Билет 13. 1.Классификация повреждений таза. Механизм различных вариантов переломов таза. Возможные осложнения. Противошоковая терапия на догоспитальном и госпитальном этапах. Переломы костей таза составляют около 0,5% от всех переломов скелета. Преобладают переломы лобковой и седалищной костей. Переломы костей таза могут быть закрытыми и открытыми. Механизм травмы. По направлению воздействия травмирующих сил выделяют следующие типичные механизмы повреж дения таза: передне-заднее сдавление (наружная ротация), боковая компрессия (внутренняя ротация), вертикальный сдвиг и смешанные. Эти механизмы наиболее часто могут наблюдаться при автомобильных авариях, кататравмах, при сдавлении таза колесами транспорта, обвалах земли, зданий, оборонительных сооружений. Нестабиль ность тазового кольца — это состояние, при котором возможны патологические по амплитуде и направлению смещения костей таза под воздействием физиологических нагрузок Повреждение тазового кольца, при котором формируется синдром нестабильности, называют, соответственно, нестабильным Ключевое значение в стабилиза ции тазового кольца имеет задний связочный комплекс таза, включающий крестцово-подвздошные (передние, межкостные и задние), а также крестцово-остистые и крест- цово-бугорные связки Расхождение лонных костей более чем на 2 см свидетельствует о наличии ротационной нестабильности, подлежащей хирургической коррекции. При наличии вертикального смещения отломков в заднем полукольце говорят о вертикальной нестабильности таза. Различают следующие виды переломов костей таза: 1. Изолированные (краевые) переломы костей таза — это переломы гребня и крыла подвздошной кости, отрывы передне-нижней и передне-верхней остей, переломы крест ца в области крестцово-подвздошных сочленений, переломы копчика. 2. Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности — это одно- или двусторонние переломы лонных или седалищных костей, перелом лонной кости с одной стороны, седалищной — с другой. Эти две группы переломов относят к стабильным поврежде ниям таза. 3. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности — это одно- или двухсторонний перелом лонной и седалищной костей, разрыв симфиза, про дольный или диагональный перелом подвздошной кости, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца. К стабильным повреждениям этой группы могут быть отнесены только переломы обеих ветвей лонных костей с одной или двух сторон без смещения отломков. Остальные повреждения относят к ротацион- но или вертикально нестабильным. 4. Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня, Вуалемье), при котором целостность тазового кольца нарушается в переднем и заднем отделах. Эти повреждения таза являются вертикально нестабильными. 5. Переломы вертлужной впадины. Выделяют переломы заднего, переднего краев, дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра (protrusio acetabuli), передней и задней колонн вертлужной впадины, а также их сочетания. 6. Переломы костей таза, сочетающиеся с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и др.). Переломы костей таза являются тяжелыми повре ждениями, т. к. они часто сопровождаются внутренним (полостным), в забрюшинную клетчатку, а иногда и наружным кровотечением. Наиболее тяжелое клиническое тече ние бывает у больных с вертикально нестабильными повреждениями таза. Ориентировочные объемы внутренней кровопотери составляют: при переломах крыла под вздошной кости, ветвей лонных костей без смешения отломков от 200 до 500 мл. Если диагностируют подобные переломы со смещением отломков, а также разрывы лон ного сочленения она увеличивается до 700-1000 мл, двойные вертикальные переломы типа Мальгеня — до 1500-2500 мл, двухсторонние двойные вертикальные перело мы — до 2000-3500 мл. Учитывая, что внутренняя кровопотеря при нестабильных повреждениях таза продолжается до 7 сут, принято говорить о суточной кровопотере. Шок развивается у 30,0-58,9% пострадавших. Основными источниками внутреннего кровотечения при нестабильных повреждениях таза являются: 1) артериальные ство лы, причем наиболее часто повреждаются боковые и срединная артерии крестца, верхняя прямокишечная, запирательные и подвздошные артерии; 2) венозные преса- кральные и паравезикальные сплетения, а также подвздошные вены; 3) сосуды губчатой кости, которые, располагаясь в трабекулах, не спадаются и становятся причиной длительного многодневного кровотечения. Внутритазовое кровотечение самостоятельно останавливается, как правило, в результате эффекта тампонады. Гематома рас пространяется в забрюшинной клетчатке нередко до уровня почек, а по передней стенке живота — до пупочного кольца. Восстановление нормальных взаимоотношений тазовых костей и редукция внутритаэовой полости являются важным моментом в ограничении внутренней кровопотери. Обширные кровоизлияния оказывают дополни тельное шокогенное влияние, распространяясь вокруг нервных сплетений и сосудов, что приводит к нарушению их иннервации, нередко к тромбозу вен таза. Остановка кровотечения из губчатой кости в заднем полукольце таза наступает при полноценном совмещении раневых поверхностей и адекватной межотломковой компрессии, дос тигающей 340—350 Н. От 9 до 32% пострадавших с нестабильными переломами таза получают различные повреждения (ушибы, сдавление костными фрагментами и рубцами, анатомический перерыв) нервных стволов пояснично-крестцового сплетения. При этом чаще страдает пояснично-крестцовый ствол, образованный L4—L5, ино гда 13-корешками спинного мозга и расположенный примерно на 1 — 1,5 см медиальнее крестцово-подвздошного сочленения. Повреждения мочевыводящих путей, тол стой кишки являются источниками инфицирования, возникновения и развития мочевых и каловых флегмон, абсцессов, нагноения гематом, остеомиелита костей таза. Повреждения таза с разрывами внутритазовых органов называют осложненными. При наличии симптомов шока проводят комплекс лечебных мероприятий. Из всех причин развития шока одной из ведущих является кровопотеря. При тяжелых гемодинамических расстройствах показано форсированное восстановление объема циркулирующей крови путем введения кровезаменителей, крови и плазмы, а при продолжающемся кровотечении — перевязка артерии. В плане противошоковых мероприятий, особенно на догоспитальном этапе и в приемном отделении больницы или госпиталя, применяют различные пневматические шины в виде штанов и поясов. Кроме того, при пере ломах костей таза, но особенно вертикально нестабильных повреждениях, большое значение приобретает обезболивание области перелома, что успешно достигается применением внутритазовой анестезии по Школьникову-Селиванову. При изолированных (краевых) переломах и переломах в области переднего полукольца внутритазо- вая анестезия неэффективна. В этих случаях необходимо 1% раствор новокаина в количестве 10—15 мл ввести непосредственно в гематому в область каждого перелома. Больного с изолированным переломом таза после проведения обезболивания укладывают на кровать со щитом. Под коленные суставы подгладывают подушку или ле чебные шины. С первых дней назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Ходить разрешают как можно раньше, т. е. сразу после стихания боли. При переломах тазового кольца без нарушения его непрерывности в область перелома вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина, больного в положении «лягушки» укладывают в постель со щитом — подкладывают валик диаметром 30-50 см под коленные суставы, а конечности в тазобедренных суставах разводят. После стихания болевого синдрома (7— 10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая конечность поврежденной стороны. Трудоспособность восстанавливается через 6—10 нед. При ста бильных переломах тазового кольца с нарушением его непрерывности больного также укладывают в постель со щитом в положении «лягушки». После стихания боли (на 7-10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, нагружая только конечность неповрежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. При двойных вертикальных переломах костей таза (переломы типа Мальгеня) без смешения отломков больного укладывают в постель со щитом в положении «лягуш ки». Постельный режим в течение 2,5-3 мес, затем разрешают ходить. При переломах, когда имеется вертикальное смещение отломков в заднем полукольце таза, на конечность поврежденной стороны накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или дистальный метафиз бедра (груз 7—12 кг) с целью уст ранения смещения половины таза. При образовании диастаза между отломками после устранения смещения отломков по длине больного укладывают в гамак с четырьмя шнурами, перекинутыми через блоки балканской рамы. На каждый шнур подвешивают груз 5—6 кг. С помощью гамака устраняют диастаз между отломками. После сопос тавления отломков груз уменьшают, а через 6 нед снимают скелетное вытяжение. Трудоспособность восстанавливается через 12-15 нед. При разрывах симфиза, сопро вождающихся расхождением обеих половин таза, показана хирургическая стабилизация тазового кольца.
2. Плоскостопие продольное и поперечное. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, лечение. Продольное плоскостопие. Плоскостопие среди статических де формаций по частоте занимает доминирующее место. Стопа состоит из 26 костей и 20 суставов, продольного и поперечного сводов. Продольный свод, в свою очередь, разделен на наружный и внутренний. Пяточная, кубовидная, IV и V плюсневые кости образуют наружный свод. Пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидных, I, II и III плюсневые кости — внутренний свод. Наружный свод стопы выражен слабо и выполняет, главным образом, функцию опоры стопы, внутренний свод выражен достаточно хорошо и обеспечивает амортизирующую функцию, предохраняя органы человека от излишних сотрясений. В сохранении продольного свода стопы большая роль принад лежит мышцам голени, связкам и подошвенному апоневрозу. Свод стопы поддерживается активным и пассивным аппаратами. Активный аппарат включает мышцы голени (передняя и задняя большеберцовые мышцы, длинные сгибатели пальцев и длинная малоберцовая мышца). Основное значение в поддержании продольного свода стопы имеют три мышцы — задняя и передняя большеберцовые (с внутренней стороны) и длинная малоберцовая (с наружной стороны). Из них главную роль играет задняя большеберцовая. Передняя большеберцовая мышца вместе с длинной малоберцовой образуют так называемое «стремя стопы» по Тонкову. К пассивному аппарату отно сят связочный аппарат, суставы и кости стопы. Форма костей и суставы стопы имеют такое строение, что в норме образуют свод, а связки — прочные фиброзные образо вания, удерживающие его. Однако при ослаблении мышц и увеличении массы тела связки постепенно растягиваются, удлиняются, суставы стопы деформируются, а про дольный свод ее уплощается. Плоскостопие характеризуется уплощением внутреннего свода, пронацией пятки, отведением и распластыванием переднего отдела стопы. Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным. Врожденное плоскостопие встречается редко и связано с пороками внутриутробного развития скелета. Приобре тенное плоскостопие бывает паралитическим, травматическим, рахитическим и статическим. Паралитическое плоскостопие развивается вследствие паралича мышц, под держивающих свод стопы (полиомиелит, последствие инсультов и внутричерепных травм). При этом виде плоскостопия наблюдаются мышечная атрофия, паралич мышц, разболтанность суставов и др. Лечение оперативное, чаще всего выполняют корригирующие артродезы (подтаранный или трехсуставной) и транспозицию мышц. Травматическое плоскостопие — результат тяжелой травмы стопы, сопровождающейся нарушением анатомических взаимоотношений костей, образующих свод стопы. Травматическое плоскостопие развивается в результате неустраненного смещения отломков при переломах лодыжек, пяточной, клиновидной и плюсневых костей, застарелых вывихов в суставах Шопара и Лисфранка. Статическое плоскостопие встречается наиболее часто. Причиной его является мышечная недостаточность, развивающаяся в результате хронического переутомления. В результате длительной статической нагрузки переутомляются мышцы, поддерживающие свод стопы, а на этом фоне дегенеративно изменяются и растягиваются связочный аппарат и сухожилия. Развивается пронационная установка пяточной кости. Пронация происходит в таранно-пяточном сочленении. Таранная кость, надежно фиксированная в «вилке» голеностопного сустава, вместе с голенью по отношению к пяточной кости смещается кнутри. Она как бы «сползает» с пяточной и внедряется между ней и ладьевидной, что вызывает наружный подвывих стопы в шопаровом сочленении, а в целом — латеральный перитаран-ный подвывих с выходом центра осевой нагрузки ноги за пределы опорной зоны стопы. Нередко этот процесс сопровождается растяжением нервных веточек, развитием интенсивного болевого синдрома и рефлекторной контрактуры. Различают следующие клинические формы продольного плоскостопия: продромальное, перемежающееся, простое (pes planus vulgaris) и вальгусное (pes plano-valgus). Продромальное плоскостопие характеризуется отсутствием клинических и рентгенологических признаков снижения свода стопы, однако наблюдается повышенная утомляемость длинных мышц голени, появляется боль в определенных точках — на тыле стопы в месте соединения таранной и ладьевидной костей, в центре свода стопы. При перемежающемся плоскостопии, кроме описанных клинических признаков, к концу рабочего дня, особенно после значительных статических нагрузок, происходит уменьшение высоты продольного свода стопы. После отдыха высота свода стопы восстанавливается. Если статические перегрузки продолжают оставаться, то они приводят к постепенному уплощению продольного свода, развитию плоской, а затем и патологической плоско-вальгусной стопы. Перерастяжение болыиеберцового нерва и его ветвей вызывает развитие неврита. У таких больных наблюдаются значительный болевой синдром, отек и защитное (варусное) положение стопы — контрактурное плоскостопие. Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость нижних конечностей и боль. Боль обычно локализуется в области таранно-ладьевидного сустава и в мышцах голени. При особенно неблагоприятном в прогностическом плане валь-гусном плоскостопии боль локализуется в области лодыжек и sinus tarsi. Отмечают удлинение, расширение и отведение переднего отдела стопы, опущение продольного свода, отклонение пяточной кости кнаружи и выстояние ладьевидной кости на внутренней поверхности стопы. Целесообразно выполнить плантографию. Для окончательной диагностики, уточнения и документирования степени плоскостопия основное значение имеет рентгенологическое исследование стоп больного, которое проводят в положении больного стоя. На рентгенограммах выявляют снижение продольного свода стопы и наличие деформирующих изменений в таранно-ладьевидном сочленении. Рентгенологически различают три степени плоскостопия. В норме угол продольного свода равен 125-130°, а высота его 39 мм. При I степени угол увеличивается до 140°, а высота свода уменьшается до 37—35 мм. При II степени продольный свод уплощен до угла 150-155°, а высота свода уменьшается до 17 мм, нередко отчетливо определяются деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе. Плоскостопие III степени характеризуется увеличением угла свода стопы до 170° и более и высотой свода менее 17 мм. Как правило, при плоскостопии III степени всегда есть деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе. Профилактика продольного статического плоскостопия включает: раннее выявление начальных форм заболевания, диспансерное наблюдение за больными с плоскостопием, разумное чередование статической нагрузки с отдыхом, ношение рациональной обуви, обучение правилам гигиены и специальным физическим упражнениям, коррекцию массы тела. Лечение. При лечении продромальной и перемежающейся форм плоскостопия больным рекомендуют ограничить тяжелую физическую и исключить спортивную нагрузку на срок не менее одного месяца, назначают массаж, теплые ванночки и лечебную гимнастику, рекомендуют ношение изготовленных по индивидуальному заказу ортопедических стелек. При плоской стопе проводят мероприятия по лечению неврита и переводят стопу из супинационного в среднее положение с последующей фиксацией гипсовой повязкой в течение 6 нед. Присоединение вальгусного компонента продольного плоскостопия, проявляющееся прогрессирующим латеральным перитаранным подвывихом стопы в подтаранном и шопаровом (пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный) суставах, обусловлено ослаблением задней большеберцовой мышцы. Оно свидетельствует о декомпенсации и является показанием к хирургическому вмешательству. У детей проводят коррекцию деформации путем удлинения наружного продольного свода стопы (латеральной колонны) по Эвансу. У взрослых выполняют варизирующую остеотомию пяточной кости в сочетании с транспозицией сухожилия длинных сгибателей пальцев на место прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы. После остеотомии иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени проводят в течение 8 нед, опорную нагрузку разрешают через 12 нед Радикальными операциями у взрослых с выраженными изменениями суставов «корня стопы» являются корригирующие подтаранный, трехсуставной и удлиняющий пяточно-кубовидный артродезы. В ходе этих операций иссекают суставной хрящ и экономно резецируют тонкий слой субхондральной кости, сопоставляя суставные концы в правильном положении. Окончательную фиксацию костей при артродезировании суставов проводят спон-гиозными и кортикальными винтами. Иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени осуществляют в течение 12-15 нед, опорную нагрузку в гипсовой повязке с «каблучком» разрешают через 8-9 нед, нагрузку без иммобилизации — по получении рентгенологических данных, подтверждающих костное сращение на месте артродезов. Поперечное плоскостопие. В норме передний отдел стопы образует поперечный свод с точками опоры на головки I и V плюсневых костей. Распластывание стопы сопровождается устранением свода и переносом статической нагрузки на головки II, III, IV плюсневых костей, не приспособленных к ней, что вызывает боль и неудобства при ходьбе. При осмотре отмечаются расширение переднего отдела стопы, отсутствие поперечного свода и образование болезненной омозолелости по подошвенной поверхности в области головок II—III плюсневых костей. При лечении поперечного плоскостопия больных снабжают ортопедической обувью или специальными стельками. Восстановления поперечного свода стопы можно добиться устранением metatarsus I varus и переносом значительной части статической нагрузки на головку I плюсневой кости.
3. Травматический шок, патогенез. Лечение шока на МПП и кораблях II ранга. Травматический шок представляет собой общую реакцию организма на тяжелое механическое повреждение. Он проявляется нарушением функций жизненно важных органов и систем: нервной, кровообращения, дыхания, эндокринной с расстройством обмена веществ. Пусковыми механизмами этого фазоразвивающегося патологического процесса являются массивное механическое повреждение тканей и кровопотеря. К развитию шока предрасполагают переохлаждение или перегревание организма, физическое переутомление накануне ранения, голодание, гиповитаминоз. Радиационные поражения значительно повышают чувствительность организма к механической травме. Развитию шока способствуют также отсутствие или недостаточная иммобилизация при переломах и обширных повреждениях, длительная нещадящая транспортировка, дополнительная травма, в том числе и операционная. Механическое повреждение вызывает сильное болевое раздражение с возбуждением и перевозбуждением коры большого мозга и подкорковых центров, которые воздействуют на гипофиз, вызывая усиленное выделение адренокортикотропного гормона. Последний стимулирует выработку надпочечниками и массивное поступление в кровь катехоламинов (примерно в 10 раб выше нормы), которые вызывают спазм прекапиллярных сфинктеров, артериол и венул. Открываются прямые артериоловенулярные шунты и артериальная кровь поступает в венулы, минуя капилляры, таким образом осуществляется централизация кровообращения, т.е. выключение из кровотока обширной капиллярной сети на периферии, что способствует обеспечению адекватного кровоснабжения жизненно важных органов. Со временем надпочечники истощаются. В лишенных кровоснабжения тканях на периферии развиваются гипоксия, ацидоз, накапливаются токсические продукты обмена (гистамин, серотонин, молочная кислота и др.), в результате чего наступает атония венул, затем артериол и прекапиллярных сфинктеров. Кровь депонируется в обширной капиллярной сети на периферии, что проявляется цианозом. Развивается децентрализация кровообращения, уменьшается объем циркулирующей крови, прогрессивно снижается артериальное давление. В течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпедную. Начальная эректильная фаза обычно кратковременная, проявляется двигательным и речевым возбуждением, учащением пульса, дыхания, некоторым, повышением артериального давления. На этапы медицинской эвакуации раненые поступают преимущественно в торпидной фазе шока.
Кроме оценки общего состояния, степень тяжести шока определяется по уровню артериального давления, частоте пульса, дыхания, цвету кожных покровов. Существенно усугубляет тяжесть шока кровопотери. Например, потеря 20% объема циркулирующей крови (ОЦК), что составляет около 1 л. у взрослого человека, приводит к развитию шока I степени; потеря 30% ОЦК (1,5 л) — к шоку II — III степени. Дефицит 50% ОЦК (2,5 л) сопровождается развитием крайне тяжелого шока при сочетании даже с не очень тяжелой травмой. При диагностике степени тяжести травматического шока используют показатель соотношения частоты пульса и максимального артериального давления — индекс шока. Если последний приближается к единице, то шок легкой степени и состояние раненого не вызывают опасений. При тяжелом шоке индекс шока намного больше единицы. Первая врачебная помощь. Основная ее задача заключается в переводе раненого на уровень, при котором возможна дальнейшая безопасная транспортировка. Раненых в состоянии шока разделяют на две основные сортировочные группы: нуждающиеся в оказании медицинской помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения и в перевязочной. К первой группе относят раненых с шоком легкой и средней степенями тяжести, у которых можно воздержаться от трансфу-зионной терапии. Объем противошоковых мероприятий ограничивается введением анальгетиков (промедол, пантопон), исправлением транспортной иммобилизации и сбившихся повязок, согреванием и дачей горячего питья. Раненые в состоянии шока с продолжающимся внутренним кровотечением (проникающие ранения груди и живота) и нарастающей компрессией мозга (внутричерепная гематома) не должны задерживаться в МПП. Ко второй группе относят раненых в состоянии тяжелого шока, с наложенными жгутами, продолжающимся наружным кровотечением, открытым и напряженным пневмотораксом, а также нуждающихся в замене транспортной иммобилизации и проведении новокаиновых блокад. Сюда же относятся и раненые с угрожающей жизни массивной кровопотерей, которым переливанием кровезаменяющих жидкостей и крови хотя бы временно повышают резко сниженное артериальное давление, чтобы они перенесли дальнейшую транспортировку. В перевязочной производят но-вокаиновые блокады, контроль жгута, перекладывают его на другое место или снимают, если кровотечение не возобновляется; накладывают окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе, производят пункцию плевральной полости с оставлением иглы под повязкой при напряженном пневмотораксе; накладывают стандартные транспортные шины при отсутствии или плохой иммобилизации, проводят оксигенотерапию. При массивной кровопотере отдельным раненым переливают кровь от универсального донора. Инфузии полиглюкина и других противошоковых жидкостей производят при тяжелых формах шока, преимущественно сочетающихся со значительной кровопотерей. При нарушении внешнего дыхания осуществляют искусственную вентиляцию легких или вводят воздуховод, препятствующий западению языка; асфиксия при ранениях шеи является показанем к срочной трахеостомии.
Билет 14. 1. Надмыщелковые переломы плеча: сгибательные, разгибательные. Клиника, диагностика, лечение. Надмыщелковые переломы могут быть разгибательными и сгибательными. Разгибательные переломы возникают в результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу спереди кзади и кверху. Периферический отломок под влиянием травмы и сокращения трехглавой мышцы плеча и пронаторов смещается кзади, а центральный — кпереди. Сместившийся центральный отломок нередко сдавливает плечевую артерию или срединный нерв. При падении на согнутый локтевой сустав возникает сгибательный перелом, плоскость которого направлена снизу сзади кпереди и кверху. Периферический отломок смещается кпереди, образуя с центральным угол, открытый кпереди. Этот вид переломов чаще наблюдается у детей. Симптомы. В нижней трети плеча определяется припухлость. При разгибательном переломе ось плеча смещена кзади, а при сгибательном - кпереди. Пальпаторно часто удается определить сместившиеся отломки При сдавлении центральным отломком артерии пульс на лучевой артерии не определяется или ослаблен. В случае повреждения срединного нерва отмечается расстройство кожной чувствительности в зоне его иннервации. Окончательный диагноз перелома устанавливают после рентгенологического исследования. Лечение. При переломах без смещения выполняют иммобилизацию двумя гипсовыми лонгетами по Турнеру от противоположного надплечья до головок пястных костей (у детей в течение 10-12 дней, у взрослых — 20-25 дней). Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. Осуществляют обезболивание путем введения 20-30 мл 1% раствора новокаина в гематому. При разгибательном переломе репозицию отломков осуществляют постепенным вытяжением конечности по длине, супинацией предплечья и давлением руками хирурга на периферический отломок сзади при одновременном удержании центрального отломка спереди. При сгибательном переломе в первый момент вытяжение плеча проводят за согнутое предплечье, затем постепенно достигают его полного разгибания в супинированном положении. Иммобилизацию выполняют облегченной торако-брахиальной гипсовой повязкой в течение 4-5 нед. При нестабильных и оскольчатых переломах, когда не удается удержать отломки в правильном положении закрытым путем, прибегают к открытой репозиции и внутренней фиксации винтами или пластинами либо репозиции под рентгенконтролем с последующей фиксацией аппаратом Илизарова.
Эндопротезирование крупных суставов. Показания, противопоказания. Типы эндопротезов тазобедренного сустава. Эндопротезирование тазобедренного сус тава. Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современного лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава. Ежегодно в мире имплантируют около 1 млн эндопротезов тазобедренного сустава и 640 тыс — коленного. Эндопротезирование выполняют по поводу поздних стадий деформирующего артроза различ ной этиологии, последствий асептического некроза головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и пере ломов области тазобедренного сустава. Целью операции является устранение боли и улучшение функции сустава. Типы эндопротезов. Существуют однополюсные, бипо лярные и тотальные эндопротезы тазобедренного сустава. Однополюсные протезы применяют у пожилых больных (как правило, старше 75 лет) с переломами шейки бедренной кости и небольшой физической активностью. Отличительной особенностью этих протезов является отсутствие вертлужного компонента, металлическая головка контактирует с хрящом вертлужной впадины. Отрицательной стороной применения однополюсных протезов является постепенное стирание хряща вертлужной впадины с протрузией головки в полость малого таза. Конструктивной особенностью биполярных протезов является наличие двух головок, вращающихся одна в другой. Внешняя головка по своему размеру соответствует размерам вертлужной впадины, а внутренняя головка имеет стандартный диаметр 28 или 32 мм. Показаниями к использованию этих протезов являются медиальные (субкапитальные) переломы бедренной кости у пожилых больных, которые вели до травмы активный образ жизни. Конструкция этих эндопротезов имеет следующие преимущества (в сравнении с однополюсными): при дегенеративном поражении хряща вертлужной впадины и ограничении подвижности внешней головки, движения в суставе происходят за счет вращения внутренней головки. При наличии болевого синдрома возможно удаление внешней головки и установ ка стандартного вертлужного компонента (под головку 28 или 32 мм). Тотальные эндопротезы включают вертлужный компонент, бедренный и головку. Существуют проте зы цементной и бесцементной фиксации, а также их комбинации. Имплантаты бесцементной фиксации первоначально фиксируются за счет плотной посадки в костную ткань во время операции. Последующая стабилизация имплантата достигается врастанием костной ткани в неровности или специальное покрытие протеза. Поэтому им- плантаты должны иметь плотный контакт с поверхностью костной ткани и соответствующее покрытие Эндопротезы цементной фиксации крепятся в кости посредством быстротвердеющей пластической массы, выполненной на основе ме-тилметакрилата, которая располагается между протезом и костью и заполняет все пространства в ней. Активизируют больных на следующий день. Выполняют легкие сги-бательные движения в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц, присаживание в постели, дыхательную гимнастику до удаления дренажных трубок. После их удаления больные ходят с помощью костылей. Обращают внимание на правильное положе ние ноги с целью профилактики вывихов головки бедра. При эндопротезировании с цементной фиксацией больные начинают ходить с тростью через 6—8 нед, при бесце- метной фиксации этот срок увеличивают до 3 мес. Для лечения деформирующего артроза коленного сустава с поражением всех отделов применяют эндопротеэирование коленного сустава. Существует несколько разновидностей эндопротезов коленного сустава. Основное отличие заключается в способе фиксации (цементная или бесце ментная), использовании подвижной ротационной платформы на плато большеберцовой кости и механизма, ограничивающего передне-заднюю подвижность при отсутст вии задней крестообразной связки. Целью операции является устранение болевого синдрома, восстановление оси конечности и амплитуды движений при условии сохра нения баланса мягких тканей в области коленного сустава.
