Объем квалифицированной медицинской помощи раненым в состоянии травматического шока. Основные мероприятия патогенетического лечения травматиче ского шока можно разделить на четыре группы Мероприятия 1-й группы направлены на подавление болевых раздражений: 1) введение анальгетиков (1 — 2 мл 2% рас твора пантопона, промедола); 2) новокаиновые блокады (места перелома, циркулярная, вагосимпатическая, паранефральная), межреберная, проводниковая анестезия; 3) общая аналгезия ингаляцией закисно-кислородной смеси в соотношении 1:1; 4) иммобилизация поврежденной области тела; 5) щадящая транспортировка; 6) в омедб и госпиталях под наблюдением анестезиолога возможно применение нейролептаналгезии (0,1 мг фентанила, 2,5 мг дроперидола), нейроплегии (пипольфен, аминазин — по 2 мл 2,5% раствора), реже гангли-оплегии (200 мг арфонада, 2,5 мг гексония, 50 мг пентамина). Мероприятия 2-й группы проводятся с целью устранения нарушений ге модинамики: 1) остановка продолжающегося кровотечения; 2) восполнение кровопотери путем гемотрансфузий, переливаний плазмы; 3) вливание кровезамещающих жидкостей (полиглюкин, поливинол, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида и др.) в целях быстрого восстановления объема циркулирующей крови; 4) повышение сосудистого тонуса введением адреномиметических средств (1 мл 0,1% раствора норадреналина; 1 мл 1% раствора мезатона; 2 мл 5% раствора эфедрина). Применять эти средства следует осторожно и в основном при восполненной кровопотере, в противном случае эффект бывает кратковременным, сужение сосудов сменя ется необратимым их параличом с еще более выраженным падением артериального давления; 5) при крайне тяжелом шоке, массивной кровопотере со снижением систо лического давления ниже 60 мм рт. ст. показано внутриартериальное нагнетание крови, полиглюкина с одновременными внутривенными переливаниями. Мероприятия 3-й группы связаны с устранением дыхательной недостаточности: 1) интенсивная оксигенотерапия — вдыхание кислорода через носовой катетер или маску в дозе 6 — 8 л в 1 мин; 2) по показаниям — вспомогательная или управляемая вентиляция легких с использованием интубации, трахеостомы, маски с воздуховодом; в порядке первой по мощи — искусственная вентиляция легких по типу изо рта в рот, изо рта в трубку (воздуховод) или с помощью ручного дыхательного аппарата. Мероприятия 4-й группы направлены на коррекцию нарушений функции эндокринных желез и обмена веществ: 1) внутривенное введение 50 — 75 мг растворимого гидрокортизона и столько же суспензии гидрокортизона внутримышечно в связи с истощением функции коры надпочечников; 2) для борьбы с ацидозом вводят внутривенно 5% раствор бикарбоната натрия (150—200 мл), назначают щелочное питье (1 чайная ложка поваренной соли и пол-ложки соды на 1 л воды); 3) для нейтрализации цитрата перелитой крови, а также при гиперкалиемии внутривенно вводят кальция хлорид (10 мл 10% раствора на каждые 500 мл перелитой крови); 4) для борьбы с витаминной недостаточностью вводят внутривенно 500 мг аскорбиновой кислоты, внутримышечно — витамин В1 (2 мл 5% раствора), Вб (1 мл 2,5% раствора); 5) согревание раненых поддержанием в помещении температуры 22 — 24°С, теплое укутывание их при транспортировке; 6) для стимуляции диуреза и выведения накопившихся токсических продуктов применяют осмотические диуретики [400 мл 15% раствора маннитола или 60 — 80 г мочевины в 5% растворе глюкозы (200 мл) внутривенно]; 7) в целях уменьшения интоксикации и улучшения микроциркуляции внутривенно вводят гемодез, реополиглюкин (200 — 400 мл), 5% раствор глюкозы (300 — 500 мл). Этап квалифицированной помощи (омедб и ОМО). На этом этапе осуществляют комплексную терапию шока в полном объеме. В отличие от МПП эвакуировать раненых в состоянии шока из этих этапов не разрешается. В процессе медицинской сортировки формируют следующие группы. 1. Раненных в грудь, живот, а также с массивной кровопотерей и продолжающимся внутренним кровотечением вне очереди направляют в операционную. Неотложное оперативное вмешательство, направленное на остановку кровотечения, у таких ране ных является наиболее эффективным противошоковым мероприятием. Одновременно с операцией переливают кровь, кровеза-меняюшие жидкости, вводят сердечные средства, витамины, гидрокортизон; производят паранефральную, вагосимпатическую и другие виды новокаиновых блокад. 2. Раненых со жгутом, напряженным пневмо тораксом в состоянии асфиксии направляют в перевязочную в первую очередь, где им производят окончательную остановку кровотечения, введение дренажной трубки в плевральную полость для эвакуации избытка воздуха при напряженном пневмотораксе, трахеостомию. После выполнения оперативного вмешательства этих раненых переводят в противошоковую для продолжения противошоковой терапии. 3. Остальных раненых, которым показана операция но у которых нет угрожающего внутреннего или наружного кровотечения и асфиксии, направляют в палату интенсивной терапии. После выведения из шока они поступают в операционную или перевязочную во 2-ю очередь. 4. Раненых в состоянии шока, которым не показана операция, направляют в палату интенсивной терапии. После выведения из шока они подлежат эвакуации в госпитальную базу. Имеющееся в омедб дивизии и ОМО отделение анестезиологии и реанимации развертывает рядом с операционной противошоковую (реанимацион ную) палатку для раненых. В палатке УСБ размещают 16-18 раненых в состоянии шока или нуждающихся в реанимационных мероприятиях после произведенной опера ции. В составе госпитального отделения развертывается отдельная палатка УСБ для интенсивной терапии обожженных в состоянии ожогового шока. Два врача- анестезиолога и медицинские сестры отделения анестезиологии и реанимации, кроме противошоковых мероприятий и интенсивной терапии, проводят также общую ане стезию (наркоз) во время операций. К интенсивной терапии привлекаются также врачи госпитального отделения омедб.
Билет 15. 1.Переломы головки и шейки лучевой кости. Механизм повреждения, диагностика, лечение. Показания к операции. Механизм Перелом происходит при падении на вытянутую руку. Классификация. Наблюдаются поперечные переломы шейки, краевые и оскольчатые переломы головки лучевой кости. Переломы мсгут быть со сме щением и без смещения отломков. Симптомы. В области головки лучевой кости появляется болезненность при ощупывании и при попытке к сгибанию, разгибанию, и осо бенно пронации и супинации. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования. При изучении рентгенограмм обращают внимание на сте пень смещения отломков и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, что может в последующем нарушить ротационную функцию. Рентгенограммы должны захватывать два смежных сустава, так как возможно повреждение Ессекс-Лопрести (перелом головки или шейки лучевой кости с вывихом головки локтевой кости). Лече ние. При переломах без смещения отломков на 7—10 дней накладывают наружную гипсовую лонгету. После снятия иммобилизации назначают дозированные движения в локтевом суставе и тепловые процедуры (соллюкс, парафиновые аппликации). К 20-25-му дню функция локтевого сустава восстанавливается. При раздробленных пере ломах и переломах со значительным смешением отломков, нарушающих ротационные движения, проводят резекцию головки лучевой кости.
Остеогенная саркома кости. Клиника, диагностика, лечение, прогноз. Остеогенная саркома. Эта опухоль является одним из самых злокачественных новообразова ний и составляет до 80% всех злокачественных опухолей костей. Она исходит из собственной костной ткани. Микроскопически представлена недифференцированными или мало-дифференцированными мезенхимными клетками. Рентгенологически различают остеолитическую, остеобластическую и смешанную формы саркомы. При пер вой форме превалируют процессы разрушения кости, при второй — развиваются типичная и атипичная костные ткани. Клиническая картина. Опухоль наблюдается в воз расте от 10 до 30 лет, причем в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. Наиболее частой локализацией остеогенной саркомы являются метаэлифизарные отделы длин ных костей. Чаще поражается бедренная кость, затем большеберцовая, плечевая и реже — другие. Остеогенная саркома отличается быстрым ростом и может достигать больших размеров. Рано возникает боль. Она постепенно нарастает и становится нестерпимой. На фоне ночной боли появляется бессонница, ухудшается аппетит и боль ные быстро худеют. При осмотре определяется опухоль плотной консистенции, расположенная около сустава (чаще коленного) и связанная с костью. Кожа над опухолью имеет хорошо выраженную венозную сосудистую сеть. Регионарные лимфатические узлы, как правило, не увеличены. При рентгенологическом исследовании устанавли вают наличие опухоли, не имеющей четких границ и располагающейся в кости и мягких тканях. Опухолевая ткань разрушает кость, отслаивая и раздражая надкостницу, которая образует игольчатые спикулы и «периостальный козырек» или треугольник Кодмана на границе наружного дефекта кортикального слоя кости и внекостного компо нента опухоли. При остеолитической форме саркомы быстро формируется кратерообразный дефект кости. Дальнейшее прогрессирование опухоли приводит к полному разрушению мета эпифиза Остеобластическая форма саркомы не сопровождается значительной деструкцией костной ткани. Прогноз при остеогенносй саркоме неблагоприятный. Болезнь приводит к смерти вследствие гематогенного метастазирования. Лечение комплексное. Проводят лучевую и химиотерапию. К ампутации прибегают не только, чтобы спасти жизнь, но чтобы избавить больного от мучительной боли. Несмотря на рано проведенную биопсию, ампутацию метастазирование опухоли распространяется в легкие и головной мозг. В последнее время возобновился интерес к сохраняющим конечность операциям — сегментарным резекциям с последующей костной пластикой или эндопротезированием. По данным разных авторов, после проведенного комплексного лечения пятилетняя выживаемость составляет от 35,5 до 60%. Юк-стакортикалъная (паростальная) саркома. Этот вид саркомы наблюдается довольно редко, составляя 4-5% среди истинных ос-теогенных сарком. Возраст боль-"1ных от 12 до 30 лет. Наиболее часто поражает дистальный конец бедренной кости, реже плечевую, большеберцовую кости, фаланги и пястные кости. Опухоль исходит из надкостницы и растет вокруг кости в виде склерозирующих масс. При микроскопии выявляют картину полиморфной саркомы, представленной атипичными клетками веретенообразной формы. Клиническая картина Общее состояние больных в течение многих лет остается удовлетворительным (до 8-9 лет), без токсических и других общих проявлений. Тяжелое прогрессирующее течение возникает в терминальном периоде. У больных отсутствует выраженный болевой синдром и обычно к врачам обращаются при появлении ограничения подвижности в суставе, а также по поводу видимой глазом или прощупываемой, неподвижной и каменной плотности опухоли. При пальпации опухоль безболезненная. Такое своеобразное клиническое течение опухоли объясняет ее позднюю диагностику. Рентгенологически устанавливают поражение опухолью метафиза и значительного участка диафиза. Контуры опухоли, окружающей кость, имеют вид крупных бугров с четко отграниченной поверхностью, имеющей форму отдельных шаров или полушарий. При ускорении роста опухоли контуры ее становятся расплывчатыми. Костные напластования плотны, дают интенсивную тень, однородны и бесструктурны. В отдельных местах напластования разделены тонкими полосками, идущими в разные стороны. Часто вдоль метафиза расположена продольная полоска, отделяющая опухоль от кости. Кость не поражается. Корковый слой несколько утолщен. Опухоль дает метастазы в легкие. Лечение. В зависимости от локализации и распространенности могут быть выполнены: сегментарная резекция (резекция суставного конца кости), аллопластика дефекта или Эндопротезирование, тотальное удаление кости и индивидуальное Эндопротезирование, ампутация или экзартикуляция (когда выполнение сохранной операции технически невозможно). 3. Термические поражения (ожоги), классификация. Оказание первой и врачебной помощи на МПП, кораблях II ранга. Воздействие на ткани организма высоких или низких температурных факторов вызывает термические поражения в виде ожогов или отморожений. Возможное применение ядерного оружия увеличит количество изолированных ожогов и ожогов в комбинации с другими повреждениями, они могут составить около 1-1,5% всех санитарных потерь. Значимость термической боевой травмы несоизмеримо возрастает. Кроме ядерного оружия, боевые термические ожоги вызывают вязкие зажигательные смеси типа напалма. Ожоги при ядерном взрыве возникают как от непосредственного воздействия светового излучения, так и от пламени вторичных пожаров на множественных объектах (строения, боевая и автотранспортная техника, леса и др.). Мощный, мгновенно возникший световой поток тепловой энергии при ядерном взрыве поражает в основном открытые части тела (лицо, шея, кисти), обращенные в сторону взрыва. Возникают так называемые контурные ожоги. Если воспламеняется одежда, то возможны более глубокие вторичные ожоги на этих же и других участках тела. Чем дольше по времени действует на ткани тепловой фактор и чем выше его температура, тем тяжелее термическое поражение, тем глубже некроз тканей. От площади ожога и его глубины зависит степень реакции всего организма на термическую травму, те тяжесть развивающейся ожоговой болезни. Клинически термическая травма проявляется местным поражением тканей и общими патологическими изменениями во всем организме. Местные изменения при ожогах. В соответствии с современной классификацией ожогов по глубине поражения тканей различают 4 степени ожогов. Принципиальное значение имеет разделение ожогов на две большие группы: поверхностные и глубокие. Первые могут самостоятельно заживать с восстановлением кожного покрова, вторые заживают только рубцеванием, т.е. замещением некротизированной кожи соединительной тканью с развитием десмогенных контрактур и обезображивающих рубцов. Клиническая диагностика глубины ожога в первые 2 — 3 сут после его возникновения сопряжена с известными трудностями, тем более, что возможен вторичный некроз тканей вследствие развития тромбоза питающих сосудов, нарушений микроциркуляции. Особые трудности встречаются при дифференциации ожогов IIIA и ШБ степеней. Это связано с тем, что ожоги IIIA степени относятся к поверхностным и могут самостоятельно заживать, а ожоги ШБ степени — к глубоким, требующим пластического закрытия образовавшегося дефекта кожи. Основные клинические симптомы, характерные для каждой степени ожога, позволяют примерно определить глубину ожога в условиях МПП и омедб. Состояние обожженных, прогноз и лечебные мероприятия в значительной степени определяются не только глубиной ожоговых повреждений, но и их площадью. В военно-полевых условиях применяются упрощенные методы определения площади ожогов в процентах к поверхности тела. Правило "ладони". Площадь ладони приблизительно соответствует 1% поверхности тела человека. При небольших поражениях ладонь последовательно примеряют к участкам ожоговой поверхности, не прикасаясь к ней. Суммировав количество таких измерений, получают общую площадь ожога в процентах. Правило "девяток" (правило Уоллеса). Всю поверхность тела человека разделить на 11 сегментов, площадь каждого из них составит 9%. Поверхность головы и шеи — 9%, верхних конечностей — 9%х2 = 18%, передняя поверхность груди и живота — 9%х2 = 18%, спины и поясницы с ягодицами — 9%х2 = 18%, передняя и задняя поверхности нижней конечности — 9%х2 = 18%, промежность и половые органы — 1%. Сопоставляя обожженную поверхность с указанными сегментами, определяют ее площадь, выраженную в процентах к поверхности тела. Методы Постникова и Валявина более точные, но трудоемкие. Наиболее прост метод Долинина. Он применяется в специализированных госпиталях. На лист истории болезни специальным штампом наносят контуры тела человека, разделенные на сегменты, каждый из которых равен 1% поверхности тела. В зависимости от локализации и глубины ожога заштриховывают соответствующие сигменты, сумма сегментов составляет площадь ожога в процентах к поверхности тела. Первая и доврачебная помощь. Такая помощь включает тушение горящей одежды и зажигательных смесей, попавших — на кожу; введение промедола из шприца-тюбика; наложение повязок на ожоговую поверхность; прием таблетированных антибиотиков Горящую одежду тушат, используя подручные средства (плащ-накидка, шинель, вода, снег, земля). Горящий напалм можно погасить, погрузив конечность полностью в воду, в снег или засыпать сырой глиной, землей. При наложении повязок обгоревшую и приставшую к раневой поверхности одежду не снимают. Первая врачебная помощь. Во время сортировки в МПП выделяют следующие группы обожженных: 1) тяжелообожженных с ожогами дыхательных путей и выраженными признаками дыхательной недостаточности (асфиксия), отравлением оксидом углерода и нарушением сознания, с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком, с ожогами глаз направляют в перевязочную в 1-ю очередь; 2) пострадавших с обширными ожогами без повязок или сильно загрязненными землей, с заражением ожоговых ран РВ выше допустимых уровней направляют в перевязочную во 2-ю очередь; 3) остальные обоженные, в том числе с ожоговым шоком легкой степени тяжести, получают необходимую помощь в сортировочной, после чего их направляют на эвакуацию. Главная задача при оказании помощи тяжелообожженным в МПП заключается в проведении мероприятий по борьбе с дыхательной недостаточностью и тяжелым шоком, обеспечивающих подготовку к дальнейшей эвакуации. Вводят обезболивающие и антигистамин-ные препараты. При выраженной дыхательной недостаточности вследствие отека гортани показаны трахеостомия, двусторонняя вагосимпатическая блокада, оксигенотерапия. Обожженным в состоянии тяжелого шока вводят наркотические анальгетики, антигистаминные препараты, внутривенно— полиглюкин (400 мл). Если нет тошноты и рвоты, дают пить чай, щелочно-солевой раствор (чайная ложка поваренной соли и половина чайной ложки питьевой соды на 1 л воды). Всем обожженным вводят антибиотики и 0,5 мл столбнячного анатоксина. Первичный туалет ожоговых поверхностей и удаление пузырей в условиях МПП не производят. При ожогах глаз в конъюнктиваль-ный мешок закапывают 0,25% раствор дикаина и закладывают стеклянной палочкой 5% синтомициновую мазь с последующим наложением повязки.
Билет 16. 1. Переломы костей таза. Клиника, диагностика, лечение. Экспертиза трудоспособности. Симптомы. При тяжелых переломах костей таза, сопровождающихся повреждением тазовых органов, кровотечением, шоком, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии. Наблюдаются общие симптомы перелома. Больной лежит на спине со слегка согнутыми в коленных суставах и ротированными кнаружи ногами. Кровоизлияние и припухлость при переломе лобковой кости локализуются проксимальное пупартовой связки, седалищной — в области промежности. Важным моментом обследования является факт выявления повреждений мягких тканей, в том числе и на основании выделений крови из уретры или влагалища. При переломах лобковых костей больной не может поднять выпрямленную конечность (симптом «прилипшей пятки»), так как напряжение пояснично-подвздошной мышцы увеличивает давление на отломки, что сопровождается усилением болевого синдрома. Боль отмечается при пальпации в области перелома, при сдавлении таза в поперечном и передне-заднем направлениях (симптом Вернейля), а также при попытке развести крылья подвздошных костей (симптом Ларрея). Выраженная патологическая подвижность, выявляемая при таком исследовании, свидетельствует об абсолютной нестабильности таза. При разрыве лонного сочленения и значительном расхождении костей пальпаторно можно установить диастаз. При переломах вертлужной впадины, особенно при центральных вывихах бедра, движения в тазобедренном суставе ограничены и болезненны. При вертикальных двойных переломах костей таза под влиянием тяги мышц на стороне повреждения вся половина таза может смещаться кверху Переломы копчика приводят к усилению боли при сидении и акте дефекации, а при пальцевом исследовании прямой кишки обычно выявляют болезненный и подвижный отломок копчика. Забрюшинная гематома вызывает вздутие живота, напряжение брюшной стенки, задержку стула и мочеиспускания (симптомы пареза или динамической непроходимости кишечника). При диагностике широко используют следующие классические симптомы повреждений таза: симптом Десто (Destot) — кровоподтек над паховой складкой или в мошонке (больших половых губах); симптом Ру (Roux) — уменьшение расстояния от большого вертела до лонного бугорка с одной стороны по сравнению с другой; симптом Эрла (Earle) — обнаружение гематомы, болезненной линии перелома или костного выступа при ректальном исследовании. У всех пострадавших производят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин и влагалища, чтобы исключить их разрывы. При отрывах мембранозной части уретры предстательная железа нередко смещается кверху. Пострадавшим с переломами костей таза выполняют цистографию при наполненном и опорожненном мочевом пузыре и, по показаниям, уретрографию. При подозрении на повреждение органов живота показаны лапароцентез или лапароскопия. Наличие забрюшинных гематом часто создает картину «острого живота». Важным моментом является выявление неврологического дефицита у пострадавшего: нарушение тыльной флексии стопы (большого пальца) свидетельствует о повреждении 15-корешк», подошвенной — 31-корешка. Иногда определяют признаки пареза или расстройства чувствительности и более высокого уровня как следствие ушиба корешков пояснично-крестцового сплетения. Обследование пострадавшего с повреждением тазового кольца должно включать рентгенографию таза, цистографию (иногда и уретрографию), КГ таза. По показаниям выполняют ангиографию, КТ-ангиографию и МРТ таза. Основным методом лучевой диагностики повреждений таза является рентгенографический. Как правило, при наличии клинических признаков повреждений таза пострадавшему выполняют обзорную рентгенографию в передне-задней проекции. Для более точной оценки характера повреждения тазового кольца производят рентгенографию входного отверстия таза с наклоном лучевой трубки краниапьно под углом от 30 до 45° и выходного отверстия — с аналогичным наклоном каудально. Компьютерная томография (КГ) позволяет получить исчерпывающую информацию о характере костных повреждений заднего полукольца таза, вертлужных впадин, состоянии крестцово-подвздошных сочленений и даже связочного аппарата таза, а также диагностировать и оценить распространенность внутритазовой и забрюшинной гематом. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) менее часто используют для определения характера повреждений у пострадавших с нестабильными травмами тазового кольца, но практически всегда для выявления их осложнений: повреждения и компрессии нервных стволов, нарушений восстановления заднего связочного комплекса таза и консолидации переломов, а также последствий разрывов внутренних органов. Первая врачебная помощь. Пострадавшего транспортируют на носилках со щитом или носилках с пришитыми к ним лестничными шинами. При задержке мочеиспускания выполняют надлобковую пункцию мочевого пузыря. Лечение переломов костей таза. Способы внешней фиксации костей таза. Для неотложной (временной) стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза в комплексе противошоковых мероприятий используют С-образную противошоковую раму. С-образная рама (тазовые щипцы) предназначена для фиксации главным образом одно- и двухсторонних разрывов крестцово-подвздошных сочленений, переломов крыла подвздошной кости, когда их плоскость проецируется на крестцово-подвздошное сочленение на значительной площади, или боковой массы крестца. С-образная рама позволяет быстро и эффективно (в течение 3—7 мин) стабилизировать тазовое кольцо и добиться хорошего гемостатическо-го эффекта. В настоящее время предложено (применяются в клинической практике) большое количество различных аппаратов для наружной стабилизации тазового кольца, причем многие из них собирают из деталей универсальных комплектов (Илизарова, КСТ-1, АО, Ultra-X, Hoffmann), а некоторые представляют собой специальные конструкции (Orthofix, и др.). Их можно классифицировать по виду внешней рамы аппарата на передние, в том числе прямоугольные, V-образные, трапециевидные, двойные и т. д., а также циркулярные, охватывающие тело пострадавшего как спереди, так и сзади. Предпочтение следует отдавать стержневым аппаратам. При лечении пострадавших с вертикально нестабильными переломами важно помнить, что аппараты с передней внешней рамой недостаточно надежно стабилизируют заднее полукольцо таза и не создают в нем необходимой межотломковой компрессии. Следует придерживаться следующих сроков лечения пострадавших с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза: при ротационно нестабильных повреждениях таза типа «открытой книги» (или по механизму боковой компрессии) фиксатор используют в течение 6-8 нед. Если при демонтаже аппарата будет отмечено расхождение лонных костей, то следует прибегнуть или к способам внутренней фиксации, или аппарат оставляют еще на 4 нед. При этом вставать с кровати и ходить с использованием костылей больному разрешают не ранее чем через 3 нед. При вертикально нестабильных повреждениях постельный режим назначают на 6-8 нед. Если на контрольных рентгенограммах видны четкие признаки консолидации, больному позволяют вставать без опоры на конечность поврежденной стороны. Фиксацию аппаратом продолжают в течение 10—12 нед, однако и этот срок может оказаться недостаточным. При отсутствии признаков сращения прибегают к внутренней фиксации либо продолжают соблюдение постельного режима. Пострадавшим с двухсторонними вертикально нестабильными переломами костей таза, стабилизированных аппаратами, постельный режим назначают на весь срок консолидации. Вместе с тем очень редко удается сохранять фиксацию костей таза внешним аппаратом на протяжении более 10—12 нед Как правило, к этому времени устанавливают показания к демонтажу фиксатора или из-за воспалительных изменений в мягких тканях вокруг стержней (спиц), или из-за потери стабильности винтов в крыльях подвздошных костей. Внешние аппараты следует непременно использовать при проведении неотложного противошокового лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза и у больных с аналогичной травмой, осложненной повреждением внутренних органов. Для целей окончательного лечения больных аппараты внешней фиксации применимы лишь при наличии серьезных противопоказаний к выполнению приемов внутренней фиксации тазового кольца. Для стабилизации отломков тазового кольца используют практически все имеющиеся способы внутренней фиксации. При ротационно нестабильных повреждениях с разрывом лонного симфиза и расхождением лонных костей на 2 см и более выполняют фиксацию лонного сочленения одной или двумя пластинами. Также применяют минимально инвазивные стержневые системы, чрескожную фиксацию разрывов крестцово-подвздошного сочленения и переломов крестца канюлированными винтами. При переломах задней или передней колонн, а также при сложных переломах вертлужной впадины выполняют остеосинтез реконструктивными пластинами и винтами, при необходимости применяя костную пластику. При переломах заднего фая вертлужной впадины фрагмент фиксируют двумя винтами. При застарелых переломах, особенно в сочетании с вывихом бедра, закономерно рассмотрение вопроса о тотальном эндо-протезировании тазобедренного сустава. Исход. Наиболее часто отмечаются различные деформации тазового кольца, хромота и другие нарушения походки, боль при ходьбе, стоя или при нагрузке на таз, ограничение движений в тазобедренном суставе, стеноз уретры и стойкие неврологические нарушения. Применение современных методик хирургического лечения и, прежде всего, внутренней фиксации отломков позволяет значительно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения данной патологии. При всех видах переломов костей таза следует максимально раньше приступать к проведению медицинской реабилитации (назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры, массаж).
2.Остеохондролатия мыщелков бедра (болезнь Кенига) и бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуд-Шлаттера). Этиология, патогенез. Клиника, диаг ностика, лечение, прогноз. Отсекающий остеохондроз суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости (болезнь Кенига) — ограниченный участок асепти ческого некроза суставного хряща и подлежащей костной ткани. Развитие заболевания связывают с нервно-сосудистыми изменениями, ведущими к облитерации веточки средней коленной артерии. Образование участка некроза объясняют эмболией, а также острой или хронической травмой. Заболевание развивается в возрасте 20—25 лет. В первой фазе болезни, продолжающейся до двух лет, происходит постепенное отторжение очага некроза. В этот период беспокоит ноющая боль в коленном суставе, особенно после физической нагрузки, а также болезненность при пальпации в области нижней части суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости. При рентгенологическом исследовании выявляется ниша с «секвестром». Во второй фазе образовавшийся «секвестр» выпадает в сустав и развивается клиническая картина свободного внутрисуставного тела («суставная «мышь»). Аналогичные асептические некрозы, но значительно реже, могут наблюдаться в суставных концах костей других суставов, в частности в таранной кости, мыщелке плечевой и головке бедренной костей. Лечение. В основном хирургическое, так как консервативное, рассчитанное на реваскуляризацию и приращение стабильного костного секвестра в первой стадии заболевания, имеет небольшие шансы на успех лишь у детей и подростков с еще актив ными эпифизарными зонами роста. При этом основное внимание уделяется ограничению физической и исключению стрессовой нагрузки на пораженный коленный сустав, а также назначению процедур, улучшающих его кровоснабжение и стимулирующих репаративные процессы. Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (бо лезнь Осгуда—Шлаттера). Заболевание встречается чаще у молодых людей в возрасте от 13 до 18 лет. Юноши заболевают чаще, чем девушки, в основном лица, зани мающиеся спортом. В большинстве случаев заболевание начинается без видимых причин, иногда развитию процесса предшествует травма. В области бугристости боль шеберцовой кости появляются припухлость и небольшая отечность мягких тканей. При пальпации — болезненная припухлость плотной консистенции. На рентгенограммах—фрагментация апофиза большеберцовой кости или изолированное, не связанное с костью ядро окостенения. Лечение. Прекращают занятия спортом. Применяют фи зиотерапевтические процедуры. При наличии упорного болевого синдрома и изолированного ядра окостенения показано оперативное лечение у взрослых. Методика Проводниковая анестезия. Дугообразным разрезом кожи длиной 5 см над бугристостью большеберцовой кости, продольно рассекают связку надколенника в области при крепления и удаляют изолированный костный фрагмент. Производят туннелизацию по Беку. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.
3.Ожоги дыхательных путей. Клиника, диагностика. Оказание доврачебной и первой врачебной помощи. Воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей пламени, раскаленного воздуха, горячих газов и токсических продуктов горения огнесмесей вызывает термические поражения верхних дыхательных путей и легких. По современной классификации, выделяют два основных вида термических поражений органов дыхания: ожоги верхних дыхательных путей и термохимические поражения дыхательных путей и легких продуктами горения. Термические поражения органов дыхания существенно ухудшают состояние обожженного, в частности более тяжело протекает ожоговый шок. Для ожогов верхних дыхательных путей характерна гиперемия слизистой оболочки носа, рта, задней стенки глотки; отдельные участки беловато- серого цвета свидетельствуют об ожоге II степени. При значительном ожоге нарушается проходимость гортани, развивается выраженный отек слизистой оболочки со стенозированием гортани и стридорозным дыханием. Слизистая оболочка бронхов слабо гиперемирована, без выраженного отека. Длительное пребывание пострадавше го в горящем танке, помещении или другом замкнутом пространстве и вдыхание дыма при этом приводят к термохимическим поражениям дыхательных путей и легких. Наблюдается гиперемия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов. В гортани — умеренный отек слизистой оболочки без стенозирования и без нарушения дыхания. Характерна осиплость голоса. Развивается трахеобронхит, при значительном поражении — обструктивный трахеобронхит с экспираторной одышкой, цианозом и последующей пневмонией. Возможно сочетание ожогов верхних дыхательных путей с термохимическим поражением трахеи и бронхов. Первая и доврачебная помощь. Такая помощь включает тушение горящей одежды и зажигательных смесей, попавших — на кожу; введение промедола из шприца-тюбика; наложение повязок на ожоговую поверхность; прием таблетированных антибиотиков. Первая врачебная помощь. Во время сортировки в МПП тяжелообожженных с ожогами дыхательных путей и выраженными признаками дыхательной недостаточности (асфиксия), отравлением оксидом углерода и нарушением сознания, с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком, с ожогами глаз направляют в перевязочную в 1-ю очередь; Главная задача при оказании помощи тяжелообожженным в МПП заключается в проведении мероприя тий по борьбе с дыхательной недостаточностью и тяжелым шоком, обеспечивающих подготовку к дальнейшей эвакуации. Вводят обезболивающие и антигистаминные препараты. При выраженной дыхательной недостаточности вследствие отека гортани показаны трахеостомия, двусторонняя вагосимпатическая блокада, оксигенотерапия. Если нет тошноты и рвоты, дают пить чай, щелочно-солевой раствор (чайная ложка поваренной соли и половина чайной ложки питьевой соды на 1 л воды). Всем обож женным вводят антибиотики и 0,5 мл столбнячного анатоксина.
