В период Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. сложилась четкая система этапного лечения с эвакуацией по назначению. Выделяют 5 видов медицинской помощи: первую медицинскую, доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализированную. Этапом медицинской эвакуации называется развернутый на путях эвакуации медицинский пункт, часть или учреждение, предназначенное для приема и оказания помощи пострадавшим в боях. Для каждого этапа в соответствии с его предназначением регламентирован перечень лечебных мероприятий, которые могут и должны выполняться, т.е. определен объем медицинской помощи. Под объемом работы этапа медицинской эвакуации понимают число раненых, которым может быть оказана медицинская помощь в течение суток. Поле боя не является этапом медицинской эвакуации Первая медицинская и доврачебная помощь. Первую медицинскую помощь оказывают на поле боя сами пострадавшие (самопомощь) или их товарищи (взаимопомощь), а также санитары и другие медицинские работники. Основные задачи первой медицинской помощи состоят в проведении мероприятий по спасению жизни пострадавшего, предупреждению тяжелых осложнений, устранении продолжающегося воздействия поражающих факторов боевого оружия. Каждый военнослужащий во время боевых действий обеспечивается портативной индивидуальной аптечкой (АИ), индивидуальным перевязочным пакетом, индивидуальным противохимическим пакетом (ИПП), которые предназначены для оказания первой медицинской помощи. Широко используются для этой цели также подручные средства, особенно для транспортной иммобилизации и остановки кровотечения (импровизированный жгут). К мероприятиям первой медицинской помощи относятся: 1) тушение зажигательной смеси, попавшей на тело, или горящей одежды; 2) надевание противогаза на зараженной местности; 3) временная остановка наружного кровотечения; 4) устранение механической асфиксии; 5) искусственная вентиляция легких (ИВЛ); при тошноте и рвоте — внутрь противорвотное средство из индивидуальной аптечки; 6) окклюзионная повязка из индивидуального перевязочного пакета при открытом пневмотораксе; 7) введение обезболивающих средств, дача антибиотиков из индивидуальной аптечки; 8) закрытие раны (ожоговой поверхности) повязкой; 9) транспортная иммобилизация при переломах костей и обширных повреждениях мягких тканей; 10) освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очагов массового поражения. Первая помощь на поле боя (в "гнездах раненых") осуществляется санитаром или санитарным инструктором, которые имеют для этой цели сумку медицинскую войсковую с набором перевязочных средств. Сумка рассчитана на оказание первой медицинской помощи 20 — 25 раненым. Доврачебную помощь оказывает фельдшер (санитарный инструктор). Фельдшер батальона для оказания помощи раненым использует сумку медицинскую войсковую, комплект Б-1 (стерильные перевязочные материалы на 100 раненых), комплект Б-2 (транспортные шины на 50 иммобилизаций), кислородный ингалятор, полевой фельдшерский комлект (ПФ) и другое имущество. Задачи доврачебной помощи: 1) освобождение верхних дыхательных путей от рвотных масс и инородных тел; 2) использование воздуховода или прошивание языка при его западении у раненых в бессознательном состоянии; 3) ИВЛ по типу изо рта в нос, изо рта в трубку, изо рта в рот; 4) ингаляция кислорода; 5) наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; 6) замена импровизированного жгута (закрутки) стандартным; 7) внутримышечное введение наркотических анальгетиков (промедол) в целях обезболивания и борьбы с травматическим шоком; 8) наложение повязок на рану или ожоговую поверхность либо исправление их; 9) наложение стандартных шин в показанных случаях. Импровизированная транспортная иммобилизация не заменяется, если она достаточно эффективна; 10) дача через рот таблетированных антибиотиков; 11) согревание раненых, горячее питье (за исключением раненных в живот). Первая врачебная помощь. Медицинский пункт полка (МПП) является основным этапом эвакуации, на котором раненый получает первую врачебную помощь. Для полной готовности МПП, те. развертывания всех подразделений, необходимо 30 мин, а зимой — 50 мин Первая врачебная помощь заключается прежде всего в устранении непосредственной угрозы жизни раненого, предупреждении тяжелых осложнений Мероприятия первой врачебной помощи разделяют на две группы: неотложные и те, которые можно при необходимости отсрочить. К неотложным относятся мероприятия, невыполнение которых ведет к смерти раненого или тяжелым осложнениям: 1) остановка наружного кровотечения наложением лигатуры на поврежденный сосуд, тугой тампонадой раны, жгутом; контроль рацее наложенного жгута; 2) устранение разного вида асфиксии: освобождение верхних дыхательных путей, введение воздуховода или прошивание западающего языка, трахеостомия, крико- или коникотомия; 3) наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; пункция или дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе; 4) вливание плазмозамещающих растворов и переливание крови при массивной кровопотере и тяжелом шоке, 5) введение обезболивающих, сердечных средств, а также новокаиновые блокады при тяжелом шоке; 6) транспортная иммобилизация или устранение ее недостатков при шоке; 7) наружный массаж сердца и ИВЛ при острой остановке сердечной деятельности и дыхания; 8) отсечение конечности, висящей на лоскуте ("транспортная ампутация"); 9) катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания. Отсрочить при необходимости можно те мероприятия первой врачебной помощи, невыполнение которых не повлечет за собой непосредственной угрозы жизни раненого и развития тяжелых осложнений: 1) вливание кровезамещающих жидкостей и новокаиновые блокады при шоке I — II степени; 2) устранение недостатков транспортной иммобилизации и повязок у раненых без признаков шока; 3) профилактическое введение антибиотиков и столбнячного анатоксина раненым и обожженным; 4) введение обезболивающих и симптоматических средств для профилактики шока при легких и средней тяжести повреждениях. Полный объем первой врачебной помощи включает перечисленные мероприятия обеих групп. Вынужденное сокращение объема помощи допустимо только за счет отказа от выполнения мероприятий второй группы. Квалифицированная медицинская помощь. Квалифицированная медицинская помощь предусматривает хирургические операции и манипуляции, направленные на спасение жизни, предупреждение тяжелых осложнения и борьбу с уже развившимися осложнениями огнестрельных ранений и других боевых повреждений. Этот вид помощи оказывается в омедб, ОМО, а также в сортировочном госпитале и частично в некоторых других госпиталях (общехирургическом и для легкораненых), входящих в передовую госпитальную базу. При срочности выполнения мероприятия квалифицированной хирургической помощи разделяются на две группы: 1) неотложные, отсрочка которых неминуемо ведет к смерти раненого; 2) мероприятия, которые вынужденно могут быть отсрочены. Мероприятия 2-й группы в свою очередь подразделяются на две подгруппы: 1) отказ от выполнения неотложных мероприятий не ведет к гибели раненого, но может вызвать развитие тяжелых осложнений; 2) без выполнения неотложных мероприятий не развиваются тяжелые осложнения. Первая группа мероприятий: — борьба с асфиксией разного происхождения; — неотложные операции по поводу кровотечения; — комплексная терапия шока, острой постгеморрагической анемии, синдрома длительного раздавливания; — чревосечение при повреждениях органов живота; — некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи, конечностей, вызывающих нарушение дыхания и кровообращения; — торакотомия при ранениях и закрытых травмах груди с продолжающимся массивным кровотечением; — ушивание открытого пневмоторакса; — плевроцентез при напряженном пневмотораксе; — операции по поводу анаэробной инфекции; —трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного мозга. Вторая группа мероприятий, первая подгруппа: —ампутации по первичным показаниям (необратимая ишемия конечности); — наложение надлобкового свища при повреждении уретры и внебрюшинном ранении мочевого пузыря; — сигмостомия при повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки; — первичная хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими веществами (ОВ), а также ран со значительным разрушением мягких тканей и сильным загрязнением их землей; — туалет ожоговых ран, зараженных ОВ и загрязненных землей. Вторая подгруппа включает хирургические вмешательства, которые могут быть отсрочены. Опасность развития инфекционных осложнений можно снизить применением антибиотиков. Фактически в эту группу входят первичная хирургическая обработка неосложненных ран и туалет загрязненных ожогов. На этапе квалифицированной хирургической помощи определяется эвакуационное назначение, т.е. профиль госпиталя, в который направляется раненый в соответствии с характером, тяжестью и локализацией ранения. Устанавливается также, каким транспортом, в каком положении и в какую очередь раненые подлежат дальнейшей эвакуации. Специализированная медицинская помощь. В передовой госпитальной базе раненые получают специализированную помощь. Ее оказывают врачи-специалисты узкого профиля в учреждениях, предназначенных для определенных групп раненых и оснащенных специальным оборудованием и инструментарием. Существуют следующие виды специализированной хирургической помощи: нейрохирургическая, стоматологическая, офтальмологическая, оториноларингологическая, урологическая, ортопедотравма-тологическая, гинекологическая, торакоабдоминальная и комбустиологическая. Специализация осуществляется путем придания общехирургическим госпиталям соответствующей группы из отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП). В этом отряде имеются нейрохирургические, торакоабдоминальные, ортопедические, ожоговые, общехирургические группы, которые оснащены наборами специальных инструментов. Нейрохирургическую, стоматологическую, оторино-ларингологическую и офтальмологическую помощь осуществляют в специализированном хирургическом госпитале для раненых в голову, шею и позвоночник, где 60% коек приходится на нейрохирургическое отделение, 20% — на челюстно-лицевое, 10% — на офтальмологическое и 10% — на ЛОР-отделение. Создается специализированный госпиталь для раненных в грудь, живот, таз (торакоабдоминальный), в котором развертываются отделения для раненных в грудь с асептическим течением, для раненных в грудь с гнойными осложнениями, для раненных в живот и с повреждением органов таза. Лечение обожженных проводят в специальном ожоговом госпитале, а также в соответствующих отделениях общехирургического госпиталя. Для раненых с комбинированными радиационными поражениями создан многопрофильный госпиталь. Особое место занимает госпиталь для легкораненых (ВПГЛР), который развертывается на 1000 мест. В нем раненые находятся на казарменном положении, лечение сочетается с боевой подготовкой. ВПГЛР — основной источник пополнения действующей армии личным составом, побывавшим в боях. В лечении главное внимание уделяется восстановлению различных функций организма. Широко применяются физиотерапия, механотерапия, лечебная физкультура. Срок лечения в госпитальной базе действующей армии обычно около 60 сут. Раненых, которые заведомо будут негодны к военной службе или нуждаются в более продолжительном лечении, переводят в госпитали тыла страны.
Билет 19. 1.Переломы пяточной кости. Механизм повреждения. Классификация. Клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение. Значение угла Белера для оценки положения отломков на рентгенограмме. Основным механизмом переломов пяточной кости является приземление на ноги при падении с высоты или в момент завершения прыжка в высоту на твердую поверхность. При этом таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает ее. Подавляющее большинство таких переломов имеют многооскольчатый характер, сопровождаются значительным смещением отломков, а в 75% линия излома проходит через подтаранный сустав, нарушая его конгруэнтность При этом возникают массивные кровоизлияния и деформация стопы, обусловливающие в последующем стойкий болевой синдром, контрактуру и по сттравматическое плоскостопие. Высота падения определяет величину травмирующей силы, а положение стопы в момент травмы — характер излома кости. «Низкоэнер гетические» удары ведут к переломам без смещения или с незначительным смещением отломков, «высокоэнергетические» — к многооскольчатым и раздробленным пе реломам со значительным смещением отломков. Внутрисуставные переломы возникают от эксцентричного аксиального воздействия вышележащей таранной кости. Пер вично заднее-латеральный край таранной кости разламывает пяточную на два крупных фрагмента: переднее-медиальный и заднее-латеральный. Вальгусное положение стопы в момент травмы определяет прохождение первичной линии перелома кости в латеральной части задней суставной фасетки, варусное — в медиальной. От этой первичной линии излома кости отходят вторичные, наиболее постоянной из которых является поперечная, возникающая от давления переднего отдела латерального отростка таранной кости. При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент, составляющий латеральную часть задней фасетки. Именно он в пер вую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот небольших размеров фрагмент впрессо вывается в губчатую кость крупного заднела-терального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное про странство. Под воздействием икроножной мышцы, прикрепляющейся к задне-латеральному фрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к укорочению и расширению сломанной пяточной кости. В настоящее время в нашей стране в основном применяют классификацию переломов пяточной кости по Ессекс—Лопрести (1952). Классификация переломов пяточной кости по Ессекс—Лопрести: 1. Внесуставные переломы. А. Переломы бугра пяточной кости: а) переломы по типу «клюва»; б) отрывные переломы медиального бугорка; в) вертикальные переломы; г) горизонтальные переломы. Б. Переломы области пяточно-кубовидного сустава: а) переломы по типу «клюва попугая»; б) многооскольчатые переломы. 2. Внутрисуставные переломы (проникающие в подтаранный сустав). А. Переломы без смещения отломков. Б. Переломы со смещением отломков: а) переломы с формированием верхне-латерального фрагмента «языковидного» типа; б) переломы с формированием впрессованного в пяточный бугор верхне-латерального фрагмента; в) изолированные переломы sustentaculum tali; г) раздробленные переломы; д) горизонтальные переломы с подвыви хом в подтаранном суставе. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома: кровоизлияние в подлодыжечной области, деформация, отек, бо левой синдром, нарушение функции. Решающее значение в диагностике придается рентгенографии стопы в боковой проекции. Основным рентгенографическим показате лем степени деформации сломанной пяточной кости является величина угла суставной части пяточного бугра — угол Белера, в норме равного 20-40°, и смещение «тала- мического» фрагмента, составляющего латеральную часть задней суставной фасетки подтаранного сустава. Лечение. Переломы без смещения или с незначительным смещением отломков, как правило, являются стабильными. Их лечат консервативно. На весь срок сращения перелома осуществляют иммобилизацию конечности гипсо вой повязкой до уровня коленного сустава с моделированным продольным сводом стопы, придавая ей положение легкого подошвенного сгибания. Через 2,5-3 мес повязку снимают и приступают к реабилитации. Разрешают давать постепенно увеличивающуюся опорную нагрузку и рекомендуют в последующем пользоваться ортопедическими стельками. Обычно срок лечения составляет от 4 до 6 мес. Современные тенденции активного функционального лечения состоят, прежде всего, в отказе от строгой и длительной иммобилизации конечности и раннем начале комплексной реабилитации, что позволяет сократить сроки лечения. С первого дня после травмы применяют бинтование, гипотермию, возвышенное положение и иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами в функционально удобном положении голеностопного сустава. Назначают прием негормональных противовоспалительных препаратов. С 6—10-го дня, когда обычно в значительной степени уменьшаются отек и болевой синдром, приступают к осторожным пассивным и активным сгибательно-разгибательным и эверсионно-инверсионным движениям в голеностопном суставе и суставах стопы, меха нотерапии и изометрическим упражнениям для мышц голени и стопы, временно снимают гипсовые лонгеты. Через 3 нед прекращают иммобилизацию. Через 6 нед разре шают дозированную опорную нагрузку, доводя ее до полной к концу 3-го месяца. Переломы со смещением отломков лечат в зависимости от их локализации, степени не стабильности и величины деформации пяточной кости. Наиболее простой является методика закрытой репозиции переломов пяточной кости по Ткаченко. Однако при ее использовании невозможно точно репонировать верхнелатеральный фрагмент при внутрисуставных переломах, а также имеется вероятность вторичного смещения от ломков после удаления репетирующей «вилки». Применяют также методики открытой репозиции отломков и стабильно-функционального их остеосинтеза при внутрисус тавных переломах пяточной кости. Оперируют обычно через 1,5-2 нед после травмы, когда спадет отек и исчезают эпидермальные пузыри. Вмешательство производят на пропускающем рентгеновские лучи операционном столе под динамическим контролем ЭОПа. Применение аппаратов внешней фиксации показано при лечении раздроб ленных закрытых переломов пяточной кости. Аппарат Илизарова применяют в компоновке из двух подсистем — проксимальной и дистальной. Проксимальную и дисталь- ную подсистемы соединяют между собой при помощи трех шарнирных систем, которые позволяют в послеоперационном периоде постепенно восстанавливать свод стопы. Фиксацию костных отломков в аппарате Илизарова осуществляют в течение 6—8 нед, после чего в течение 2—3 мес рекомендуют ношение обычной обуви с ортопедиче ской стелькой.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль). Клиника, диагностика. Принципы'лечения. Эта опухоль (остеобластокластома, бурая опухоль) является истин ной бластомой, способна перерождаться в злокачественную опухоль и давать метастазы. Она развивается из костеобразовательной мезенхимы и основными структурны ми элементами ее являются атипичные остеобласты и остеокласты. Остеокласты образуют гигантские многоядерные клетки. Из-за гистологической структуры гигантокле- точную опухоль называют остеобластокластомой. Опухоль имеет эмбриональный тип кровообращения. В ней наблюдается незамкнутая сеть капилляров, и эритроциты медленно передвигаются по межклеточным пространствам. Длительное пребывание эритроцитов в межклеточных пространствах приводит к их гибели и образованию гемосидерина, что придает ей бурую окраску. Заболевают лица преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Локализация опухоли — эпиметафизарные отделы, чаще бедренной, большеберцовой и лучевой костей. Как правило, страдает одна кость. Исключение составляет одновременное поражение бедренной и большеберцовой кос тей, головки бедренной и подвздошной костей, когда опухоль прорастает связки и переходит по ним из одной кости в другую. Клиническая картина. Больных беспокоит ноющая боль в области опухоли. Пораженный отдел сегмента конечности увеличен в объеме. Кожа над опухолью с выраженным сосудистым рисунком. Можно пропальпи- ровать плотное, умеренно болезненное образование и ощутить «пергаментный хруст». Нередко возникает нарушение функции сустава, вблизи которого локализуется опухоль. Иногда в зоне деструкции кости возникают патологические переломы. Выделяют следующие формы остеобластокластом: доброкачественная форма со спокой ным течением (рентгенологически — ячеистая форма), с агрессивным течением (рентгенологически — литическая форма); рецидивная форма; злокачественная форма (первично-злокачественная и вторично-злокачественная). При ячеистой форме остеобластокпастомы опухоль поражает эпи-метафизарный отдел кости, разрушает рост ковую зону, имеет мелкоячеистую структуру и истонченный кортикальный слой, что нередко приводит к патологическому перелому. Литическая форма опухоли также по ражает метаэпифизарный отдел, но не имеет четких границ и мелкоячеистой структуры — костный рисунок опухоли размыт. В результате нерадикального лечения могут возникнуть рецидивы, а нередко — малигнизация опухоли с последующим метастазированием. К этому особенно склонны литические формы гигантоклеточной опухоли. Клиническими признаками малигнизации остеобластокпастомы являются резкое усиление боли и быстрый рост опухоли. Иммобилизация конечности не уменьшает боле вого синдрома. Рентгенологически выявляются «прорыв» костной «скорлупы» и распространение опухоли в мягкие ткани. Наиболее важными гистологическими признака ми являются полиморфизм стромы опухоли и наличие митозов. Лечение. Радикальное оперативное удаление опухоли. При ограниченных поражениях — краевая резек ция, при распространенном поражении суставного конца его полностью удаляют. Образовавшиеся дефекты костной ткани замешают ауто- и аллотрансплантатами. После резекции суставного конца выполняют эндопротезирование, в случае малигнизации опухоли — ампутацию синдромов (вегето-висцеральный, вегетативно-сосудистый, передней лестничной мышцы, ппечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилит, синдром позвоночной артерии). Вегето-висцеральный синдром проявляется болью в области сердца и между лопаток, которая резко усиливается при движениях головы и руки и не купируется приемом нитроглицерина. Синдром передней лестничной мышцы обусловлен продолжительной компрессией плечевого сплетения и подключичных сосудов напряженной передней лестничной мышцей или шейным ребром. Пациентов беспокоит интенсивная боль и тяжесть в руке, усиливающаяся при ее отведении. Отмечают припухлость в надключичной ямке, болезненность и напряжение передней лестничной мышцы. На пораженной стороне кожа кисти бледнеет или приобретает цианотичный оттенок, определяется гипотермия кисти. После новокаиновой блокады лестничной мышцы боли и парестезия в руке исчезают, что способствует установлению правильного диагноза. Для синдрома плечелопаточного периартроза характерна боль в области плечевого сустава и возникновение приводящей контрактуры плеча. При обследовании отмечают атрофию мышц надплечья и определяют болезненную точку в проекции большого бугорка плечевой кости. Плечевой эпикондилит проявляется стойкой болью в области надмыщелка плеча (чаще страдает наружный надмыщелок). Боль усиливается при сжатии кисти в кулак, рукопожатии. В основе синдрома позвоночной артерии (синдром Барре) лежит унковертебральный артроз на уровне CIV—CV, CV—CVI сегментов, приводящий к ее сдавлению. Пациентов беспокоит головная боль, шум в ушах, снижение зрения («туман перед глазами»), тошнота, глоточные симптомы (дисфония, глоточные парестезии). При резкой перемене положения головы возникает головокружение, иногда кратковременная потеря сознания вследствие нарушения кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии. Лечение. Комплекс мероприятий консервативного лечения пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника: 1. Ограничительный режим (иммобилизация позвоночника с использованием шейных и пояс-нично-крестцовых полужестких корсетов, в некоторых случаях палатный или постельный режим). 2. Медикаментозная терапия (неспецифические противовоспалительные препараты, дезагреганты, седативные средства, витамины группы В). 3. Лечебные новокаиновые блокады (по показаниям). 4. Физиотерапевтические процедуры (диадина-мические токи, амплипульс, фонофорез гидрокортизона и др.). 5. Тракционная терапия (вытяжение позвоночника на наклонной плоскости, подводное вытяжение, вытяжение шейного отдела позвоночника при помощи специальных аппаратов). 6. Лечебная физкультура, направленная на формирование мышечного «корсета» вокруг позвоночника; массаж; электромиостимуляция, мануальная и рефлексотерапия. Оперативное лечение пациентам с грыжами межпозвонковых дисков и дегенеративными стенозами позвоночного канала показано в тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не имеет эффекта.
3. Механизм образования огнестрельной раны. Действие силы прямого и бокового удара. Пульсирующая полость. Зоны раневого канала. Раной называется повреждение тканей и органов с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Ранение представляет собой более широкое понятие — это совокупность патологических изменений в самой ране и окружающих ее тканях, а также реакция всего организма на локальное повреждение. Огнестрельные раны отличаются от нанесенных холодным оружием как по морфологическим изменениям в тканях, так и по клиническому течению. При прочих равных условиях для них характерен гораздо больший объем повреждения тканей, в том числе и за пределами раневого канала. Раневая баллистика — это учение о движении ранящего снаряда (пуля, осколок) в тканях. Снаряд, преодолевая сопротивление тканей, передает им часть своей кинетической энергии, разрушает на своем пути живые ткани с образованием раневого канала. Если снаряд отдает тканям всю свою кинетическую энергию, то полностью гасится его скорость и ранение будет слепым. В случае, если энергетический запас снаряда достаточно велик, то ранение сквозное или касательное. В общем виде кинетическая энергия движущегося тела определяется по формуле mV2/2, в которой m — масса движущегося тела, V — скорость его движения. Таким образом, разрушительная сила ранящего снаряда зависит не столько от его массы, сколько от скорости движения. Кроме того, центр тяжести у пули смещен к хвостовому концу, из-за чего она неустойчива в полете и может легко отклоняться в сторону во время прохождения через ткани разной плотности. Эта неустойчивость и увеличение кинетической энергии приводят к значительному повышению разрушающего действия пули на ткани. Взрывные боеприпасы огнестрельного оружия представлены гранатами, минами, (бомбами, снарядами. В зависимости от скорости полета все поражающие элементы огнестрельного оружия условно разделяют на низкоскоростные — начальная скорость менее 700 м/с; высокоскоростные — 800 — 1000 м/с и сверхскоростные — более 1000 м/с. В момент ранения в тканях регистрируются головная ударная волна и волны энергии бокового удара Первая возникает от прямого удара и сжатия воздуха впереди ранящего снаряда с разрушением тканей и образованием раневого канала. Повреждающее действие головной ударной волны проявляется в виде внутритканевого взрыва с выбросом образовавшего детрита через раневые отверстия. От воздействия энергии бокового удара ранящего снаряда в тканях образуется временная пульсирующая полость с мощным динамическим воздействием на окружающие ткани. Диаметр этой полости в 15—20 раз превосходит калибр ранящего снаряда. Масштабы повреждения к периферии от раневого канала находятся в прямой зависимости от величины временной пульсирующей полости и длительности ее колебаний. Раневой канал, как правило, не представляет собор прямой трубки. Обычно образуются дополнительные щели и карманы. Кроме того, встречая на своем пути ткани разной плотности, ранящий снаряд изменяет направление полета и отклоняется от прямой линии, что приводит к первичной девиации раневого канала. Последующее изменение взаимного расположения частей тела и мышц по отношению к моменту ранения: наклоны и повороты туловища и головы, движения конечностей — приводит к вторичной девиации раневого канала. Огнестрельные раны отличаются неравномерностью повреждения тканей по ходу и вокруг раневого канала. Морфологически в огнестрельной ране различают три зоны: 1) первичный раневой канал; 2) зону непосредственного травматического некроза или контузии тканей; 3) зону коммоции (сотрясения) тканей. Раневой канал обычно выполнен сгустками крови, тканевым детритом, обрывками одежды и другими инородными телами. Ткани, составляющие стенку раневого канала и непосредственно примыкающие к нему, образуют зону первичного некроза. К периферии от этой зоны располагаются ткани в состоянии коммоции. По мере удаления от раневого канала морфологические изменения в зоне коммоции постепенно уменьшаются. Непосредственно после ранения наблюдается гиперемия тканей, затем развиваются стаз в капиллярах, чередующийся с запустеванием капиллярной сети, точечные кровоизлияния, а на отдельных участках — вторичный некроз. Степень и распространенность последнего зависят от выраженности прогрессирующего тромбоза сосудов и развития раневой инфекции. Повреждение тканей распространяется за пределы раневого канала на расстояние, в 30 — 40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда. Для огнестрельных ран, нанесенных ранящими снарядами со значительной кинетической энергией, характерно относительно небольшое входное отверстие и в несколько раз большее — выходное. Мелкие костные осколки становятся вторичными снарядами и существенно увеличивают объем повреждения тканей. Пули, осколки и шарики, движущиеся с большой скоростью, могут повреждать кости и органы, расположенные за пределами раневого канала. Это происходит в результате воздействия энергии бокового удара ранящего снаряда и временной пульсирующей полости. Так, могут повреждаться внутренние органы брюшной и грудной полостей, головной и спинной мозг при непроникающих в полости огнестрельных ранениях соответствующих областей тела. Раны мягких тканей, нанесенные стальными или пластмассовыми шариками, отличаются точечными входным и выходным отверстиями при обширном разрушении тканей и значительном веретенообразном расширении в середине раневого канала. При попадании шарика в кость он может всю кинетическую энергию передать тканям и вызвать слепое ранение с обширным разрушением кости. Стреловидные элементу наносят множественные точечные раны с умеренным повреждением тканей, вследствие чего возникают затруднения в диагностике проникающих ранений. Ткани, составляющие стенки раневого канала, нежизнеспособны. Поэтому заживление ран затягивается на длительные сроки и становится возможным только после отторжения некротизированных тканей. Общая классификация огнестрельных ранений построена применительно к последовательности формулировки первичного диагноза, например: множественные сквозные и слепые осколочные ранения живота с повреждением полых органов; слепое пулевое ранение левого бедра с повреждением бедренной артерии. Сочетанными считаются ранения, нанесенные одним ранящим снарядом, но с повреждением двух и более-анатомических областей, например: торакоабдоминальные ранения или одновременное ранение позвоночника и кишечника. Комбинированные поражения возникают от воздействия на организм нескольких поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического в разных комбинациях. Рана при этом является лишь одним из компонентов комбинированных поражений. Множественными называются ранения двух или более органов или областей тела, которые наносятся несколькими ранящими снарядами. Сквозное ранение отличается наличием входного и выходного раневых отверстий; слепое имеет только входное отверстие. При касательном ранении раневой канал на всем протяжении открыт в виде борозды. В течении раневого процесса выделяют три фазы: 1) фазу воспаления и отторжения некротических тканей; 2) фазу регенерации и развития грануляций; 3) фазу рубцевания и эпителизации. Для первой фазы характерны расширение сосудов, быстро нарастающий посттравматический отек, миграция лейкоцитов в окружающие рану ткани, развитие активных биохимических процессов с постепенным расплавлением и отторжением некротических тканей. Этот процесс длится 1 — 2 нед и переходит в фазу регенерации. В этой фазе происходит пролиферация фибробластов, развиваются островки грануляционной ткани, которые затем сливаются и выполняют рану. Заживление идет вторичным натяжением. В третьей фазе постепенно созревает молодая фиброзная ткань, формируется рубец, которым стягиваются края раны; с краев происходит эпителизация.
Билет 22. 1.Переломы надколенника, механизм травмы. Клиника, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения. Надколенник представляет собой сесамо- видную кость. Его переломы могут сопровождаться частичной или полной несостоятельностью разгибательного аппарата коленного сустава. Механизм. Чаще встречается прямой механизм травмы — падение на согнутый коленный сустав и значительно реже — непрямой: в результате сильного сокращения четырехглавой мышцы бедра происходит отрывной перелом надколенника. Классификация. Переломы бывают поперечные, продольные, краевые и оскольчатые; без и со смещением отломков. При значительном смещении отломков надколенника происходит разрыв сухожильных растяжений четырехглавой мышцы бедра. Симптомы. Кроме общих признаков перелома обычно наблюдается гемартроз, а при переломах со смещением отломков и разрывом сухожильного аппарата больные не могут поднять выпрямленную в коленном сус таве ногу. В этих случаях при пальпации области перелома отчетливо определяется диастаз между отломками. При переломах без смещения отломков, т. е. не сопровож дающихся разрывом сухожильного аппарата, сохраняется активное разгибание в коленном суставе. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического ис следования. Лечение. При переломах без смещения отломков при наличии гемартроза выполняют пункцию коленного сустава, удаляют излившуюся кровь и накладывают на 3—4 нед гипсовую повязку от верхней трети бедра до лодыжек (тутор). При переломах со смещением отломков и при наличии диастаза между ними более 2—3 мм показано оперативное лечение. Основной задачей является репозиция и фиксация костных отломков с восстановлением целости разгибательного аппарата. Нарушение гладкого физиологического скольжения при сгибательно-раэгибательных движениях голени, обусловленное неудовлетворительным положением отломков надколенника и инконгруэнтностью сочленяющихся поверхностей, ведет к развитию деформирующего артроза с ретропателлярной болью и слабостью четырехглавой мышцы. Переломы надколенника со смещением отломков, не превышающим 2 мм, свидетельствуют о целости разгибательного аппарата голени. Основным диагностическим тестом при этом является определение возможности удержания на весу разогнутой голени. Лечение состоит в иммобилизации сустава на протяжении месяца гипсовым тутором Переломы со смещением более 2 мм сопровождаются разрывом сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и острой несостоятельностью разгибательного аппарата. Лечение больных заключается в открытой репозиции отломков и прочной их фиксации, дополненной швом сухожильного растяжения. Обычно это бывает возможным лишь у бо льных с неоскольчатым характером перелома, когда прочная фиксация костных отломков достигается применением болта-стяжки. При оскольчатых переломах остеосин- тез следует выполнять с помощью комбинации спиц и проволоки по методу Вебера—Мюллера или «стягивающей петли». При многооскольчатых и особенно раздроблен ных переломах осуществляют «обвивной шов» надколенника лавсановым шнуром. В случае возникновения технических трудностей целесообразно удалять избыточно подвижные костные осколки по типу первичной резекции (обычно нижнего полюса) или пателлэктомии, выполняя при этом восстановление разгибательного аппарата. В зависимости от надежности фиксации отломков надколенника и разгибательного аппарата внешнюю иммобилизацию сустава осуществляют гипсовыми лонгетами, гипсо вой повязкой-тутором либо функциональным ортезом на срок от нескольких дней до 6 нед.
Пороки осанки. Сколиоз. Этиология, патогенез, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения. Профилактика. Нормальная осанка характеризу ется прямым положением головы и позвоночника, симметричным расположением ягодичных складок, вертикальным положением остистых отростков, горизонтальным уровнем гребней подвздошных костей, правильными физиологическими изгибами позвоночника в сагиттальной плоскости, одинаковой длиной нижних конечностей и пра вильным положением стоп. Пороки осанки: Сутулая спина - увеличение физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника; поясничный лордоз и наклон таза не значительны. Круглая спина — увеличение кифоза в грудном отделе сочетается с увеличением лордоза поясничного отдела позвоночника. Плоская спина — полное сгла живание поясничного лордоза, слабовыраженные изгибы в шейном и грудном отделах позвоночника. Ось тела при плоской или плосковогнутой спине проходит по всей длине позвоночника. Этот тип осанки наиболее предрасположен к сколиотической деформации. Кифоз — значительный задний прогиб грудного отдела позвоночника, вершиной которого является VII грудной позвонок. Асимметричная осанка — функциональное, нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, которое исправляется за счет напряжения мышц (отличается от сколиоза 1 степени отсутствием изменений со стороны позвоночника, определяется по рентгену). Контрактура плечевого сустава чаще всего возникает вследствие ретракции больших грудных мышц, когда теряется способность к поднятию рук кверху без того, чтобы не появился выраженный поясничный лордоз. Контрактура тазобедренных суставов, причина - слабость больших ягодичных мышц, гиперфункция сгибателей бедра или укорочение пгдвздошно-бедренной связки, проверяется симптомом Томаса. Для этого у больного в положении на спине прижимают согнутую ногу к животу; при этом на угол контрактуры поднимается другая нога Фиксированный поясничный лордоз проверяют по исчезновению лордоза при поднятии двух ног одновременно и прижатии их к животу. Контрактура седалищно-коленных мышц часто просматривается; причиной ее является укорочение двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой мышц бедра. Характерные симптомы данной патологии, больной не может достать конниками пальцев рук пола. Лечение. Принципом ортопедического лечения является выработка «чувства хорошей осанки». Необходимое условие: устранение причин, заставляющих ребенка менять положение туловища (коррекция остроты зрения с помощью очков, санация носоглотки и т. д.). Сколиоз. Сколиозом называют искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сопровождающееся ротацией позвоночного столба и изменением его физиологических изгибов в сагиттальной плоскости. Помимо деформации вертебральных структур заболевание характеризуется комплексом типичных функциональных или морфологических изменений грудной клетки, таза, внутренних органов. Значительное искривление позвоночника может приводить к затруднению работы сердца, дыхательных движений, а также к параличам (парезам), следствием которых могут быть инвалидность и ранняя смерть. По этиологическому признаку выделяют следующие виды сколиоза: а) идиопатический (неизвестной этиологии); б) врожденный — причинами возникновения данной формы заболевания являются врожденные дефекты развития костного скелета позвоночника и ребер (клиновидные и полупозвонки, врожденное сращение ребер и др.); в) диспластический, развивающийся при наличии диспластических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (спондилолиз, несимметричные переходные позвонки и др.); г) нервно-мышечный, основными причинами развития которого принято считать различные нарушения функций нервной системы, возникающие после перенесенных заболеваний нервной системы (полиомиелит и др.), а также врожденные (церебральный паралич, мышечная дистрофия и др.); д) статический, который формируется при истинном или функциональном (анкилозы крупных суставов, сформировавшиеся в порочном положении) укорочении нижней конечности; е) рахитический, развивающийся вследствие обменно-гормональных изменений в организме (остеопороз), которые сопровождаются нарушением обмена кальция и процесса физиологической оссификации; ж) посттравматический (переломы позвоночника, последствия операций на позвоночнике); з) прочие (нейрофиброматоз; генетические болезни, приводящие к нарушению структуры соединительной ткани; опухоли и воспалительные заболевания позвоночника). В зависимости от локализации и формы деформации выделяют: а) простые (С-образные) сколиозы; б) S-образные сколиозы с двумя дугами искривления в нескольких (реже одном) отделах позвоночника; в) сложные сколиозы с возникновением трех и более дуг. При S-образных сколиозах различают первичную и вторичную дугу искривления. Под первичной дугой искривления подразумевают большую по величине деформации кривизну, под вторичной — менее выраженную. Клиническая картина. Клинические проявления сколиоза, выражающиеся прежде всего в искривлении линии остистых отростков и асимметрии различных частей туловища, зависят от степени, локализации и характера деформации. При сколиотической деформации в грудном отделе позвоночника обнаруживают наклон головы в сторону, асимметрию контуров шеи, разный уровень надплечий, ключиц, углов лопаток. При осмотре грудной клетки обнаруживают задний (на выпуклой стороне искривления) или передний (на вогнутой стороне) реберный горб. В поясничном отделе наблюдают сближение реберной дуги с крылом подвздошной кости и уменьшение треугольника талии (пространство между туловищем и опущенной рукой) на вогнутой стороне искривления. При заметном поясничном искривлении выявляют симптом мышечного валика, который образуется на выпуклой стороне деформации. Он возникает в результате торсии (аномального расположения дуг и отростков) позвонков с отклонением поперечных отростков выпуклой стороны кзади. Стабильность деформации определяют при помощи тестов с боковыми наклонами, потягиванием больного за голову и измерением роста пациента в положении сидя и стоя. В случае нефиксированного сколиоза при проведении указанных тестов происходит значительное уменьшение дуги искривления. О степени компенсации сколиоза позволяет судить отвес, опущенный по средней линии от затылка до ягодичной складки, В том случае, если отвес проходит через ягодичную складку или отклоняется от средней линии не более чем на 2,5 см, сколиоз считают компенсированным. При осмотре больного со сколиозом также необходимо определить положение таза, функциональную длину нижних конечностей и окружность их отдельных сегментов, силу мышц, кожную чувствительность, наличие и симметричность сухожильных рефлексов. Рентгенологическое обследование позволяет оценить основные характеристики сколиотического искривления, величину деформаций позвоночника и грудной клетки, функциональную стабильность искривления (увеличение деформации в положении стоя и уменьшение — лежа), зрелость костной ткани (тест Риссера — распространение зоны оссификации апофиза подвздошной кости спереди назад и степень слияния зоны роста («серпа») с подвздошной костью). При исследовании необходимо выполнить рентгенограммы в 5 стандартных положениях: передне-задняя проекция (лежа и стоя), боковая проекция, функциональные рентгенограммы при боковых наклонах. Для измерения угла искривления позвоночника во фронтальной плоскости используют метод Коб-ба. Для определения угла деформации на передне-задней рентгенограмме проводят две линии, параллельные замыкательным пластинкам нейтральных позвонков. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза. При незначительных исфивлениях к указанным линиям проводят перпендикуляры и измеряют дополнительный угол. Величину (высоту) реберного горба определяют с помощью простых приборов (инлинометра, сколиометра). В нашей стране используют классификацию В. Д. Чакли-на, в которой выделено 4 степени сколиоза. I степень — характеризуется незначительным отклонением от прямой линии остистых отростков позвоночника во фронтальной плоскости, заметным в вертикальном положении. Имеется легкая асимметрия надплечий и лопаток при грудной локализации и треугольников талии при поясничной. Угол сколиотической деформации (по Коббу) составляет 5-10°. II степень — отчетливое боковое искривление позвоночника, намечается реберный горб. При рентгенографии обнаруживают признаки сколиоза с наличием торсии, а иногда и клиновидной деформацией позвонков на вершине первичной дуги сколиоза, определяется формирование компенсаторной дуги, угол искривления позвоночника — 11-30°. Ill степень — визуально обнаруживают отклонение корпуса пациента в сторону основной дуги искривления, сколиотическая деформация позвоночника фиксирована, коррекции поддается незначительно. Реберный горб имеет высоту до 3 см, угол сколиотического искривления 31-60°. IV степень — клинически выявляют выраженный фиксированный кифосколиоз со значительным отклонением туловища в сторону. Угол основного исфивления 61—90° и более. Прогрессирование сколиотической деформации зависит от многих факторов и происходит в период «скачков» роста (до года, в 3—4, 7—9 и 13-15 лет). Профилактика и лечение. Если величина искривления не превышает 20° и деформация не прогрессирует, специфическое лечение не назначают, ограничиваясь наблюдением за пациентом. В этом периоде детям рекомендуют, в первую очередь, исключить статические положения, вызывающие боковой наклон туловища (неправильная посадка за партой, постоянное ношение тяжести в одной руке и др.) и выполнять упражнения по самоконтролю за осанкой. Вопрос о целесообразности лечения поднимают в тех случаях, когда величина деформации превышает 20" или отмечается ее прогрессирование не менее чем на 10° в течение 6 мес с момента начала наблюдения. Консервативное лечение. Использование жестких корсетов является основой в комплексе консервативного лечения больных со сколиозом. Задачей лечения является предотвращение прогрессирования сколиотической деформации. При лечении искривлений, локализованных выше уровня ThVIII позвонка, используют шейно-грудо-пояснично-крестцовые корсеты типа Мильвоки, ЦНИИП; при более «низких» деформациях — торако-люмбо-сакральные корсеты типа Бостон, Шено. В комплекс консервативного лечения также включают лечебную гимнастику и плавание, массаж, электростимуляиию мышц спины. Консервативное лечение сколиотических деформаций позвоночника проводят в течение длительного времени (до завершения костного роста скелета) и, нередко, в течение 24 ч в сутки. Оперативное лечение. Хирургические вмешательства при сколиотических деформациях показаны в следующих случаях: наличие любой деформации, превышающей 50°, прогрессирующие деформации; деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и стойким болевым синдромом; деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические дефекты. Цель лечения — стойкое восстановление формы и стабильности позвоночника с минимальным риском неврологических осложнений. Выделяют четыре основные группы хирургических вмешательств на задних и передних отделах позвоночника, их комбинации, а также косметические операции. В настоящее время каждое оперативное вмешательство на позвоночнике заканчивается тем или иным видом заднего (переднего) спондилодеза. 1. Операции на задних отделах позвоночника: а) мобилизирующие операции (тенолигаментокапсулотомия); б) операции с одномоментной или этапными коррекциями при фиксации позвоночника системой Cotrel— Dubousset, дистракторами Harrington, Ястребкова или другими системами (пластины Роднянского—Гупалова, системы Люка) в сочетании с костнопластическими операциями на задних отделах позвоночника. 2. Операции на передних отделах позвоночника: а) операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления (эпифизеодез тел позвонков); б) мобилизирующие операции (дискэктомия); в) корригирующие костнопластические операции (клиновидная резекция позвоночника); г) корригирующие операции с использованием металлических конструкций. 3. Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника. 4. Косметические операции: а) резекция реберного горба («суперпозиция» и «транспозиция» ребер по Куслику); б) резекция углов лопатки. Одной из самых эффективных систем задней коррекции и стабилизации позвоночника в настоящее время является система Котреля—Дюбоссе (Cotrel—Dubousset). Она за счет эффекта деротации позволяет осуществлять стойкую комплексную (в трех плоскостях) коррекцию сколиотической деформации позвоночника, в то время как использование дистракционных методик (дистракторы Харрингтона, Ястребкова) позволяют уменьшить деформацию только во фронтальной плоскости.
3. Техника паранефральной и вагосимпатической блокады по Вишневскому. Показания на этапах медицинской эвакуации. Шейная (вагосимпатическая) ново-каиновая блокада. Показана при травмах груди с повреждением внутренних органов. В положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову поворачивают в противоположную сторону, плечевой пояс на стороне блокады опускают книзу. Указательным пальцем левой руки надавливают на середину заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, смещая ее и глубжележащие органы шеи медиально. Рядом с пальцем проводят иглу по направлению к передним поверхностям тел шейных позвонков. На глубине 4 — 5 см игла проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 30 — 40 мл 0,5% раствора новокаина. Признаком эффективной блокады является триада Бернара — Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне блокады. Поясничная (паранефральная) новокаиновая блокада. Показана при зафытых повреждениях и ранениях органов живота, ожоговом шоке, травматическом токсикозе. Положение больного на здоровом боку с валиком между XII ребром и крылом подвздошной кости. Нога, на которой лежит больной, согнута в коленном и тазобедренном суставах, вторая нога вытянута. Указательным пальцем леаой руки определяют место пересечения XII ребра с наружным краем фестцово-остистой мышцы. Перпендикулярно к поверхности кожи проводят иглу в глубь тканей, предпосылая струю раствора новокаина, и достигают околопочечной клетчатки (жировой капсулы почки). Проникновение конца иглы в околопочечную клетчатку определяется по ощущению "провала", а при отсоединении шприца из иглы обратно не вытекает раствор новокаина. В околопочечную клетчатку вводят 60 —100 мл 0,25% раствора новокаина, который омывает чревное сплетение, а также пограничный ствол симпатического нерва. Если игла продвинута слишком глубоко (в паренхиму почки), то введение новокаина затрудняется, а из иглы поступает кровь. В этих случаях иглу извлекают на 1 — 2 см. Дальнейшее введение новокаина производят после повторного контроля на наличие крови.
Билет 23. 1. Повреждения менисков коленного сустава. Механизм травмы. Клиника, диагностика, лечение. Повреждение менисков коленного сустава является частым видом травм, причем внутренний мениск страдает в 8—10 раз чаше, чем наружный. Наружные отделы менисков питаются средней артерией и суставной артериальной сетью. Внутренняя часть менисков не имеет сосудов и ее питание осуществляется только за счет синовиальной жидкости. Иннервируются мениски ветвями большеберцового и седалищного нервов, а также не постоянно ветвями запирательного нерва. Паракапсулярные разрывы менисков при первичной травме срастаются благодаря хорошему кровообращению этой области, разрывы в хрящевой (бессосудистой) зоне, как правило, не срастаются. Мениски играют роль эластичных амортизаторов и стабилизаторов, дополняя углубление суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости. Ротационные движения при согнутом коленном суставе смещают мениски и изменяют их форму. Спереди мениски соединены поперечной связкой, стабилизирующей их передние рога при полном разгибании в коленном суставе. Внутренний мениск наружным своим отделом тесно сращен с капсулой сустава и внутренней боковой связкой, вследствие чего малоподвижен. Передний и задний рога наружного мениска постоянно соединены с капсулой сустава мениско-бедренными связками, однако в средней своей части он отделен от нее сухожилием подколенной мышцы. Это объясняет повышенную подвижность наружного мениска. Меньшей подвижностью внутреннего мениска, по сравнению с наружным, объясняется его более частая травматизация, а анатомической связью и общностью механизма травмы — нередкое сочетание его разрывов с повреждениями внутренней боковой и передней крестообразной связок («не-
3. Показания к трахеостомии, техника операции, уход за больными с трахеостомической трубкой. Развитию асфиксии способствует постоянное поступление крови в трахею при ранениях шеи и челюстей, ранениях и закрытых травмах груди с множественными переломами ребер и флотацией грудной стенки, когда пострадавшие не в состоянии откашлять кровь и мокроту. В целях профилактики и лечения указанных тяжелых нарушений дыхания показана срочная трахеостомия, в том числе и на этапе первой врачебной помощи. Трахеотомия (верхняя) производится в положении раненого на спине с подложенным под плечи валиком. Анестезия местная 0,5% раствором новокаина. Разрез кожи строго по средней линии шеи спереди длиной 5 см от перстневидного чряща книзу. С помощью подведенного зажима Бильрота рассекают "белую линию" шеи; грудиноподъязычную и грудинощитовидную мышцы разделяют и разводят в стороны тупыми крючками. Ниже перстневидного хряща рассекают поперечно фасцию, фиксирующую щитовидную железу. Перешеек последней сдвигают книзу, обнажая кольца трахеи. Встречающиеся по ходу разреза сосуды лигируют. Трахею фиксируют одним или двумя однозубыми трахеотомическими крючками и рассекают продольно второе и третье кольцо. Края отверстия в трахее разводят трахеотомическим расширителем и вставляют трахеотомическую трубку, сообразуясь с ее кривизной (рис. 9.4). На мышцы и кожу накладывают редкие сближающие швы, а щиток трубки фиксируют марлевой тесьмой к шее или толстыми нитями к коже. Трахеостомия — непростая операция. Она может осложниться кровотечением из поврежденного перешейка щитовидной железы или поверхностных сосудов шеи. В условиях МПП по неотложным показаниям допустимо производить более простую и менее опасную операцию — крико- или коникотомию (ларинготомию). Кожу рассекают по средней линии шеи над перстневидным хрящом. На этом уровне нет щитовидной железы. Относительно легко обнажается перстневидный хрящ, который рассекают вертикально. Конусовидную связку между перстневидным и щитовидными хрящами пересекают в горизонтальном направлении разрезом длиной 1 см. Указанными разрезами одновременно рассекается и слизистая оболочка. Через созданное Т-образное отверстие в передней стенке1 нижней части гортани с помощью трахеотомического расширителя или с использованием зажима Бильрота вставляют трахеотомическую трубку, которую низводят в трахею и затем фиксируют к шее тесьмой или подшивают к коже двумя лигатурами. Иногда для введения трахеотомической трубки используют имеющуюся огнестрельную рану передней стенки трахеи.
Билет 20. 1.Неосложненные переломы поясничного отдела позвоночника. Клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение. Переломы тел позвонков Неос ложненные компрессионные переломы и переломо-вывихи грудных и поясничных позвонков являются наиболее часто встречающимся видом костных повреждений позво ночника. Около 60—80% таких переломов локализуется в переходном отделе (ThX-L.ll), что обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями этой зоны, а именно переходом малоподвижного грудного отдела позвоночника в подвижный поясничный и отсутствием амортизирующего и стабилизирующего действия грудной клетки. Ме ханизм. Наиболее часто (в 67-72%) наблюдаются компрессионные клиновидные переломы тел позвонков, которые возникают при падении с высоты на ноги или на ягодич ную область и резком сгибании туловища пострадавшего (сгибательный механизм). Компрессионный механизм служит причиной вертебральных повреждений у 27—29% пострадавших, раэгибательный — у А —5%, сгибательно-вращательный — у 4-7% и флексионно-дистракционный — у 2-5%, сдвиг — у 0,5%. Симптомы. Наиболее типичной и частой жалобой является боль в спине. Обычно боль носит строго локализованный характер на уровне повреждения и усиливается при движениях. В ряде наблюдений боль охватывает значительно большую зону и распространяется на поясничный и грудной отделы позвоночника. Болевой синдром наиболее отчетливо и ярко выражен в первые часы и дни после повреждения, а в более поздние сроки, как правило, сглаживается и даже исчезает. Характерным признаком компрессионных переломов являет ся усиление болевого синдрома в положении сидя, при ходьбе или езде на автомобиле по неровной почве. В то же время боль в позвоночнике ослабевает или исчезает вовсе при разгрузке позвоночника. Нередко у пострадавших можно наблюдать проявление признака Томпсона, когда они в целях уменьшения болевого синдрома, сидя в кресле или на стуле, упираются руками в подлокотники. Осмотр пострадавшего следует обязательно проводить в положении лежа. При переломах в грудном отделе по звоночника обращает внимание усиление грудного кифоза. Кроме деформации в сагиттальной плоскости может иметь место и боковое искривление линии остистых отро стков (сколиоз), указывающее на наличие боковой компрессии тела позвонка или на явление травматического радикулита Незначительно выраженная деформация по звоночника может маскироваться припухлостью мягких тканей на уровне перелома. Пальпаторно определяют выстояние остистого отростка, выраженное напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»). Кроме этого, характерна локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка, а иногда, при неста бильных повреждениях, западение надостистой связки и увеличение межостистого промежутка. Информативен тест, основанный на одновременном активном сгибании в тазобедренных суставах несколько разведенных прямых ног. При наличии перелома позвонка происходит резкое усиление боли в области повреждения. Специфичность данного теста возрастает в том случае, если в момент подъема ног под остистый отросток сломанного позвонка врач подкладывает ладонь (симптом Юмашева-Силина). Наиболее типичным рентгенологическим симптомом компрессионного перелома является клиновидная деформация тела позвонка с вершиной клина, обращенной кпере ди. Степень деформации бывает различной: от едва уловимой, до бросающейся в глаза. В зависимости от величины снижения высоты передних отделов тела сломанного позвонка, по сравнению с задними, выделяют 3 степени тяжести компрессионного перелома: I ст. - до 30%, II ст. — от 30 до 60%, III ст. - больше 60%. Рентгенологическими симптомами компрессионного перелома могут также служить: сгущение костных балок тел позвонка по линии компрессии, перелом и вдавление замыкательной пластинки в тело позвонка («проникающий перелом»), отрыв краниовентрального угла тела позвонка, сужение межпозвонкового пространства в проекции смежных дисков, увеличе ние межостистого пространства и осевая деформация позвоночника и др. Рентгенологическими критериями нестабильности при сгибательных переломах в переходном и поясничном отделах позвоночника являются: посттравматическая кифотическая деформация, превышающая 19°, а также увеличение расстояния между остистыми отро стками позвонков больше чем на 33 мм. Для уточнения характера перелома позвонка и степени заинтересованности невральных структур применяют рентгенконтрастные методы исследования (позитивная миелография) или КГ, МРТ. Первую помощь оказывают на месте происшествия — пострадавшего осторожно укладывают на щит на спину и транспортируют в лечебное учреждение. Консервативное лечение. Консервативное лечение может быть использовано практически при всех видах неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков, но наилучшие результаты наблюдаются у пострадавших со стабильными переломами. Среди наиболее распространенных методов консервативного лечения следует отметить: а) метод одномоментной рекпинации позвоночника (исправления клиновидной деформации позвонка) с последую щей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной рекпинации; в) функциональный метод Гориневской и Древинга. В настоящее время одномоментную реклинацию переразгибанием проводят на ортопедическом столе. Срок ношения гипсового корсета после одномоментной репозиции составляет обычно 4—6 мес. Основ ным недостатком метода является опасность вторичного повреждения спинного мозга при проведении манипуляции у больных с переломами грудных позвонков, а также высокий риск развития острой динамической кишечной непроходимости (пареза кишечника). Метод противопоказан при травматическом спондилолистезе, множественных переломах ребер, ожирении, тяжелом соматическом состоянии. Постепенная (этапная) реклинация позволяет восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в поврежденном отделе позвоночника и избежать осложнений, связанных с проведением одномоментной репозиции. Постепенную реклинацию выполняют на валиках различного диаметра, подкпадывая их под спину больного в проекции сломанного позвонка. Высоту валика увеличивают каждые 2-3 дня и доводят до 10—12 см к 8—10-м суткам. В качестве рекпинируюших валиков используют мешочки с льняным семенем из-за его высокой сыпучести. Вследствие перераэгибания постепенно происходит расправление сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы. Срок постельного режима в зависимости от тяжести повреждения позвоночника состав ляет от 1 до 2,5 мес. После проведения постепенной репозиции следует использовать жесткий корсет (в течение 6—8 мес) для сохранения достигнутой коррекции. При проведении постепенной реклинации целесообразно выполнение упражнений комплекса Гориневской—Древинга. Метод предполагает соблюдение постельного режима в течение длительного времени (1,5—2,5 мес), а также занятия лечебной гимнастикой по специально разработанной программе. Курс лечебной физкультуры включает 4 пе риода. Занятия, направленные на укрепление дыхательной мускулатуры, мышц позвоночника, спины и живота, начинают с первых суток после травмы. Уже через 2 мес после поступления в стационар у пострадавшего формируют выраженный «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в состоянии некоторой гиперэкстензии Хирур гическое лечение переломов грудных и поясничных позвонков показано при осложненных переломах позвоночника с сохраняющейся компрессией спинного мозга; при нестабильных травмах позвоночника с наличием непосредственной угрозы вторичного повреждения спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек; при выраженной постгравматической клиновидной деформации тела позвонка, кифотической деформации позвоночника; при посттравматическом стенозе позвоночного кана ла более чем на 30—35% его диаметра на уровне ThXI—ThXM позвонков; 35—45% на уровне LI; 50—55% ниже уровня LII позвонка; при «взрывных» раздробленных пере ломах тел позвонков; при необходимости ранней активизации больных, имеющих тяжелые множественные, сочетанные травмы или обширные повреждения кожи. Все оперативные вмешательства при неосложненных компрессионных переломах позвоночника можно разделить на две группы. В первую группу входят операции, обеспечи вающие временную стабилизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Временная фиксация по врежденного отдела позвоночника достигается применением стабилизирующих, компрессионных, дистракционных систем, устанавливаемых в задние отделы позвоночни ка, а также специальных фиксаторов, закрепляющихся на передне-боковой поверхности тел позвонков. Среди современных фиксаторов для стабилизации позвоночника различают: системы задней внутренней стабилизации позвоночника; системы задней наружной (аппаратной) стабилизации позвоночника; системы передней стабилизации позвоночника. Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования пе реднего или заднего костного блока между позвонками. В качестве пластического материала могут быть использованы ауто- или аллокость, а также синтетические им- плантаты.
Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы. Отрыв собственной связки надколенника. Механизм повреждения. Клиника, диагностика, методы оперативного лечения. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Сухожилие повреждается в поперечном направлении над надколенником при резком сокращении мышцы. Пострадавшие ощущают резкую острую боль на месте разрыва. Образуется западение. Активное разгибание голени и удержание ее в разогнутом положении невозможны. Первая помощь. Конечность иммобилиэируют лестничной шиной, пострадавшего направляют в стационар для оперативного лечения. Методика. Проводниковая анесте зия. Дугообразным разрезом кожи по передней поверхности нижней трети бедра рассекают сухожильное влагалище и обнаруживают концы разорванного сухожилия. На кладывают сухожильный шов. Концы разорванного сухожилия адаптируют и сшивают нитями из рассасывающегося материала. При отрыве сухожилия от надколенника его фиксируют трансоссально. Конечность иммобилиэируют гипсовым тутором в течение 6 нед, затем проводят реабилитационное лечение. Повреждение связки надко ленника. Повреждение связки надколенника чаще бывает частичным и реже — полным. При полном повреждении нередко происходит отрыв связки с участком бугристо сти болыиеберцовой кости в месте прикрепления. Связка отрывается от надколенника значительно реже. Полное повреждение связки возникает при внезапном сокраще нии четырехглавой мышцы бедра, например, при падении назад. Частичное повреждение связки надколенника происходит у спортсменов-прыгунов в момент толчка («бо лезнь прыгунов»). Симптомы. При полном разрыве появляются болезненность и кровоизлияние в области бугристости большеберцовой кости; активное разгибание голени отсутствует, кроме того, больной не может поднять выпрямленную ногу. Надколенник смещен кверху. При рентгенологическом исследовании устанавливают отрывной перелом бугристости большеберцовой
