (1)
а) зимний период
б) весенне-летний период
в) в течение всего года.
2. Наиболее часто энтеровирусной инфекцией болеют дети в возрасте: (1)
а) до 6 мес.
б) от 3 до 10 лет
в) дети старшего возраста.
3. Характерная ликворологическая картина при менингите энтеровирусной этиологии: (1)
а) цитоз до 300 клеток в 1 мм3, лимфоцитарного характера
б) цитоз 2000–5000 клеток в 1 мм3, нейтрофильного характера
в) цитоз 500–1000 клеток в 1 мм3, смешанного (нейтрофильно-лимфоцитарного) характера.
4. Дифференциальная диагностика герпетической ангины проводится прежде всего с: (1)
а) ангиной при скарлатине
б) ангиной Симановского
в) герпетическим и афтозным стоматитом
5. Наиболее частой формой энтеровирусной инфекции среди нижеперечисленных является: (1)
а) герпетическая ангина
б) энтеровирусная экзантема
в) серозный менингит
г) энтеровирусная лихорадка
д) эпидемическая миалгия.
6. Наиболее часто у новорожденных и у детей первых месяцев жизни встречаются: (1)
а) паралитическая форма
б) гастроэнтеритическая форма
в) миокардит (энцефаломиокардит)
г) мезаденит.
7. Из ротоглоточных смывов энтеровирусы выделяются в следующие сроки от начала заболевания: (1)
а) 5–7 дней
б) 1–3 день
в) 1–2 недели
8. При лечении больных с легкой и среднетяжелой формой энтеровирусной инфекции преимущественно используется: (1)
а) антибактериальная терапия
б) симптоматические и патогенетические средства
в) гормональная терапия.
9. Антибиотики при энтеровирусной инфекции используются при: (1)
а) серозном менингите
б) мезадените
в) присоединении вторичной бактериальной инфекции и развитии пневмонии, отита и др.
10. Назовите показания к назначению гормональных препаратов при энтеровирусной инфекции: (1)
а) энцефаломиокардит новорожденных
б) герпетическая ангина
в) энтеровирусная лихорадка.
11. Когда больного серозным энтеровирусным менингитом можно выписать из стационара: (1)
а) после исчезновения клинической симптоматики
б) не ранее 21 дня болезни после исчезновения клинических симптомов и нормализации ликвора
в) после нормализации ликвора?
Проверьте ответы: 1 – б; 2 – в; 3 – а; 4 – в; 5 – г; 6 – в; 7 – б; 8 – б; 9 – в; 10 – а; 11 – б.
Ответьтена вопросы следующих задач:
I. Мальчик 4 лет заболел на 5 день появления в детском саду острых лихорадочных заболеваний. Заболел остро: температура 37,6°С, потеря аппетита, вялость, гиперемия и зернистость слизистой оболочки мягкого неба, дужек, язычка и задней стенки глотки. Инъекция склер. На второй день болезни состояние улучшилось, температура снизилась до нормальных цифр, на коже лица, шеи и туловища появилась обильная мелкая розовая пятнисто-папулезная сыпь, которая угасла через 48 часов. Гиперемия и зернистость слизистой оболочки и задней стенки глотки сохранялись до четвертого дня болезни.
1. Поставьте клинический диагноз (с указанием формы, тяжести и дня болезни).
2. Какие данные эпиданамнеза и клинические симптомы позволили поставить данный диагноз?
3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия следует провести в очаге?
II. В группе детского сада, вывезенного на летний отдых, была зарегистрирована вспышка энтеровирусной инфекции Коксаки В1. Дети были размещены в одном здании (младшая группа – 20 детей, старшая – 28 детей). В дневное время группы были разобщены, ночью двери в помещениях были открыты для обслуживания дежурными воспитателями. Первая больная была выявлена в старшей группе вечером 21 июля. Анамнестические данные показали, что из-за повышенной температуры она не посещала детский сад в течение 5 дней накануне выезда на дачу. В течение 27 июля заболели 20 из 28 детей старшей группы, а на следующий день – дети младшей группы, с аналогичной симптоматикой. Все больные направлялись в изолятор на 3 дня.
1. Назовите источник инфекции.
2. Были ли персоналом допущены нарушения эпидемиологического режима?
3. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге?
4. При каких условиях реконвалесцента можно допустить в детский коллектив?
III. Ребенок 5 мес. поступил в кишечное инфекционное отделение стационара с диагнозом:”Кишечная инфекция, ОРВИ, экссудативно-катаральный диатез”. Мальчик находится на искусственном вскармливании. Заболевание началось остро, температура 39,5°С, многократная рвота и частый (8–13 раз) водянистый стул. При поступлении состояние тяжелое, вялый, адинамичный, отмечается бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Катаральные явления выражены умеренно. В легких пуэрильное дыхание хорошо проводится во все отделы. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости. Печень увеличена до 1 см. Стул жидкий, обильный, с примесью зелени и стекловидной слизи. Рвота до 4 раз в сутки. Спустя 3 дня стул кашицеобразный, без патологических примесей. Лабораторные данные: из фекалий и носоглоточного смыва выделен вирус Коксаки А9, а при исследовании сыворотки крови в РСК отмечено нарастание титра антител к нему в 8 раз. Бактериологическое исследование кала – отрицат. Кровь в РНГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумами – отрицат.
1. Поставьте клинический диагноз с указанием формы, тяжести и течения болезни.
2. На основании каких данных поставлен диагноз?
3. С какими заболеваниями проводился дифференциальный диагноз?
4. Основные принципы терапии больного?
5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в кишечном отделении?
6. Когда больного можно выписать из стационара?
Тест-задача
Мальчик 8 лет, от здоровых родителей, рос и развивался соответственно возрасту. Профилактические прививки сделаны в срок, аллергологический анамнез не отягощен. Из перенесенных инфекционных заболеваний: корь – в 4 года и эпидемический паротит – в 6 лет.
Заболевание началось остро: высокая температура(39,6°С), сильная головная боль, повторная рвота. В школе в течение предыдущей недели отмечались случаи острых лихорадочных заболеваний. Ребенок был госпитализирован на второй день болезни, в состоянии средней тяжести с диагнозом:”Токсический грипп”. При поступлении в стационар обращали на себя внимание гиперемия кожных покровов, синусит. Отмечалась гиперемия и зернистость слизистой оболочки дужек, мягкого неба. На слизистой передних небных дужек, ближе к uvulae, обнаружены везикулезные элементы. Пульс 60 ударов в минуту, АД – 100/65, тоны сердца громкие, ритмичные. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Живот мягкий безболезненный при пальпации во всех отделах. Выявлена умеренная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, сухожильные рефлексы повышены. Дермографизм красный, широкой полосой. При спинномозговой пункции на второй день болезни жидкость вытекала под высоким давлением (300 мм водн. ст.), была прозрачной; реакция Панди слабо положительная, цитоз – 277 в 1 мм3, смешанного (нейтрофильно-лейкоцитарного) характера, сахар и белок – в пределах нормальных величин. После пункции состояние мальчика значительно улучшилось – уменьшилась головная боль, прекратилась рвота. Везикулезные элементы на слизистой дужек в течение этих дней лопались и оставляли после себя поверхностные эрозии с гиперемированными венчиками. На 4 день болезни температура нормализовалась, менингеальные симптомы не определялись. На протяжении последующих дней состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, к 6-му дню болезни гиперемия и зернистость слизистой оболочки ротоглотки исчезли, мягкое небо и дужки очистились.
Общий анализ крови на 4 день болезни: эр. – 3,7х1012г/л, иHbHHhhhhhyyyuuu Hb – 136 г/л, ц.п. – 1, лейкоциты – 15х109 г/л, э. – нет, п/я – 2%, с/я – 67%, лимф. – 16%, мон. – 15%, СОЭ – 51 мм/ч.
Из фекалий и носоглоточного смыва выделен вирус Коксаки А8, а при исследовании сыворотки крови в РСК отмечено нарастание титра антител к нему в 4 раза.
Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте развернутый диагноз. (1)
2. Когда предположительно произошло инфицирование ребенка? (1)
3. Характерно ли такое начало для данного заболевания? (1)
4. Какие отличительные признаки начального периода заболевания можно отметить? (3)
5. Какие клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о тяжести заболевания? (2)
6. Какие лабораторные данные подтверждают этиологию заболевания? (4)
7. Какие клинические формы имеют место у данного больного? (2)
8. Какова средняя продолжительность выявления вируса из смывов носоглотки и из суспензии фекалий? (2)
9. Характерна ли для энтеровирусной инфекции быстрая динамика исчезновения везикулезных элементов из ротоглотки, как это наблюдалось у данного больного? (1)
10. Каковы основные симптомы энтеровирусной экзантемы? (5)
11. Какие другие формы энтеровирусной инфекции (кроме тех, что имели место у больного) Вы можете перечислить? (6)
12. Каковы основные принципы терапии при легких и среднетяжелых формах энтеровирусной инфекции? (2)
13. Следует ли назначать инфузионную терапию данному больному? (1)
14. Следует ли назначать кортикостероидные гормоны данному больному? (1)
15. Опишите морфологические изменения при энцефаломиокардите у новорожденных и грудных детей. (4)
16. Какие менингеальные симптомы, кроме перечисленных, могли бы быть выявлены у больного? (1)
17. Основные патогенетические звенья после инфицирования энтеровирусами? (2)
18. Возможные исходы при энтеровирусной инфекции? (2)
Назовите показатели тяжести, характерные для энтеровирусной инфек
ции. (6)
19. Может ли формироваться хронический процесс в исходе энтеровирусной инфекции? (1)
20. Назовите основные диагностические признаки герпетической ангины. (3)
21. Перечислите диагностические признаки энтеровирусного серозного менингита? (5)
22. Каковы клинико-лабораторные критерии для выписки из стационара дан ного больного? (3)
23. Существует ли этиотропная терапия энтеровирусной инфекции? (1)
Общая сумма эталонных ответов – 60.
Расчет оценки ответа студента:
а(сумма правильных ответов)
К(коэффициент усвоения) = ——————————————
б(сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.
При К равном 0,7 – 0,9 – удовлетворительно.
При К равном 0,8 – 0,9 – хорошо.
При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.
Эталоны ответов к тест-задаче
1. Энтеровирусная инфекция, типичная, комбинированная форма (герпетическая ангина+серозный менингит), средней тяжести.
2. За неделю до настоящего заболевания выявлен контакт в школе – срок инкубационного периода энтеровирусной инфекции.
3. Да, характерно.
4. а) острое начало, с подъема температуры до фебрильных цифр, сильной головной боли, повторной рвоты
б) зернистость ротоглотки с герпетическими высыпаниями
в) появление с первых дней менингеальных симптомов.
5. а) умеренно выраженные симптомы интоксикации
б) выраженность менингеальных симптомов.
6. а) выявление вируса Коксаки из носоглоточных смывов
б) выявление вируса Коксаки из суспензии фекалий
в) обнаружение антител к искомому вирусу в РСК
г) ипичная ликворологическая картина.
7. а) герпетическая ангина
б) серозный менингит.
8. а) из смывов носоглотки энтеровирус выделяется первые 3 дня
б) из суспензии фекалий энтеровирус выделяется в течение недели и более.
9. Да, характерно.
10. а) лихорадка
б) головная боль
в) мышечная боль
г) рвота
д) пятнисто-папулезная сыпь.
11. а) эпидемическая миалгия
б) энтеровирусная лихорадка
в) энцефаломиокардит
г) эпидемическая экзантема
д) паралитическая форма
е) гастроэнтеритическая форма.
12. а) назначение симптоматической терапии
б) патогенетические средства.
13. Нет, не следует.
14. Нет, не следует.
15. а) дилятация сердечных полостей, отек межуточной ткани, некроз мышечных волокон
б) отек и клеточная инфильтрация в мягкой мозговой оболочке
в) в различных отделах мозга наблюдается отек, очаги некроза, геморрагии
г) в паренхиматозных органах выявляются полнокровие, очаги некроза и воспаления.
16. Симптомы Брудзинского.
17. а) первичная репликация вирусов в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и кишечника
б) гематогенным путем вирус достигает разных органов и систем, вызывая ту или иную клиническую форму.
18. а) выздоровление
б) летальный исход (при миокардите и энцефаломиокардите).
19. а) симптомы общей интоксикации
б) симптомы выраженности менингеальных или менингоэнцефалитических симптомов
в) мышечные боли
г) степень поражения сердечно-сосудистой системы при миокардите
д) степень поражения желудочно-кишечного тракта
е) степень выраженности и распространения параличей.
20. Нет.
21. а) температура
б) головная боль
в) герпетические высыпания в зеве.
22. а) температура
б) головная боль
в) тошнота, рвота, боли в животе
г) мышечные боли
д) менингеальные симптомы.
23. а) выписка не ранее 21 дня
б) исчезновение клинических симптомов
в) нормализация ликвора.
24. Этиотропная терапия не разработана.
Протокол
