Кровотечения, классификация. Оказание первой медицинской помощи. Техника наложения кровоостанавливающего жгута. 2 страница

Билет 11. 1. Повреждения боковых и крестообразных связок коленного сустава. Механизм повреждения. Клиника, диагностика. Методы оперативного лечения. Повреждение боковых связок коленного сустава возникает при отклонении голени кнаружи (внутренняя связка) или кнутри (наружная связка), а также при ротации. Внутренняя боковая связка, начинаясь от внутреннего надмыщелка бедра, спускается довольно широкой лентой к медиальному краю большеберцовой кости, где и прикрепляется к кости, капсуле коленного сустава и — частью своих волокон — к внутреннему мениску. Наружная боковая связка начинается от наружного надмыщелка бедра и прикрепляется к головке малоберцовой кости. Она не связана с капсулой сустава и отделена от нее рыхлой клетчаткой. Обычно связки повреждаются частично. Полные разрывы наблюдаются сравнительно редко. Внутренняя боковая связка повреждается значительно чаще (как правило, частично), наружная боковая — реже (обычно полностью). Наиболее частым местом повреждения боковых связок являются их верхние точки прикрепления. Симптомы. Болезненность при пальпации и при попытке отклонить голень кнутри (наружная связка) и кнаружи (внутренняя связка). При частичных повреждениях боковых связок, особенно внутренней, наблюдаются болезненность и ограничение сгибания в коленном суставе. При полном разрыве связки появляется избыточная боковая подвижность, и, как следствие, неустойчивость коленного сустава. Диагноз полного разрыва связки может быть подтвержден рентгенологическим исследованием. Для выявления разрыва внутренней боковой связки между внутренними лодыжками помещают распорку, а коленные суставы в положении разгибания бинтованием сближают, при подозрении на разрыв наружной боковой связки между надмыщелками бедра помещают распорку, а нижнюю треть голеней сближают между собой. Для этих целей применяют специальные аппараты. Выполняют передне-задние рентгенограммы коленных суставов; если на стороне повреждения имеется заметное расширение суставной щели по сравнению со здоровым суставом, диагноз подтверждается рентгенологически. Лечение. При частичных повреждениях в область связки вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Коленный сустав сгибают до угла 165—170° и в этом положении на 3—4 нед накладывают гипсовую повязку от лодыжек до верхней трети бедра (гипсовый тутор). Аналогичной тактики придерживаются и при полных разрывах внутренней боковой связки. В то же время полные разрывы наружной боковой связки в составе задне-латерального связочного комплекса требуют оперативного лечения Хирургическое вмешательство целесообразно проводить в первые дни после травмы. Оно состоит в шве разорванных структур с укреплением их частью сухожилия двуглавой мышцы бедра или лавсановой лентой. При отрывном переломе верхушки головки малоберцовой кости выполняют открытую репозицию и стабильную фиксацию фрагмента винтом. При разрывах «на протяжении» с разволокнением связок и сухожилий проводят первичную реконструкцию, используя сухожильные трансплантаты. При выполнении подобных операций показана ревизия дистальных отделов общего малоберцового нерва даже при отсутствии признаков его повреждения. Коллатеральные связки практически всегда срастаются рубцом, и в хронической стадии их несостоятельность обычно связана с относительным удлинением. При хронической несостоятельности одновременно коллатеральной и крестообразной связок либо коллатеральной и прилежащего задне-бокового отдела капсулы возникает необходимость в хирургическом лечении. Сравнительные функциональные рентгенограммы с варусно-вальгусной нагрузкой при легком сгибании сустава до 150—160° позволяют объективизировать и количественно оценить их состояние. Относительное расширение щели более 2 мм свидетельствует о частичной, а более 8 мм — о полной несостоятельности коллатеральных капсульно-связочных структур на стороне повреждения. Выделяют две группы операций по реконструкции коллатеральных связок. Первая — сухо-жильно-фасциальная пластика свободными трансплантатами и перемещенными аутосухожилиями, вторая — несвободная пластика путем проксимальной транспозиции их мест прикрепления к надмыщелкам бедренной кости. Проксимальная транспозиция бедренного прикрепления латерального сухожильно-связочного комплекса носит название операции Hughston'a, а медиального — Black'a. При этом рубцовые участки подтягиваемых связок должны быть достаточными по толщине, ширине и содержать продольно ориентированные пучки фиброзных волокон, определяющие прочность структуры в целом. Повреждение крестообразных связок. Чаще наблюдаются разрывы передней крестообразной связки и значительно реже — задней. Передняя крестообразная связка начинается от задне-верхнего квадранта внутренней поверхности наружного мыщелка бедра, идет вниз, вперед и медиально к передней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Связка препятствует смещению голени вперед и передне-медиальному подвывиху наружного мыщелка большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка, начинаясь от передне-верхнего квадранта латеральной поверхности внутреннего мыщелка бедра, направляется вниз, назад и латерально к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости; она препятствует рекурвации и смещению голени кзади. Разрывы передней крестообразной связки обычно возникают при форсированной внутренней ротации бедра и вальгусном отклонении голени, часто сочетаясь с повреждениями внутренней боковой связки и внутреннего мениска («несчастливая триада»). Разрывы задней крестообразной связки происходят при действии травмирующей силы спереди на верхнюю треть голени при согнутом коленном суставе или при форсированной рекурвации голени. Симптомы. В остром периоде повреждения крестообразных связок маскируются гемартрозом и периартикулярным кровоизлиянием. Основными признаками разрыва передней крестообразной связки (ПКС) являются положительные симптомы переднего «выдвижного ящика», Лахмана и «pivot shift». Основным признаком повреждения задней крестообразной связки является положительный симптом заднего «выдвижного ящика» и задний подвывих голени при сгибании коленного сустава. Рентгенологическое исследование дает возможность распознать отрыв межмыщелкового возвышения, а также отрыв костной пластинки в области задней межмыщелковой ямки большеберцовой кости. Первое свидетельствует о повреждении ПКС, а второе — ЗКС. Первая помощь. Вводят анальгетики и проводят транспортную иммобилизацию. Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение. Лечение. Делают пункцию коленного сустава через 7—10 ч после травмы. В сустав вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина и убеждаются в отсутствии истинной блокады сустава разорванным мениском. При отсутствии блокады накладывают гипсовый тутор в положении сгибания коленного сустава под углом 165-170" на 3-4 нед. После снятия тутора назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику и массаж. Как правило, в остром периоде ПКС не восстанавливают из-за повышенного риска развития артрофиброза и стойкой контрактуры. Исключением является отрыв ПКС с костным фрагментом межмыщелковой зоны большеберцовой кости. Операцию проводят путем передне-медиальной парапателлярной артротомии или артроскопически. Отсроченная реконструкция ПКС (через 5—6 нед после травмы) обеспечивает возможность сращения способных к этому разорванных менисков и связок, а также проведения предоперационной реабилитации. Шов разорванной связки не проводят, выполняют пластическую реконструкцию. С позиций стабильно-функционального подхода к лечению повреждений опорно-двигательного аппарата предпочтение отдают аутотрансплантатам, имеющим исходную прочность в 1,5—2,0 раза выше, чем у ПКС. Этим требованиям в наибольшей степени соответствует трансплантат центральной трети связки надколенника шириной 10-12 мм, связанный с костными фрагментами надколенника и бугристости большеберцовой кости. Принципиальная методика такой операции носит название «золотого стандарта пластики ПКС», а сама операция может быть выполнена в трех вариантах: «открытом», посредством широкой артротомии, «полуоткрытом» с использованием миниартротомии и «закрытом» или эндоскопически. Принципиальным положением в реконструкции крестообразных связок коленного сустава является изометричность проведения трансплантатов. Она достигается правильным выбором мест их фиксации и представляет наиболее сложный и ответственный этап операции. Стабильно-функциональный характер фиксации прочного трансплантата предполагает начало движений в суставе со 2—3-го дня после операции, однако в связи с длительной перестройкой трансплантатов ПКС ограничение тяжелой физической и спортивной нагрузки на оперированный сустав должно соблюдаться не менее 1,5 лет. Применение специальных шарнирных фиксационных аппаратов — ортезов позволяет сократить этот период до полугода. Альтернативным вариантом тендопластики можно считать эндопротезирование связки. К преимуществам искусственных связок относят минимальную травматичность вмешательства и допустимость стрессовых нагрузок уже с первых недель после операции. Однако срок их службы ограничен. Наиболее стабильным сустав является в первые месяцы и годы после реконструкции. Наиболее сложным элементом пластики задней крестообразной связки является фиксация дистального конца трансплантата в области задней межмыщелковой ямки большеберцовой кости.

2. Гипсовая иммобилизация в лечении переломов. Показания. Правила наложения гипсовых повязок. Ошибки и осложнения. Профилактика осложнений. При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов отломки обездвиживают гипсовой повязкой. Глухую гипсовую повязку накладывают после хирургической обработки открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломов, репозиции или опрерации остеосинтеза отломков костей, а также при закрытых переломах без смещения отломков. Существуют следующие гипсовые повязки: циркулярная, лонгентная, лонгетно-циркулярная, окончатая, мостовидная, створчатая, шинно-гипсовая, гипсовая кроватка. Для наложения их используют гипсовые бинты из белой (гигроскопической) широкопетлистой марли с равномерно втертым в нее тонким слоем гипса. Для приготовления гипсовой повязки необходимо иметь таз с теплой водой, гипсовые бинты и ровный стол для приготовления лонгет. Перед наложением гипсовой повязки производят репозиция костных отломков и конечность удерживают в таком положении. При наложении циркулярной повязки производят круговые бинтования конечности без натяжения и без складок. Каждый последующий тур бинта должен захватывать половину предыдущего. По мере накладывания повязки ее осторожно разглаживают ладонью. При наложении гипсовой повязки пальцы конечности оставляют открытыми, так как по их внешнему виду контролируют состояние кровообращения. Для достижения хорошей иммобилизации перелома гипсовую повязку нужно накладывать так, чтобы она захватывала суставы, в образовании которых участвует сломанная кость, т. е. минимум два сустава. Для наложения лонгетных повязок берут приготовленную гипсовую лонгету необходимой длины и толщины, прикладывают к конечности и не туго прибинтовывают марлевыми бинтами, в результате чего она охватывает конечность в виде желоба и, отвердевая, обеспечивает иммобилизацию. При лонгетно-циркулярной повязке наложенные лонгеты укрепляют не мягким марлевым, а гипсовым бинтом, что обеспечивает высокую степень прочности и уменьшает опасность нарушения кровообращения. Окончатой повязкой называется любая гипсовая повязка, если в ней сделано отверстие (окно) для лечения раны при открытом переломе. Больным с открытым переломом, осложненным обширным нагноением мягких тканей, накладывают мостовидную повязку, которая состоит из двух гипсовых повязок, наложенных на центральную и периферическую части конечности и соединенных между собой над раной балками из металлических полос или гипса. Створчатые или съемные гипсовые повязки делают из циркулярных повязок. Они обеспечивают доступ к конечности для массажа, лечебной физкультуры и др. Для обеспечения неподвижности позвоночника делают гипсовые корсеты, охватывающие все туловище, от головы до бедер. Гипсовые повязки накладывают на ортопедических столах в функционально выгодном положении конечности, что имеет большое значение при возможном развитии анкилоза или тугоподвижности сустава. Таким положением для лучезапястного сустава является небольшое тыльное сгибание, для локтевого сустава — сгибание под прямым углом, для плечевого сустава — отведение на 60—70 ° и выдвижение вперед от фронтальной плоскости на 15—20 °, для голеностопного сустава — сгибание под прямым углом, для коленного сустава — выпрямленное положение, для тазобедренного сустава — небольшое отведение и сгибание под углом 175°. Сделанная из хорошего гипса повязка высыхает в течение 10—15 мин. Конечность иммобилизуют на срок, необходимый для консолидации перелома. Обрезание краев и снятие гипсовой повязки производят специальными инструментами (гипсовый нож, пила, ножницы и др.). Линию разреза сначала размягчают, смачивая ее гипертоническим раствором хлорида натрия. Осложнения развиваются при неправильном наложении гипсовой повязки, в результате чего сдавливаются сосуды, нервы, образуются пролежни. При нарушении кровообращения пальцы становятся синюшными, холодными и неподвижными. Повязку срочно рассекают и конечности придают возвышенное положение.

Потеря активной подвижности пальцев при нормальной их окраске свидетельствует о сдавлении нервного ствола. В результате давления гипсовой повязки в области костных выступов (крестец, лодыжки, тыл стопы) образуются пролежни. Нередко под гипсовой повязкой начинается кровотечение, развивается анаэробная или гнойная инфекция, наступает вторичное смешение отломков. Признаками кровотечения являются бледность кожных покровов, головокружение, учащенный пульс слабого наполнения, падение артериального давления и промокание гипсовой повязки кровью. Нарастание отека и появление чувства распирания тканей, пульсирующая боль, высокая температура, падение гемоглобина, сдвиг формулы крови влево без увеличения числа лейкоцитов являются признаками анаэробной инфекции. Высокая температура, пульсирующая боль в ране, повышенная скорость оседания эритроцитов и увеличение числа лейкоцитов, наличие гнойного отделяемого свидетельствуют о развитии гнойных осложнений (флегмона, гнойные затеки, артрит и др.). При применении антибиотиков выраженные местные симптомы воспаления часто отсутствуют. 3. Клапанный пневмоторакс, оказание помощи на этапах медицинской эвакуации. Клапанный пневмоторакс («клапан» чаще расположен в легком): — нарастающий; — напряженный;—перемежающийся. Признаки напряженного клапанного пневмоторакса: — тяжелое состояние раненого за счет легочно-сердечной недостаточности; — часто сами наружные повреждения незначительные, — быстро нарастающая подкожная эмфизема; — отсутствие дыхания при аускультации; — смещение средостенья в противоположную сторону, часто над средостением коробчатый звук. Состояние раненого при клапанном пневмотораксе критическое. Первая и доврачебная помощь. Если признаков присасывания воздуха нет (непроникающие ранения или закрытый пневмоторакс), достаточно наложить обычную асептическую повязку на рану. Внутри мышечно шприц-тюбиком вводят промедол в качестве анальгетика, внутрь — антибиотики в таблетках из индивидуальной аптечки. Первая врачебная помощь. Устра нить напряженный пневмоторакс можно простым мероприятием — пункцией плевральной полости для удаления избытка скопившегося в ней воздуха. Обычно используют толстую иглу Дюфо. Пункцию осуществляют во втором межреберье спереди. Воздух под давлением выходит через иглу. Для создания клапанного механизма на канюлю иглы надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце, и фиксируют его циркулярной лигатурой. Напряженный пневмоторакс переводится в закрытый пнев моторакс. Иглу не извлекают, на весь период дальнейшей эвакуации раненого ее оставляют в грудной стенке. При множественных переломах ребер важнейшим меро приятием по борьбе с болью и облегчающим дыхательные движения грудной клетки является паравертебральная спирт-новокаинова я блокада межреберных нервов по паравертебральной линии. Вводят 8 — 10 мл 1% раствора новокаина к каждому межреберному нерву, а в конце инъекции добавляют по 2 мл этилового спирта для про лонгирования анестезирующего эффекта. Квалифицированная помощь: раненых с напряженным пневмотораксом направляют в перевязочную для дренирования плев ральной полости вместо введенной ранее (в МПП) пункционной иглы. Введение дренажной трубки сравнительно просто осуществляется с помощью троакара. Кожу на уровне соответствующего межреберья надрезают скальпелем и в плевральную полость вводят троакар; удаляют стилет и, вместо него по трубке троакара вводят дренаж, который фиксируют к коже шелковой лигатурой. Если нет троакара или надо ввести толстую дренажную трубку, можно пользоваться иной методикой. Для удаления из лившейся в плевральную полость крови и экссудата дренажную трубку вводят в седьмое — восьмое межреберье по средней подмышечной линии. При напряженном пневмотораксе или значительном поступлении воздуха в плевральную полость дренаж вводят через второе межреберье по средней ключичной линии. В условиях омедб осуществляют обычно дренирование по Бюлау: на конец дренажной трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на верхушке, и трубку опускают во фла кон с водой для предупреждения засасывания атмосферного воздуха в плевральную полость. Широкая торакотомия показана относительно ограниченной группе раненых, преимущественно с массивным продолжающимся внутриплевральным кровотечением. Удаляют сгустки крови и инородные тела. На рану легкого накладывают П- образные швы тонким шелком. Аналогичным образом ушивают ткань легкого после клиновидной резекции его с применением зажимов. Операцию завершают дренирова нием плевральной полости в восьмом межреберье по задней подмышечной линии и во втором межреберье по средней ключичной линии. Специализированная помощь. Такая помощь оказывается в госпитале для раненных в грудь, живот, таз, где осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки и производится пункцион- ная терапия или дренирование плевральной полости в целях расправления спавшегося легкого. В специализированных госпиталях обеспечивается вакуумное дренирова ние плевральной полости с использованием в качестве отсоса системы сообщающихся сосудов или водоструйного насоса. Последний можно применять только при нали чии функционирующего водопровода. Эффективно используются также электровакуумные насосы длительного действия. Поддержание легкого постоянно в расправлен ном состоянии способствует быстрому склеиванию, а затем срастанию его с париетальной плеврой и ликвидации тем самым остаточной плевральной полости.

Билет 12. 1.Обезболивание при переломах: местная анестезия, внутри костное, проводниковое обезболивание, техника. Показания к общему обезболиванию при лече нии переломов. Общее обезболивание показано больным при выполнении оперативных вмешательств по поводу компрессионных переломов тел позвонков, при перело мах костей, составляющих тазобедренный и плечевой суставы, бедренной и плечевой костей, сложных внутрисуставных переломах локтевого и коленного суставов, при множественных переломах и сочетанных травмах, а также при проведении длительных травматичных вмешательств, сопровождающихся значительной кровопотерей. Введение анестезирующего раствора в гематому. Анестезирующий раствор вводят в гематому при репозиции отломков закрытых переломов костей голени, стопы, предплечья, кисти и плеча, а также при переломах бедра, костей таза для временного обезболивания и уменьшения болевого синдрома. Однако введением обез боливающего раствора в гематому не удается получить анестезию мягких тканей и снизить мышечный тонус, что не способствует успешной репозиции. Порядок проведе ния обезболивания. Врач тщательно моет руки, готовит хирургическое поле, ограничивает его стерильными салфетками. Для обезболивания используют 1—2% раствор новокаина (лидокаина, тримекаина). Длинной иглой в области перелома инфильтрируют раствором вначале кожу и подкожную клетчатку, а затем проникают в гематому. Если игла попала в гематому, то при попытке провести аспирацию раствор анестетика окрашивается в фасный цвет, и при удалении шприца из иглы выделяется кровь. Убедившись в правильном введении иглы, через нее вводят 5—10 мл раствора новокаина, затем иглу извлекают. При переломах в двух местах в область каждого вводят по 15 мл 1—2% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Обезболивание наступает через 10 мин и длится в течение двух часов. Проводниковая анестезия. При открытых (огнестрельных и неогнестрельных) и закрытых переломах, а также синдроме сдавления можно добиться обезболивания путем блокады крупных нервных ство лов. При переломах верхней конечности проводят блокаду плечевого сплетения. Блокада плечевого сплетения. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки валиком, голова повернута в сторону. Точка введения иглы: находят середину линии, соединяющей яремную вырезку и акромиально-ключичный сустав, а затем отмеряют выше ключицы один сантиметр. Иглу вкалывают в сагиттальной плоскости до упора в I ребро и вводят 15—20 мл 2% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). При переломах костей предплечья, костей, составляющих лучезапястный сустав, кисть и пальцы, делают блокаду лучевого, срединного и локтевого нервов. Блокада лучевого нерва. Точка введения иглы находится на проекции локтевой складки и на 1 см кнаружи от наружного края двуглавой мышцы. Иглу вкалывают перпендикулярно поверхно сти кожи до кости, затем ее извлекают на 10 мм и вводят 25 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Блокада срединного нерва. Находят точку введения иглы—середина расстояния между внутренним краем двуглавой мышцы и внутренним надмыщелком плечевой кости. Через иглу, введенную на глубину 10—12 мм в область межмышечной перегородки, нагнетают 20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Блокада локтевого нерва. Иглу вводят в область задней части внутренней локтевой борозды и нагнетают 5—7 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). При переломах бедра выполняют блокаду бедренного и седалищного нервов. Для блокады бедренного нерва иглу вкалывают непосредственно под пупартовой связкой (lig. inguinale) на 0,5-1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии на глу бину 1 — 1,5 см. Блокаду седалищного нерва делают перпендикулярным введением иглы в точку по средней линии задней поверхности бедра под ягодичной складкой. В окружность седалищного нерва вводят 40-50 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). При переломах голени выполняют блокаду большеберцового и мало берцового нервов. К большеберцовому нерву вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина) в область внутреннего края головки малоберцовой кости. Блокаду малоберцового нерва выполняют путем введения 20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина) под головку малоберцовой кости Внутрикостная ане стезия. При операциях на конечностях применяется разновидность местной внутривенной анестезии — внутрикостный способ обезболивания Конечности придают воз вышенное положение для некоторого обескровливания, после чего накладывают жгут, который затягивают до прекращения пульса в периферических артериях. После анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы в эпифизарном отделе одной из костей, вблизи сустава (или в области губчатой кости), укороченной бировской иглой с мандреном прокалывают мягкие ткани и вращательными движениями продвигают иглу через компактное вещество кости на 1,0—1,5 см в губчатое вещество. Подтянув иглу обратно на 0,3—0,5 см, вводят 0,25 % раствор новокаина. Количество раствора, необходимого для анестезии, место вкола иглы и место наложения жгута определя ются анестезируемой областью. Так, для анестезии стопы жгут накладывают на нижнюю треть голени, иглу вкалывают в головку плюсневой кости или в пяточную кость и вводят 50—60 мл раствора новокаина. Для анестезии голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра, иглу вкалывают в лодыжку или в пяточную кость и вводят 100— 120 мл раствора новокаина. Если необходимо получить анестезию бедра (нижние две трети), жгут накладывают на верхнюю треть бедра, иглу вкалывают в мыщелки и вводят 120—150 мл раствора; анестезия кисти достигается наложением жгута на предплечье, причем иглу вкалывают в головку пястной кости и вводят 35—40 мл раство ра новокаина. Для анестезии предплечья жгут накладывают на плечо, вкол производят в эпифиз лучевой или локтевой кости и вводят 70—80 мл раствора новокаина. Для анестезии плеча (нижние две трети) вводят 90—120 мл 0,25 % раствора новокаина в локтевой отросток.

Реабилитация в травматологии и ортопедии (медицинская, социальная, профессиональная). Под термином «реабилитация» понимают совокупность медицин ских, профессиональных, социально-экономических и педагогических мер, направленных на восстановление здоровья и боеспособности, нарушенных или утраченных в связи с болезнью, травмой или ранением. Различают следующие виды реабилитации: 1. Медицинская — комплекс консервативных и хирургических мероприятий, лечеб ное питание, климате- и бальнеотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия и другие мероприятия, направленные на восстановление ослабленной или утраченной функции, проводимые стационарно или амбулаторно до формирования окончательного исхода лечения. 2. Психологическая — преимущественно психотерапия, имеющая цель нормализовать психоэмоциональный статус, который может изменяться в процессе заболевания. Программа психологической реабилитации предусматривает: — изучение личности больного и «внутренней картины болезни» на сенсорном, эмоционально-мотивационном, абстрактно-логическом уровнях; — формирование у больных адекватного представления о тяжести травмы и возможных исходах; — торможение отрицательных реакций со стороны психики, возникающих в связи с увечьем и течени ем травматической или раневой болезни; — формирование у больных мотивированного, сознательного, активного участия в восстановительных мероприятиях на всех этапах, уверенности в выздоровлении и возвращении к профессиональной деятельности. 3. Бытовая — мероприятия по восстановлению навыков самообслуживания до уровня повседневных актов жизнедеятельности человека. 4. Профессиональная (военно-профессиональная, производственная) — подготовка исполнителей к профессио нальной деятельности (восстановление трудоспособности). Этот вид реабилитации включает теоретические знания и систему восстановления практических навыков по основной специальности. 5. Социальная — восстановление, а при его невозможности — создание нового приемлемого для каждого конкретного человека положения в семье, коллективе или в более крупном социуме.

Открытый пневмоторакс, оказание помощи на этапах медицинской эвакуации. Открытый пневматоракс является следствием проникающих ранений груди, приво дящее к выраженным расстройствам дыхания вплоть до смертельного исхода Зияющая рана грудной стенки служит воротами через которые вовремя вдоха в плевраль ную полость постоянно засасывается воздух, а при выдохе вытесняется наружу. Во время вдоха воздух поступает через рану грудной стенки, сдавливает легкое и оно спадается, «отработанный» воздух из него вытесняется в здоровое легкое. Одновременно средостение смещается в сторону с более низким давлением, т.е. здоровую, значительно ограничивая возможность заполнения здорового легкого воздухом. В результате нарастает дыхательная недостаточность. Первая и доврачебная помощь. При проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, проявляющимся присасыванием воздуха через рану, накладывают герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этой цели предназначена прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, которую накладывают внутренней стороной непосредственно на рану и окружающую кожу, а сверху прикрывают ватно-марлевыми подушечками и туго прибинтовывают для создания герметизма. Внутримышечно шприц-тюбиком вводят промедол в качестве анальгетика, внутрь — антибиотики в таблетках из индивидуальной аптечки. Первая врачебная помощь. При обширных ранах грудной стенки для окклюзионной повязки используют клеенку или широкие ватно-марлевые подушки из противоожоговых повязок, обильно смазав их внутреннюю поверхность вазелином. Массивная кровопотеря, состояние тяжелого шока являются показанием для струйного внутривенного введения полиглюкина (400 — 800 мл). При множественных перело мах ребер важнейшим мероприятием по борьбе с болью и облегчающим дыхательные движения грудной клетки является паравертебральная спирт-новокаинова я блокада межреберных нервов по паравертебральной линии. Вводят 8 — 10 мл 1% раствора новокаина к каждому межреберному нерву, а в конце инъекции добавляют по 2 мл этилового спирта для пролонгирования анестезирующего эффекта. Этап квалифицированной помощи. В операционной производят ушивание открытого пневмоторакса, если нет показаний к широкой торакотомии. Пункцию плевральной полости производят иглой с резиновой трубкой, снабженной на концах соответствующими канюлями для соединения с иглой и шприцем. Перед отсоединением шприца, заполненного кровью, резиновую трубку пережимают, предотвращая засасывание атмосферного воздуха через иглу. Излившуюся в плевральную полость дефибринированную крозь у анемизированных раненых следует использовать для аутоинфузии, если к этому нет противопоказаний, в частности отсутствует значительное загрязнение плевральной полости. Дренирование плевральной полости наиболее часто используют при наличии проникающих ранений груди, а также тяжелых закрытых травм. Введение дренажной трубки сравнительно просто осуществляется с помощью троакара. Кожу на уровне соответствующего межреберья надрезают скальпелем и в плевральную полость вводят троакар; удаляют стилет и, вместо него по трубке троакара вводят дренаж, который фиксируют к коже шелковой лигатурой. Для удаления излившейся в плевральную полость крови и экссудата дренажную трубку вводят в седьмое — восьмое межреберье по средней подмышечной линии. В условиях омедб осуществляют обычно дренирование по Бюлау: на конец дренажной трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на верхушке, и трубку опускают во флакон с водой для предупреждения засасывания атмосферного воздуха в плевральную полость. Ушивание открытого пневмоторакса на этапе квалифицированной помощи показано всем раненым независимо от эффективности окклюзионной повязки. Вначале производят первичную хирургическую обработку раны грудной стенки по общим правилам. Затем восстанавливают герметизм плевральной полости путем сшивания наружных мышц груди в области раневого дефекта. При необходимости производят мобилизацию и перемещение близлежащих мышц. На межреберные мышцы швы не накладывют. Большие дефекты в нижних отделах грудной стенки закрывают, подтягивая и подшивая к краям дефекта диафрагму. На кожную рану швы не накладывают. Ушивание открытого пневмоторакса нередко сочетают с дренированием плевральной полости для эвакуации крови, экссудата и воздуха, а также в целях обеспечения быстрого расправления легкого. В порядке противошоковой терапии переливают кровь и кровезамещающие жидкости, производят вагосимпатическую блокаду на стороне ранения, оксигенотерапию, разгрузочные плевральные пункции с введением антибиотиков, отсасывание крови и мокроты через носовой катетер. Трахеостомия показана при явлениях асфиксии и невозможности другими способами очистить дыхательные пути. Широкая торакотомия показана относительно ограниченной группе раненых, преимущественно с массивным продолжающимся внутриплеврапьным кровотечением. Специализированная помощь. Такая помощь оказывается в госпитале для раненных в грудь, живот, таз, где осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки и производится пункционная терапия или дренирование плевральной полости в целях расправления спавшегося легкого. Показаниями для торакотомии служат продолжающееся внутриплевральное кровотечение, свернушийся гемоторакс, отсутствие вакуума в плевральной полости на протяжении 4 — 5 сут с интенсивным поступлением воздуха по плевральным дренажам. В специализированных госпиталях обеспечивается вакуумное дренирование плевральной полости с использованием в качестве отсоса системы сообщающихся сосудов или водоструйного насоса. Последний можно применять только при наличии функционирующего водопровода. Эффективно используются также электровакуумные насосы длительного действия. Поддержание легкого постоянно в расправленном состоянии способствует быстрому склеиванию, а затем срастанию его с париетальной плеврой и ликвидации тем самым остаточной плевральной полости.