Билет 28. 1. Переломы диафиза бедра. Клиника, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения. Сроки сращения и восстановления трудоспособности.

Механизм. Переломы диафиза бедренной кости могут происходить под влиянием прямой (непосредственный удар), а также непрямой травмы (скручивание по длине, сгибание). Диафизарные переломы бедренной кости чаще наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста. Нередко они сопровождаются кровопотерей до 1,5-2 л и шоком. Классификация. Различают переломы в верхней, средней и нижних третях диафиза бедренной кости. Они могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми и раздробленными. Механизм смещения отломков. При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный отломок под влиянием тяги ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации. Если не устранить смещение, отломки срастаются под углом, открытым кнутри («галифеобразная деформация»). При переломах бедренной кости в средней трети отломки смещаются по ширине и длине. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается кзади вследствие тяги икроножной мышцы. Своевременно не устраненное смещение периферического отломка кзади может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка и вызвать тромбоз подколенной артерии, что нередко сопровождается некрозом дистального отдела конечности. Симптомы. Наблюдаются характерные для перелома симптома. При наличии смещения отломков конечность деформируется и укорачивается на 5—6 см. Для определения повреждения сосудов необходимо проверить пульсацию подколенной артерии, а также тыльной артерии стопы и задней болыиеберцовой артерии. Повреждения нервов определяют по изменению чувствительности кожи на стопе и нарушению активной функции голеностопного сустава и пальцев стопы. На основании рентгенологического исследования уточняют локализацию и характер перелома, вид смещения отломков. Транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью шины Дите-рихса. В травматологическом пункте транспортную иммобилизацию улучшают (укрепляют гипсовыми кольцами), в область перелома вводят 20—25 мл 1% раствора новокаина, проводят другие противошоковые мероприятия (инфузионную терапию). После проведения необходимых лечебных мероприятий и при стабильном общем состоянии пострадавшего его эвакуируют на носилках в больницу (госпиталь). Лечение больных с переломами бедренной кости. Проводят мероприятия по предупреждению шока, а если шок развился, то и по его лечению. При наличии данных, свидетельствующих о большой кровопотере, в реанимационном отделении осуществляют адекватную инфузионную и трансфузионную терапию. Одномоментную ручную или аппаратную репозицию отломков не проводят, т. к. обычно не удается сопоставить отломки и удержать их в правильном положении. Эти задачи обычно решаются с помощью скелетного вытяжения; внутреннего остеосинтеза или внешней фиксации аппаратами. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней (тяжелое состояние пострадавшего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с помощью скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации. После обезболивания места перелома (20—25 мл 1% раствора новокаина) конечность укладывают на шину. Готовят операционное поле по всем правилам асептики и обезболивают места входа и выхода спицы (5—10 мл 0,5% раствора новокаина). Перпендикулярно оси конечности через метафиз бедренной кости или через бугристость большеберцовой кости проводят спицу для скелетного вытяжения, которую натягивают и закрепляют в специальной скобе. При локализации перелома в нижней трети бедренной кости спицу проводят через метафиз. При переломах бедренной кости в верхней трети конечность укладывают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и значительного отведения в тазобедренном суставе, степень которого определяет положение центрального отломка. Для этого шину устанавливают в положении отведения с помощью специальных прикроватных приспособлений (дополнительный узкий щит, кронштейн, тумбочка и т. д.). При переломах в нижней трети для устранения смещения периферического отломка кзади увеличивают сгибание в коленном суставе. На период сопоставления отломков (в первые 5—7 дней) применяют груз от 8 до 12 кг и дополнительно приподнимают ножной конец кровати. Срок пребывания больных на скелетном вытяжении составляет 1,5—2,5 мес. т. е. до образования костной мозоли. Однако можно использовать другую методику лечения. Скелетное вытяжение продолжают до образования мягкой костной мозоли (4-6 нед), когда минует опасность вторичного смещения отломков, затем накладывают гипсовую тазобедренную повязку до момента прочного их сращения (3,5—4 мес) После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию. Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения. Исходя из этих данных каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и др.). К операции прибегают после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, компонентом которой является перелом бедра, срочное обездвиживание отломков с помощью стержневых аппаратов одноплоскостного действия (КСТ) является важным мероприятием в комплексной терапии шока. Противопоказаниями к выполнению остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2—5 дней.

Ложные суставы, определение понятия. Этиология, патогенез, клиника, рентген-диагностика. Принципы лечения. Ложный сустав — это такое состояние, когда прошел двойной средний срок, необходимый для сращения, но признаки консолидации отсутствуют. Неартроз чаще образуется на однокостных сегментах при отсутствии иммобилизации на фоне повторяющихся движений между отломками. Для его развития необходим более длительный срок, чем для формирования ложного сустава. Один из концов отломков приобретает шаровидную форму, а второй — чашеобразную. Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль и наличие подвижности в области бывшего перелома. Ложный сустав часто сопровождается развитием деформации. На месте перелома определяется патологическая подвижность, которая при тугих (ще- левидных) ложных суставах бывает незначительной, а при ложном суставе с дефектом костной ткани и неартрозе — выраженной. Диагноз подтверждают рентгенологиче ским исследованием. Выполнение целенаправленной рентгенографии позволяет четко визуализировать признаки ложных суставов: отсутствие костной мозоли, соеди няющей концы отломков; закругленность краев отломков; заращение мозговой полости на концах отломков; образование костной замыкающей пластинки вдоль краев отломков. При гипертрофических ложных суставах костные структуры концов отломков уплотняются, при атрофических определяют порозность структуры концов отлом ков, истончение и заостренность их. При проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии имеется возможность оценить состояние мягких тканей, приле жащих к краям костных отломков, установить интерпозицию мягких тканей между отломками и ранние признаки нарушения консолидации. Это же возможно выполнить с помощью радионуклидного исследования (сцинтиграфия с использованием препаратов технеция). Лечение ложного сустава оперативное. Операцию выполняют либо на ложном суставе, либо не вмешиваясь на нем с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Оперативное вмешательство на ложном суставе может быть успешным при отсутствии осложнений в виде некроза кожи, нагноения, тромбоза сосудов. При наличии нагноения, рубцово измененных тканей, а также в случае ранее перенесенных нагноительных процессов в области предполагаемой операции применяют метод чрескостной фиксации. Используют линейные, слегка дугообразные разрезы кожи до кости, которые должны облегчать последующее закрытие раны. Разрезы не должны проходить через плохо кровоснабжаемые ткани. Костные отломки выделяют ограни ченно с помощью приема декортикации — отсечения с помощью долота тонкого слоя кортикальной пластинки, связанной с мягкими тканями. Такой доступ не сопровожда ется повреждением надкостницы, которая сохраняет свою связь с сосудами и нервами. Все последующие манипуляции не должны приводить к увеличению объема опе рируемой кости, так как это является одной из основных причин некроза кожи. Выделение костных отломков. Отломки не обнажают на большом протяжении и не иссекают соединяющую их рубцовую ткань, ибо этим наносится дополнительная травма, при которой повреждаются сосуды, надкостница и ухудшаются условия для репаративной регенерации. Ткани отделяют от кости только в области установки пластины. При отсутствии деформации и достаточном контакте отломков их не выделяют и не удаляют межотломковую рубцовую ткань. Осуществляют фиксацию пластиной для динамического компрессионного остеосинтеза. При некротическом ложном суставе, наличии деформации, смещения отломков или диастаза между ними иссекают межотломковые ткани. Устраняют все виды смещений, восстанавливают ось сегмента конечности. Резекцию концов отломков выполняют экономно с целью адаптации и создания контакта. Для фиксации отломков используют пластины для динамического остеосинтеза или специальные внутрикостные штифты, создающие компрессию и исключающие подвижность. Применение современных внутренних фиксаторов позволяет отказаться от внешней иммобилизации конечности после заживления раны мягких тканей и начать движения в суставах. При операциях на нижних конечностях разрешают ходить с помощью костылей на 2-3-й день после операции. Дозированную нагрузку на конечность начинают через 3 нед после операции, постепенно ее увеличивают, доводя до полной. Ранняя нагрузка способствует оптимизации репаративной регенерации. При ложном суставе с пониженными регенеративными способностями (гиповаскулярный), а также при наличии дефектов длинных костей важным компонентом оперативного лечения является костная пластика. Трансплантаты выполняют роль биостимулятора и создают основу (каркас) для образующейся кости со стороны здоровых тканей. Пересадка костной ткани, взятой у того же больного, из одного места в другое называется аутотрансплантацией. Аутотрансплантат может быть пересажен из кости компактного (часть большеберцовой или малоберцовой кости) и губчатого строения (крыло под вздошной кости, ребро). Аутотрансплантат является наиболее ценным пластическим материалом, т.к. после его пересадки не наблюдается реакции тканевой несовмести мости и феномена отторжения. Аллотрансплантат — это ткань, полученная от индивидуума того же вида, т. е. взята у одного человека и пересажена другому. Ауто- или аллотрансплантат компактного или губчатого строения пересаживают в подготовленное костное ложе экстрамедуллярно с целью биостимуляции и как пластический мате риал. При замещении дефектов костной ткани пересадку аллотрансплантатов сочетают с аутопластикой. Послеоперационное лечение. При условии достижения прочной фиксации отломков динамическими конструкциями срок иммобилизации конечности гипсовой повязкой такой же, как и при переломах. Назначают комплекс реабилитаци онных мероприятий с целью нормализации процессов репаративной регенерации костной ткани (ретаболил, стимуляция костеобразования с помощью электромагнитного поля, витамины и др.). При лечении больных с ложным суставом, осложненным остеомиелитом и тяжелыми Рубцовыми изменениями кожных покровов, тугим (фиброзным) ложным суставом, дефектами длинных трубчатых костей, в том числе сопровождающимися искривлением оси конечности, отломки фиксируют аппаратом чрескостной фиксации. При использовании аппаратов все виды смещений отломков устраняют путем дистракции и боковой компрессии постепенно (по 0,25 мм 3-4 раза в день). При лечении ложных суставов с укорочением сегмента, проводят удлинение конечности методом несвободной костной пластики. При «тугом» ложном суставе большеберцовой кости выполняют остеотомию малоберцовой и чрескостную фиксацию аппаратами. Дистракцию или компрессию продолжают в течение 3-7 мес.

Терминальное состояние, стадии, искусственное дыхание "рот в рот", через трубку, закрытый массаж сердца. Терминальное состояние — это крайнее угнете ние жизненных функций, которое отличается от шока практически полным прекращением перфузии тканей. Оно состоит из трех основных периодов. 1. Предагональное состояние — выраженная общая заторможенность, отсутствие пульса на лучевых артериях и сохранение его на бедренных и сонных. Артериальное давление менее 50 мм рт. ст. Выраженная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек. 2 Атональное состояние — к клиническим проявлениям предагонального состояния присоединяются нарушение дыхания (типа Чейна—Стокса) и потеря сознания. АД не определяется, глазные рефлексы отсутствуют. 3. Клиническая смерть — с момента.остановки сердца и дыхания. Реанимация в первые 5-7 мин может привести к полному восстановлению всех функций организма. Лечение терминальных состояний. При крайне тяжелом шоке, терминальных состояниях резко нарушается кровообращение, критически падает не только артериальное, но и венозное давление, запустевают и не определяются подкожные вены. Существенно затрудняется проведение трансфузионной и инфузионной терапии путем чрескожной пункции вены. В этих ситуациях производят венесек цию. В подкожную вену вводят широкую иглу типа Дюфо или внутривенный катетер, через который возможно введение жидкостей струйно и капельно на протяжении не скольких дней. Терминальные состояния, вызванные массивной кровопотерей, служат показанием для внутриартериального нагнетания крови с целью быстрейшего вос становления артериального давления. Кровь вводят ретроградно в периферическую артерию и заполняют аорту и коронарные сосуды. Для этого обнажают лучевую арте рию в месте, где обычно пальпируется ее пульсация, или заднюю большеберцовую артерию у заднего фая внутренней лодыжки; реже используют плечевую артерию на уровне локтевого сгиба. В просвет обнаженной артерии вводят иглу Дюфо в центральном направлении. Дистальный конец артерии перевязывают, а на центральный на кладывают провизорную лигатуру. Кровь нагнетают также непосредственно в аорту путем катетеризации ее по Сельдингеру через бедренную артерию. Иглу соединяют системой трубок с флаконом с кровью. Через длинную иглу нагнетают во флакон воздух под давлением 150 мм рт. ст. под контролем мембранного манометра. При необ ходимости аналогичным образом присоединяют другую ампулу с кровью вместо использованной. После восстановления эффективных сердечных сокращений продолжа ют переливание крови и кровезамещающих жидкостей в вену. При остановке или неэффективности дыхания проводят искусственную вентиляцию легких по типу изо рта в рот. Оказывающий помощь одной рукой поддерживает и выдвигает кпереди нижнюю челюсть больного (профилактика западения языка), второй рукой прижимает нос для создания герметизма в верхних дыхательных путях. Периодически вдувает выдыхаемый из своих легких воздух через рот в дыхательные пути раненого с частотой 16—20 раз в 1 мин. Для этой цели используется также воздуховод (резиновая трубка из сумки медицинской войсковой), с помощью которой осуществляется дыхание по типу изо рта в трубку. Развитию терминального состояния раненых в шоке способствует разного генеза асфиксия. Она может быть вызвана западением языка у раненых в бессоз нательном состоянии вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы. Кроме воздуховода, в подобных случаях показаны прошивание и фиксация языка толстой капроно вой нитью. У раненых с обширным повреждением нижней челюсти и нарушением прикрепления корня языка к костному остову практически только лигатурной фиксацией языка можно временно предотвратить его западение и устранить асфиксию. Развитию асфиксии способствует постоянное поступление крови в трахею при ранениях шеи и челюстей, ранениях и зафытых травмах груди с множественными переломами ребер и флотацией грудной стенки, когда пострадавшие не в состоянии откашлять кровь и мофоту. В целях профилактики и лечения указанных тяжелых нарушений дыхания показана срочная трахеостомия, в том числе и на этапе первой врачебной помощи. При острой остановке сердца производят одновременно с искусственной, вентиляцией легких непрямой (наружный) массад сердца ритмичным нажатием двумя руками на переднюю грудную стенку над нижней третью грудины с частотой 60 — 70 раз в 1 мин. Сердце сдавливается между передними концами ребер и телами позвонков, фовь толчками выжимается из желудочков сердца в аорту и легочную артерию. Заполнение камер сердца кровью происходит пассивно. Показатель полноценного массажа — наличие пульса, определяемого на периферических сосудах в такт с массажем.

Билет 29. 1.Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра. Механизм повреждения. Клиника, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения. Лече ние латеральных (вертельных) переломов бедренной кости. Классификация. Среди вертельных переломов различают два основных их вида: чрезвертельные, когда линия перелома проходит через вертелы, И межвертельные — между ними. Лечение вертельных переломов бедренной кости может быть осуществлено консервативным или оперативным путем. Консервативное лечение с успехом применяют у лиц молодого возраста, у пожилых больных лучше применить оперативное лечение, не требующее длительного постельного режима и позволяющее рано активизировать пострадавших. Консервативное лечение. Осуществляют скелетное вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или метафиз бедренной кости, что уменьшает негативное воздействие тяги на коленный сустав. Конечность помещают на шину, придают положение отведения (15-30°) и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Степень отведения конечности определяется положением отломков. Груз дол жен быть не менее 7—8 кг. Основными задачами лечения являются: устранение смещения по длине, восстановление шеечно-диафизарного угла, обездвиживание от ломков. На скелетном вытяжении больной находится в течение 2-2.5 мес: в это время он получает общеукрепляющее лечение, занимается лечебной физкультурой. После снятия скелетного вытяжения больному разрешают ходить с помощью костылей, назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. Полную нагрузку на конечность разрешают не ранее 3—4 мес после перелома. Оперативное лечение. Остеосинтез межвертельных переломов может быть выполнен трехлопаст ным гвоздем с боковой пластиной. Г-образными пластинами (95°. 130°), пластиной с компрессирующим винтом (DHS), спонгиозными канюлированными винтами. Леталь ность больных с переломами шейки бедра при консервативном методе составляла около 14%, а при использовании оперативного лечения она снизилась до 7%, при вер тельных переломах бедра она составляла 22-30%, при применении остеосинтеза уменьшилась до 14-15%. В последние годы для остеосинтеза латеральных переломов бедренной кости применяют пластины с динамическими компрессирующими (DHS) винтами. В отличие от других жестких имплантов, принимающих нагрузку на себя, кон струкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость. Скольжение винта в цилиндре пластины дистально и латерально при резорб ции кости по линии перелома предупреждает миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию ее винтом. В послеоперационном периоде с первых дней начинают изометрическую и дыхательную гимнастику. Ходьбу с костылями и частичную нагрузку конечности разрешают с 5-7-го дня, полную нагрузку — через 6 нед. Изо лированный перелом большого или малого вертелов. Механизм. Перелом большого вертела возникает при падении на наружную поверхность верхней трети бедра. Симптомы. Боль в области большого вертела, припухлость, фовоподтек или гематома. Отмечается усиление боли при попытке движений в тазобедренном суставе, осо бенно при отведении. Диагноз уточняют после рентгенологического исследования. Обычно значительного смешения большого вертела не бывает. Лечение. В область перелома 2-3 раза вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной соблюдает постельный режим. Ногу укладывают на шину. Выполняют массаж, тепловые процедуры, лечебную физкультуру. Ходить с помощью костылей разрешают после уменьшения болевого синдрома. Трудоспособность восстанавливается через 30 дней. При значи тельном смещении фрагмента большого вертела выполняют остеосинтез винтами. Переломы малого вертела часто сочетаются с чрезвертельными переломами, а также наблюдаются у спортсменов при резком софащении подвздошно-поясничной мышцы («холостой» удар по мячу, столкновение с препятствием при беге и др.). Симптомы Боль и припухлость в верхней трети внутренней поверхности бедра. Усиление боли при попытке поднять выпрямленную ногу в положении лежа. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии. Лечение. Назначают постельный режим, конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суста вах на 2-3 нед. Затем разрешают ходить с помощью костылей, постепенно расширяя режим в течение 12-14 дней.

Особенности течения и сращения переломов костей у детей и пожилых людей. Клинико-рентгенологическая диагностика. Принципы лечения. Остеогенез в растущем организме. ПостнаталънЫй рост костей осуществляется в детском и юношеском возрасте. Рост в толщину происходит за счет функционирования периоста Рост костей в длину происходит благодаря наличию в переходной между диафизом и эпифизом зоне метаэпифизарной хрящевой пластинки роста. Процесс роста в длину является гормонозависимым. В случае развития гормонального дисбаланса с вовлечением кальцитонина, паратгормона, метаболитов витамина D возможна преждевре менная минерализация зон роста и прекращение роста либо противоположный процесс с формированием гигантизма. Низкая механическая прочность хрящевой ткани обусловливает у детей переломы по типу эпифизеолиза в области зоны роста (отломки как бы «съезжают» относительно друг друга). Регенерационный остеогенез в организме взрослых (физиологический и репаративный). Физиологическая регенерация происходит в связи с постоянным изнашиванием и гибелью клеток в тканях (физиологической дегенерацией) для замены их новыми. Она бывает внутриклеточной (обновление органелл) или клеточной (обновление клеток) и завершается ремоде- лированием (перестройкой) костной ткани, которое осуществляется в связи с действующими на данный участок кости нагрузками и зависит от нескольких факторов, в том числе возраста. Этот тип регенерации наиболее выражен у спортсменов. Полностью цикл ремоделирования при условии адекватного кровоснабжения занимает около 40 дней. Репаративная регенерация — это восстановление ткани после того или иного повреждения. Механизмы физиологической и репаративной регенерации качествен но едины, осуществляются на основе общих закономерностей. Полная регенерация (реституция) характеризуется возмещением дефекта идентичной тканью (в частности костной). При неполной репаративной регенерации (субституции) дефект замещается плотной волокнистой соединительной тканью — рубцом. В костной ткани, в отличие от других, даже большие по протяженности дефекты могут быть восстановлены полностью благодаря участию остеобластического дифферона. Консолидация механиче ского перелома может происходить деумя путями. Первичное сращение возможно при плотном сопоставлении отломков, чтобы расстояние между ними было порядка 0 1 мм, и в условиях незначительно нарушенного кровоснабжения. Именно к этому стремятся травматологи-ортопеды, выполняя репозицию и прочную фиксацию отломков Участки кости, прилегающие к линии перелома, неизбежно гибнут вследствие гипоксии из-за нарушенного кровоснабжения. Чем меньше зона такого посттравматического некроза, тем лучше прогноз для первичного сращения перелома. В случае многооскольчатых переломов, при наличии диастаза между отломками консолидация происхо дит путем вторичного сращения с образованием массивного костного регенерата (костной мозоли).

Понятие о первичных и вторичных швах огнестрельной раны. Показания, противопоказания, техника. Опыт Великой Отечественной войны убедительно показал, что огнестрельные раны после хирургической обработки закрывать первичными швами опасно, так, как это почти неизбежно ведет к развитию раневой инфекции. Подле жат первичному ушиванию лишь париетальная брюшина, рассеченная твердая мозговая оболочка, синовиальная оболочка суставов, мышцы грудной стенки в порядке ушивания отфытого пневмоторакса. Другие раны не ушивают, а рыхло заполняют тампонами, смоченными раствором фурацилина или другими антисептическими средст вами, гипертоническим раствором натрия хлорида Для улучшения оттока раневого экссудата рядом с тампоном ко дну раны подводят дренажную трубку. Известно, что неушитая рана заживает вторичным натяжением, что значительно удлиняет сроки лечения; формируется широкий, нередко обезображивающий и нарушающий функцию рубец. В целях ускорения заживления ран показано применение отсроченных и вторичных швов. Такие швы накладывают не сразу после первичной хирургической обра ботки, а спустя несколько дней или недель, когда угроза развития раневой инфекции миновала или значительно уменьшилась. Широкое применение антибиотиков и ваку умного дренирования при огнестрельных ранах позволило расширить показания к наложению первичных швов. Для применения таких швов необходимы определенные условия: 1) отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей; 2) выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизи- рованных тканей и инородных тел; 3) отсутствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов; 4) отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющее сблизить края раны без натяжения; 5) удовлетворительное общее состояние раненого (нет выраженной анемии, авитаминоза, истощения, сопутствующих инфекционных заболеваний); 6) возможность наблюдения раненого оперировавшим хирургом до снятия швов. Таким образом, в условиях этапа квалифицированной помощи первичные швы на рану практически накладывать нельзя, так как задерживать на этом этапе раненого до снятия швов невозможно. Классификация. I. Первичный - Накладывают редко, преимущественно на лице. В ране не должно быть признаков или угрозы развития инфекционного воспаления; при уверенности в радикальности хирургической обработки; при удовлетворительном состоянии раненого и возможности наблюдать его на данном этапе эвакуации до снятия швов - Накладывают сразу после хирурги ческой обработки. II. Первичный провизорный - Накладывают, не завязывая нитей, на большинство ран без признаков раневой инфекции; швы затягивают через 4—5 сут при спокойной ране - Накладывают сразу после хирургической обработки. III. Первичный отсроченный - Накладывают на рану без признаков микробного воспаления до развития грануляций - Накладывают на 6—7-е сутки после хирургической обработки. IV. Вторичный ранний - Накладывают на гранулирующую рану без признаков глубокой раневой инфекции при удовлетворительном состоянии раненого - Накладывают на 8 — 15-е сутки после хирургической обработки. V. Вторичный поздний - Накладывают в стадии рубцевания рэны. Рубцы и грануляции иссекают, края раны мобилизуют для последующего сближения швами - Накладывают на 20— 30-е сутки после хирургической обработки. Наблюдать раненого необходимо для своевременного определения показаний к срочному снятию наложенных швов при развивающейся раневой инфекции. Улучшает исходы после первичных и первичных отсроченных швов применение вакуумного дренирования ран. На дно раны перед ее зашиванием укладывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и конец ее выводят наружу между швами или через отдельный разрез-прокол. Трубку соединяют со сжатым резиновым баллоном ("грушей") или специальными пластмассовыми мехами. Расправляясь, баллон аспирирует из раны экссудат, создает в ране вакуум, что способствует сближению фаев раны, ускоряет ее заживление. Вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую, очистившуюся от гноя рану. Между швами обычно оставляют резиновый выпускник (полоска перчаточной резины) или на дно раны помещают дренирующую трубку. При значительных дефектах тканей могут применяться также сближающие швы с опорными пластинками, так как без прокладок швы прорезают мягкие ткани. Вторичный поздний шов накладывают на рану после иссечения рубцовой ткани в ране. Применение первичного отсроченного шва значительно сокращает сроки лечения и улучшает функциональные результаты. По существу этот шов имеет преимущества первичного шва и в то же время лишен его недостатков, поэтому практически безопасен. В Великую Отечественную войну раны после первичного отсроченного шва в половине случаев заживали первичным натяжением, в остальных случаях наблюдалось частичное расхождение краев раны, лишь у 4% оперирован ных развивалось нагноение раны и швы приходилось снимать.

Билет 30. 1. Переломы мыщелков бедра. Классификация. Механизм повреждения. Клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение. Переломы мыщелков бедренной кости являются внутрисуставными, т. к. линия излома проходит в полость сустава. Классификация. Различают изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелков, а также V- и Т-образные переломы обоих мыщелков. Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома Контуры коленного сустава сглажены, надколенник баллотирует вследствие гемартроза. При переломе и выраженном смещении наружного мыщелка возникает отклонение голени кнаружи, внутреннего — кнутри. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического обследования Лечение. Соблюдают принципы лечения внутрисуставных переломов. При внутрисуставных переломах мыщелков бедра без смещения отломков выполняют пункцию сустава, удаляют кровь и в сустав вводят 10-15 мл 1-2% раствора новокаина. Применяют гипсовую повязку от паховой складки и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170-175° на 3-4 нед. При наличии смещения отломков проводят репозицию. Репозиция отломков мыщелков бедра. Проводниковая анестезия Больного укладывают на спину. Ассистент создает противовытяжение, охватив обеими руками нижнюю треть бедра. Другой ассистент осуществляет вытяжение за область голеностопного сустава в положении разгибания в коленном суставе при переломе обоих мыщелков бедра, при переломе наружного мыщелка наряду с вытяжением голень отклоняет кнутри, внутреннего — кнаружи. Хирург оказывает воздействие на мыщелки руками. После репозиции конечность обездвиживают в течение месяца гипсовой повязкой. При неуспехе зафытой репозиции прибегают к операции. Остеосинтез изолированных переломов мыщелков. Наркоз или проводниковая анестезия. При переломе наружного мыщелка применяют передне-наружный разрез, внутреннего — передне-внутренний со всфытием коленного сустава. Удаляют сгустки крови и под контролем

ях, проводят остеосинтез винтами. При переломах лопатки без смещения отломков трудоспособность восстанавливается через 3-6 нед, а при переломах шейки и суставной впадины лопатки, сопровождающихся смешением отломков, — через 2-3 мес.

2. Повреждения сосудов и нервов при закрытых и открытых переломах трубчатых костей, диагностика, лечение. Ишемическая контрактура Фолькмана. Кровотечение и кровопотеря При открытых переломах костей в результате повреждения костных и мышечных сосудов наблюдается наружное кровотечение При закрытых переломах кровь излигается в область перелома и окружающие ткани. Величина кровопотери в миллилитрах зависит о* локализации перелома: бедренная кость — 1500-2000; кости голени — 600-700; плечевая кость — 300-400; кости предплечья — 100-200. Приблизительную величину кровопотери вычисляют путем сопоставления лабораторных показателей крови, полученных после восстановления ОЦК путем инфузии кровезаменителей, и частоты пульса, величины артериального давления. Определение величины кровопотери по лабораторным и клиническим данным.

Механизмы компенсации: 1) спазм мелких артерий и вен, мобилизация крови из «депо»; 2) учащение пульса, ускорение тока крови; 3) поступление в сосудистое русло жидкости из тканей; 4) учащение дыхания, увеличение легочной вентиляции. В связи с этим острая кровопотеря в размере 10-15% ОЦК сопровождается минимальными изменениями гемодинамики, 20—30% — может самостоятельно компенсироваться организмом. Однако острая утрата крови в объеме 35% и более ОЦК требует самого энергичного лечения, в противном случае летальный исход практически неизбежен. Незначительное снижение артериального давления может сохраняться в течение длительного времени. Кровопотерю классифицируют не только по объему, но и по тяжести наступающих изменений в организме раненого, которые способствуют развитию шока. Выделяют 4 степени кровопотери. Оказание помощи раненым с кровотечением состоит в быстрой временной его остановке (наложение жгута, давящей повязки, прижатие сосуда и др.), а затем окончательно останавливают кровотечение и, при необходимости, — восполняют кровопотерю. Степени кровопотери и прогноз развития шока в зависимости от изменений объема и состава циркулирующей крови

Объем циркулирующей крови восполняют коллоидными и кристалпоидными плазмозаменителями, а также препаратами крови, соотношение которых определяется вели чиной кровопотери. Содержание инфузионно-трансфуэионной терапии при острой кровопотере и шоке у раненого с массой тела до 70-80 кг

ние острым артериальным голоданием. Новейшие исследования показали, что ведущую роль в развитии этой контрактуры играет ишемия нервов, иннервирующих мускулатуру плеча и предплечья. Ишемическая контрактура развивается после тяжелой травмы нижней трети плеча и верхней трети предплечья, сопровождающейся переломом костей или большим кровоизлиянием в области локтевого сустава и предплечья, а также после длительного пребывания туго наложенного кровоостанавливающего жгута или после туго наложенных циркулярных гипсовых повязок. Из нервов чаще страдает срединный, реже — лучевой и локтевой. Контрактура в основном наблюдается у детей. Развивается она очень быстро, иногда в течение нескольких часов и дней, сопровождается болевым синдромом и расстройствами чувствительности. Мышцы сгибателей кисти и пальцев вначале пропитываются сероэно-кровянистым выпотом, затем претерпевают рубцовое перерождение и сильно укорачиваются. Развившиеся ишемические контрактуры лечить трудно, но не безнадежно. Предложено несколько патогенетически обоснованных операций. Распространение получила операция удлинения глубокого сгибателя пальца за счет центрального отдела поверхностного. Во время операции поверхностный сгибатель на предплечье пересекают как можно дис-тальнее, а глубокий — как можно проксимальное. Затем сшивают периферический отдел глубокого сгибателя и центральный — поверхностного. Таким образом удлиняют сухожилия глубокого сгибателя и уменьшают степень контрактуры пальцев кисти. В половине случаев ранения нервов сочетаются с повреждениями костей, а в 5 — 6% случаев — с ранениями артерий и вен конечностей. Повреждаются нервы при переломах костей, длительном сдавлении жгутом, вывихах и растяжениях По степени тяжести различают следующие виды повреждений нервных стволов: сотрясение, ушиб, сдавление, частичный или полный анатомический разрыв. Сотрясение нерва происходит вследствие воздействия силы бокового удара ранящего снаряда, ушиб — от более сильного бокового удара пули или вследствие закрытой травмы; он сопровождается кровоизлияниями в нервном стволе и временными расстройствами проводимости.

Сдавление нерва может быть вызвано инородным телом, жгутом, костным отломком. Анатомический разрыв относится к наиболее тяжелым повреждениям нерва. Чаще других повреждается лучевой нерв, затем седалищный, локтевой, малоберцовый, срединный. Ведущий симптом травмы лучевого нерва — невозможность разгибания повисшей кисти с максимальной потерей кожной чувствительности на тыле, у основания большого пальца. При повреждении срединного нерва нарушается сгибание кисти, нарушение чувствительности возникает преимущественно на II — III пальцах. Ранение локтевого нерва сопровождается потерей чувствительности V пальца и локтевого края кисти. Чувствительные, двигательные и вегетативные расстройства в зонах иннервации подтверждают диагноз, хотя клиническая картина маскируется нарушениями, обусловленными травмой окружающих тканей. Во время хирургической обработки и операции на кровоточащем магистральном сосуде не следует специально искать в ране концы поврежденного нерва. Если они обнаружены, то шов нерва накладывают только в том случае, если хирург владеет этой техникой и есть соответствующий шовный материал. В специализированном госпитале осуществляют хирургическое восстановление поврежденных нервных стволов. Оперировать таких раненых следует после полной ликвидации нагноительного процесса в ране. Шов нерва Деление по срокам. Первичный (до суток) - при первичной обработке раны - сшивание иссеченных концов поврежденного нерва. Концы иссекают лезвием бритвы одним движением. На 3 мм от конца нерва его наружную оболочку эпиневрий захватывают глазным пинцетом и прошивают сначала на одном, затем на другом концах. Концы нити связывают провизорно и на зажим. В зависимости от поперечника 2-4 шва, затем, одновременно потягивая нити, сближают концы, оставляя зазор 1-2 мм. Если швы прорезаются, накладывают П-образные эпиневральные швы по Нажоту. Затем лучше нерв окутать фибринной пленкой или поместить в неповрежденные ткани, чтобы избежать вовлечения в рубец. Конечность фикс-т на 3-4 недели Цель сшивания концов -сблизить имеющие нормальную структуру концы, чтобы растущие из центрального конца аксоны проникли в оболочки периферического нерва, где аксоны и их миелино-вые оболочки подвергаются ваплер перерождению. Ранний отсроченный шов - через 3-4 недели - если при первичной обработке не было условий для первичного. Вторичный - через 3 мес. Поздний - через 6-12 мес. Невролиз - высвобождение нерва из рубцовой ткани. Рубцовую ткань иссекают и производят окольные разрезы в области проекции поврежденного нерва. Выделяют нерв выше и ниже места повреждения. Нерв берут на резиновые полоски-держалки и освобождают из рубцов. Стерильным электродом проверяют проводимость, если сохранена, то закрывают влажными салфетками, полностью иссекают рубцы, нерв помещают в неизмененные ткани, рану послойно зашивают. Если проводимость отсутствует, ниже повреждения, то показан шов нерва.

3. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации при проникающих ранениях груди. Первая и доврачебная помощь. При проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, проявляющимся присасыванием воздуха через рану, накладывают герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этой цели предназначена прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, которую накладывают внутренней стороной непосредственно на рану и окружающую кожу, а сверху прикрывают ватно-марлевыми подушечками и туго прибинтовывают для создания герметизма. Если признаков присасывания воздуха нет (непроникающие ранения или закрытый пневмоторакс), достаточно наложить обычную асептическую повязку на рану. Внутримышечно шприц-тюбиком вводят промедол в качестве анальгетика, внутрь

антибиотики в таблетках из индивидуальной аптечки. Первая врачебная помощь. При обширных ранах грудной стенки для оккпюзионной повязки используют клеенку или широкие ватно-марлевые подушки из противоожоговых повязок, обильно смазав их внутреннюю поверхность вазелином. Массивная кровопотеря, состояние тяжелого шока являются показаниями для струйного внутривенного введения полиглюкина (400 — 800 мл). Устранить напряженный пневмоторакс можно простым мероприятием

пункцией плевральной полости для удаления избытка скопившегося в ней воздуха. При множественных переломах ребер важнейшим мероприятием по борьбе с болью и облегчающим дыхательные движения грудной клетки является паравертебральная спирт-новокаинова я блокада межреберных нервов по паравертебральной линии. Вводят 8 — 10 мл 1% раствора новокаина к каждому межреберному нерву, а в конце инъекции добавляют по 2 мл этилового спирта для пролонгирования анестезирующе го эффекта. Некоторая иммобилизация «реберного клапана» достигается полосками лейкопластыря, которые накладывают черепицеобразно только на поврежденный участок грудной стенки с захватом концов сломанных, но не флотирующих ребер. Скопление крови и мокроты в трахее и бронхах после огнестрельных ранений и тяжелых закрытых травм груди с симптомами асфиксии, когда раненый не в состоянии самостоятельно откашливать поступающую в бронхиальное дерево кровь, служит показани ем к наложению трахеостомы. Через трахеотомическое отверстие с помощью катетера аспирируют кровь из трахеи и бронхов. Этап квалифицированной помощи. Пунк цию плевральной полости производят иглой с резиновой трубкой, снабженной на концах соответствующими канюлями для соединения с иглой и шприцем. Излившуюся в плевральную полость дефибринированную кровь у анемизированных раненых следует использовать для аутоинфузии, если к этому нет противопоказаний. Дренирование плевральной полости наиболее часто используют при наличии проникающих ранений груди, а также тяжелых закрытых травм. Для удаления излившейся в плевральную полость крови и экссудата дренажную трубку вводят в седьмое — восьмое межреберье по средней подмышечной линии. При напряженном пневмотораксе или значительном поступлении воздуха в плевральную полость дренаж вводят через второе межреберье по средней ключичной линии. В условиях омедб осуществляют обычно дренирование по Бюлау: на конец дренажной трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на верхушке, и трубку опускают во флакон с водой для предупреждения засасывания атмосферного воздуха в плевральную полость. Ушивание открытого пневмоторакса на этапе квалифицированной помощи показано всем раненым независимо от эффективности окклюзионной повязки. Вначале производят первичную хирургическую обработку раны грудной стенки по общим правилам. Затем восстанавливают герметизм плевральной полости путем сшивания наружных мышц груди в области раневого дефекта. Большие дефекты в нижних отделах грудной стенки закрывают, подтягивая и подшивая к краям дефекта диафрагму. На кожную рану швы не накладывают. Ушивание открытого пневмоторакса нередко сочетают с дренированием плевральной полости для эвакуации крови, экссудата и воздуха, а также в целях обеспечения быстрого расправления легкого. Мягкие ткани в середине "реберного клапана" широко прошивают толстыми шелковыми (капроновыми) лигатурами, которые с натяжением подвязывают к лестничной шине, наложенной на грудную стенку с опорой на неповрежденные ребра. В порядке противошоковой терапии переливают кровь и кровезамещающие жидкости, производят вагосимпатическую блокаду на стороне ранения, оксигенотерапию, разгрузочные плевральные пункции с введением антибиотиков, отсасывание крови и мокроты через носовой катетер. Трахеостомия показана при явлениях асфиксии и невозможности другими способами очистить дыхательные пути. Широкая торакотомия показана относительно ограниченной группе раненых, преимущественно с массивным продолжающимся внутриплевральным кровотечением. При ранении сердца широко вскрывают перикард параллельно диафрагмаль-ному нерву, удаляют сгустки и жидкую кровь из полости перикарда, рану сердца зажимают пальцем и накладывают узловые шелковые швы на миокард, не слишком сильно затягивая их во избежание прорезывания. Перикард ушивают частично, обязательно оставляя дренирующее отверстие для оттока скапливающегося экссудата. Специализированная помощь. Такая помощь оказывается в госпитале для раненных в грудь, живот, таз, где осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки и производится пункционная терапия или дренирование плевральной полости в целях расправления спавшегося легкого. Показаниями для торакотомии служат продолжающееся внутриппевральное кровотечение, свернушийся гемоторакс, отсутствие вакуума в плевральной полости на протяжении 4 — 5 сут с интенсивным поступлением воздуха по плевральным дренажам. В специализированных госпиталях обеспечивается вакуумное дренирование плевральной полости с использованием в качестве отсоса системы сообщающихся сосудов или водоструйного насоса. Эффективно используются также электровакуумные насосы длительного действия. Поддержание легкого постоянно в расправленном состоянии способствует быстрому склеиванию, а затем срастанию его с париетальной плеврой и ликвидации тем самым остаточной плевральной полости.

Билет 35. 1. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти. Механизм травмы. Клиника, диагностика. Принципы лечения шов сухожилия.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев наблюдается часто (10—20%). Повреждение устанавливают по следующим признакам: отсутствие активных движений пальцев (сгибания и разгибания). Для дифференцированного определения повреждения сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей отдельно исследуют активное сгибание дистальной и средней фаланг пальцев. Лечение. Открытое повреждение сухожилия лечат путем наложения сухожильного шва или применением тендопластики. Наибольшие трудности представляет лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти на протяжении синовиальных влагалищ («немая зона»). Первичный сухожильный шов не показан при значительном разрушении мягких тканей, сопровождающемся переломом костей. Первичный шов сухожилий пальцев кисти может быть выполнен: при резаных и незагрязненных ранах; в первые сутки после повреждения (с применением антибиотиков в течение 2 сут); в случае отсутствия признаков воспаления в ране; если хирург владеет методикой сухожильного шва; при наличии набора инструментов Розова и при обязательном участии в операции одного или двух ассистентов. Если по ряду причин она не может быть срочно выполнена, вводят антибиотики, накладывают асептическую повязку на рану. Операцию выполняют в течение первых 2 сут. Когда наложить первичный сухожильный шов квалифицированно не представляется возможным, ограничиваются наложением шва на рану. В дальнейшем предстоит операция тендопластики. При первичной хирургической обработке ран кисти, особенно при ревизии ран с повреждением сухожилий, применяют проводниковое (внутрикостное) обезболивание, а при повреждении нескольких сухожилий сгибателей — общую анестезию. Для обнаружения центральных концов сухожилий сгибателей делают поперечные разрезы по кожным складкам кисти. Конец сухожилия берут на капроновую держалку и затем с помощью проводников Розова проводят по костно-фиброзному каналу пальца в первичную рану С целью выделения периферических концов сухожилия прибегают к угловому, Z-образному или полуовальному разрезу Сухожилия сгибателей на протяжении костно-фиброзных каналов сшивают путем наложения съемных внутриствольных швов по Беннелю или Дедушкину. Сшивают только концы сухожилий глубоких сгибателей. В случае повреждения сухожилий сгибателей, расположенных вне синовиального влагалища, применяют шов по Кюнео, Казакову или Розову. После сшивания сухожилия кисть и поврежденные пальцы иммобилизируют гипсовыми ладонными лонгетами. Дополнительную тыльную лонгету накладывают при одновременном сшивании сухожилия и нерва. Первичное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев возможно при выполнении следующих условий: пострадавший должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение, где могут быть выполнены реконструктивная операция и восстановительное лечение Лечебное учреждение должно иметь соответствующее оснащение и оборудование; специалист должен знать нормальную, вариантную и патологическую анатомию кисти; уметь выполнять несколько вариантов каждой реконструктивно-восстановительной операции; наблюдать больного до исхода. Больной обязан строго и точно выполнять все врачебные назначения. Операция по восстановлению сухожилия должна бы \ь выполнена в ранние сроки. Необходимо избегать продольных разрезов на пальцах, которые приводят к дополнительным повреждениям поддерживающих связок сухожилий сгибателей. Проксимальные концы сухожилий целесообразно выделять через дополнительные поперечные доступы по линии дистальной ладонной складки. Следует минимально травмировать костно-фиброзный канал; доступ к зоне шва сухожилия лучше расширять за счет «клапанных» лоскутов костно-фиброзного канала, которые в конце операции восстанавливают. Шов сухожилий необходимо выполнять тонкой прочной нитью с наименьшим коэффициентом линейного растяжения. Обязательна дополнительная адаптация краев сухожилия тонкой рассасывающейся нитью. Требования к сухожильному шву. Он должен быть простой и доступный в выполнении; концы сухожилий должны быть сопоставлены без сборок, перекручивания и деформаций; необходимо добиться прочной фиксации концов сухожилия без диастаза между ними, сохранения скользящей поверхности сухожилия и внутриствольного кровообращения в нем и, по возможности, в паратеноне. Основной шов целесообразно производить неудаляемой нитью с погружением узлов в толщу сухожилия. Противопоказанием к наложению сухожильного шва является разволокнение его на протяжении. Чаще применяют спиральный (пространственно ротированный) шов по Кюнео. Особое внимание уделяют выбору шовной нити. При наложении удерживающего шва наибольшее распространение получили: этилон 2/0, мер-силк 0, мерсилен 2 и плетеный лавсан 4. Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей имеет свои особенности в каждой зоне. Зона I благоприятна для восстановления сухожилий. Оперативное вмешательство заключается в реинсерции сухожилия либо сшивании сухожилий одним из способов (по Фришу, Кюнео, Розову и т. д.). Зона И наиболее сложна для восстановления сухожилий. Это обусловлено особенностями анатомического строения, большой амплитудой перемещения глубокого сухожилия в костно-фиброзном канале, значительными нагрузками, которые приходятся на эту часть пальца кисти. В пределах данной зоны сухожилие глубокого сгибателя может быть повреждено на различных уровнях, либо повреждаются оба сухожилия. Методика восстановления при повреждениях только сухожилия глубокого сгибателя не отличается от таковой при повреждениях в первой зоне. При повреждениях обоих сухожилий: сухожилие поверхностного сгибателя иссекают, глубокого — восстанавливают. Методика сухожильного шва при одновременном повреждении поверхностного и глубокого сгибателей на уровне сухожильного перекреста. Сухожилие поверхностного сгибателя отсекают из небольшого дополнительного разреза по дистальной ладонной складке. Вместе с поверхностным в рану выводят сухожилие глубокого сгибателя. Периферический отрезок прошивают. С помощью проволочного проводника центральный конец сухожилия глубокого сгибателя проводят в костно-фиброзный канал до уровня повреждения и сшивают по Кюнео с дополнительным обвивным швом. При необходимости восстанавливают кольцевидные связки. Зона III. В этой зоне поверхностно располагается артериальная дуга, срединный нерв на выходе из карпальной связки. Зона характеризуется повреждением сразу нескольких сухожилий двух и более пальцев. Более часто происходят повреждения сухожилий в сочетании с повреждением нервов и артерий. В практике встречается несколько вариантов повреждения сухожилий сгибателей, изолированное повреждение сухожилий сгибателей одного пальца на уровне центральной части ладони, повреждение 3—4 сгибателей на 2—3 пальцах в центре ладони, повреждение 2-3 сухожилий сгибателей у основания ладони. Каждое из сухожилий подлежит восстановлению посредством наложения прочного внутри-ствольного погружного шва в расчете на раннюю дозированную нагрузку. Зона IV. Сухожилия на всем протяжении располагаются в стенках канала тесным пучком вместе со стволом срединного нерва, который внешне не отличается от сухожилий. С этим обстоятельством связаны нередкие ошибки, когда конец нерва сшивают с концами сухожилий. Повреждение сухожилий на этом уровне встречается редко. Применяют такую же технику восстановления поврежденных сухожилий, как в III зоне. Особенностью операции является обязательная резекция карпальной связки на всем ее протяжении. Ширина резекции — около 10 мм. Зона V. Сухожилия сгибателей пальцев кисти функционально дополняют сухожилия сгибателей собственно кисти. Кроме того, здесь проходят магистральные артерии — лучевая и локтевая с сопровождающими их венами, а также локтевой и срединный нервы. В данной зоне находится пространство Пирбгова, отсутствуют сухожильные влагалища и костно-фиброзные каналы. Если на уровне V зоны имеет место повреждение нескольких сухожилий, на концы сухожилий накладывают внутриствольные швы. Периферические концы сухожилий тех или иных пальцев определяют путем натяжения каждого из них по очереди, а центральные — по их взаимоотношениям со срединным нервом, артериями и костными ориентирами. Первичную сухожильную пластику выполняют при раздавливании сухожилия на протяжении, дефектах сухожилий сгибателей на протяжении более 1 см, а также в случаях, когда сухожилие сгибателя вырвано из канала с отрывом от мышцы-мотора. Противопоказаниями к сухожильной пластике являются неустраненный дефект мягких тканей над сухожилиями, загрязненная или инфицированная рана, а также сохранившееся одно из сухожилий (поверхностного или глубокого сгибателя). После проведения хирургической обработки и санации канала сгибателей из отдельных доступов забирают сухожильный трансплантат. Чаше всего используют сухожилие длинной ладонной мышцы или сухожилие длинного разгибателя стопы. Один из концов трансплантата прошивают и с помощью проводника вводят через доступ на предплечье в канал сгибателя. Дистальный конец сухожилия фиксируют к ногтевой фаланге (трансоссальный шов). Проксимальный отрезок сухожилия «змейкой» проводят через мышцу и фиксируют к ней отдельными швами (по Пульвертафту). Двухэтапная сухожильная пластика. Методика. На первом этапе формируют канал путем тщательной препаровки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. Восстанавливают мягкотканные структуры — нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом, спустя 8 нед, стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге является способ Беннеля. На уровне предплечья сухожильный трансплантат вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (по Пульвертафту). Раннее перемещение сухожилий в костно-фиброзном канале составляет суть пластической хирургии сухожилий, поскольку предотвращает образование прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде.

2. Повреждения костей запястья (перелом ладьевидной кости). Клиника, диагностика, лечение. Скелет кисти включает 27 костей, имеющих большую степень подвижности относительно друг друга. Наименее подвижными являются II и III пястные кости с головчатой и трапециевидной костями запястья, которые являются условной осью кисти, вокруг которой осуществляется движение остальных костей. Происходят переломы в основном при прямой травме. Значительные смещения характерны только для наиболее подвижных костей — I, IV, V пястных костей, а также фаланг пальцев. Наиболее часто наблюдаются переломы ладьевидной, трехгранной кости, а также I, IV, V пястных костей. Переломы ладьевидной кости. Механизм. Перелом происходит при падении на вытянутую кисть, находящуюся в положении тыльного разгибания.

В редких случаях, например, при падении с перекладины, может возникать перелом обеих ладьевидных костей При такой травме одновременно с переломом ладьевидной кости может наступить вывих полулунной кости (переломо-вывих де Кервена). Классификация Различают перелом бугорка (внесуставной) и переломы тела ладьевидной кости (внутрисуставные). Линия перелома в таких случаях может проходить в проксимальной, средней или дистальной частях кости Симптомы Припухлость и болезненность при пальпации в области «анатомической табакерки». В этом месте появляется боль при нагрузке по оси I и II пальцев, при ротации предплечья (супинация и пронация), отведении кисти в лучевую сторону или большого пальца, а также при тыльном или ладонном сгибании кисти. Обычно устанавливают ограничение подвижности и в лучезапястном суставе. При рентгенологическом исследовании на прямой и профильной рентгенограммах не всегда удается найти линию перелома. Делают дополнительные рентгенограммы — кисть устанавливают в положение пронации на 20°, а рентгенограмму в прямой проекции выполняют при сгибании пальцев кисти, т. к. именно при такой укладке ладьевидная кость занимает положение параллельное кассете, при этом щель между отломками находится в одной плоскости с рентгеновскими лучами. При обоснованном подозрении на перелом осуществляют необходимую иммобилизацию на 2 нед, после чего повторяют рентгенографию. К этому времени развивается резорбция костной ткани на месте перелома и на рентгенограмме он становится хорошо различим. Лечение. Переломы ладьевидной кости обычно срастаются в течение 4-6 мес. Часто развиваются ложные суставы из-за повреждения питающих сосудов в момент перелома, внутрисуставного его характера или несовершенства гипсовой иммобилизации. Переломы бугорка ладьевидной кости срастаются хорошо и тогда иммобилизацию проводят не более 3—4 нед. При переломах без смещения отломков применяют иммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой от головок пястных костей и до верхней трети предплечья. I палец фиксируют повязкой до середины концевой фаланги. Кисть устанавливают в положение небольшой тыльной флексии и лучевого отведения. Через 2-3 мес снимают иммобилизацию и делают рентгенограмму. Если перелом еще не сросся, накладывают повязку вновь на 1—2 мес. Наличие отчетливо определяемого перелома, смещения отломков является показанием для оперативного вмешательства. Методы оперативного лечения включают остеосинтез винтом, спицами, аппаратами внешней фиксации, костно-пластические. При всех методах лечения после иммобилизации гипсовой повязкой больному рекомендуют движения в суставах пальцев кисти. Восстановление трудоспособности наступает при благоприятном течении сращения отломков в сроки от 2 до 4 мес. Ложные суставы ладьевидной кости развиваются при несвоевременной диагностике, а также при неправильном лечении. При замедленной консолидации переломов, ложном суставе ладьевидной кости применяют методику чрескостного остеосинтеза. В тех случаях, когда хирург владеет навыками в хирургии кисти, выполняют несвободную костную пластику на мягкотканной питающей ножке. В качестве пластического материала используют фрагмент лучевой кости (бугорок Листера), который аккуратно, не нарушая его связей с мягкими тканями, выделяют, формируют мягкотканную ножку и, развернув костный фрагмент на 180°, плотно внедряют его в межотломковую зону. Кровоснабжаемый костный фрагмент в короткие сроки консолидируется с отломками ладьевидной кости. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 1,5-2 мес, после чего назначают комплекс восстановительных мероприятий. Выраженный болевой синдром, грубая деформация ладьевидной кости, нарушение функции лучезапястного сустава являются показаниями к выполнению артродезирования костей запястья. При развитии асептического аваскулярного некроза выполняют эндопротезирование ладьевидной кости. Эндопротез готовят из синтетических материалов по форме, повторяющей ладьевидную кость.

3. Оперативное лечение ожогов, показания, уровень вмешательства на этапах специализированной помощи. При глубоких ожогах производят поэтапную некрэкто-мию или применяют кератолитические средства (40% салициловая мазь), ускоряющие расплавление и отторжение омертвевших тканей. Аутодермопластика раневых поверхностей осуществляется преимущественно расщепленным лоскутом, который срезают на здоровых участках коже клеевым или электрическим дерматомом. В области суставов и на лице оптимальное закрытие раневой поверхности достигается применением сплошного лоскута, который фиксируют кетгутовыми швами к краям кожного дефекта На участках вне поверхности суставов и не на лице можно проводить пластику лоскутами в виде отдельных полос или "почтовых марок". Промежутки между кожными трансплантатами заживают за счет краевой эпителизации. Очень выгодны сетчатые лоскуты, которыми можно закрыть поверхности, в 2 — 3 раза превышающие размеры исходного сплошного трансплантата. Готовят сетчатые лоскуты с помощью специального перфоратора Восстановительно-реконструктивные операции производят по поводу Рубцовых деформаций и косметических дефектов. Иссекают стягивающие рубцы, восстанавливают сухожилия. Производится косметическая дермопластика Иногда приходится ампутировать функционально непригодные, причиняющие мучительные боли дистальные отделы конечности. Очень важное значение в восстановлении двигательной функции после ожогов имеют лечебная физкультура, механотерапия.