NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 Метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е) на стороне поражения.
N2 Метастазы в подмышечных лимфатических уз-лах(е), фиксированных друг с другом или с другими структурами, на стороне поражения.
N3 Метастазы во внутренних лимфатических уз-лах(е) молочной железы на стороне поражения.
М Отдаленные метастазы.
MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы
Категории Ml и рМ1 могут быть дополнены в зави
симости от локализации отдаленных метастазов:
Легкое PUL
| Кости | OSS |
| Печень | HEP |
| Головной мозг | BRA |
| Лимфатические узлы | LYM |
| Другие | OTH |
| Костный мозг | MAR |
| Плевра | PLE |
| Брюшина | PER |
| Надпочечник | ADR |
| Кожа | SKI |
| G Гистопатологическая дифференцировка. | |
| GX Степень дифференцировки не может | быть уста- |
| новлена. | |
| G1 Высокая степень дифференцировки. | |
| G2 Средняя степень дифференцировки. | |
| G3 Низкая степень дифференцировки. | |
| G4 Недифференцированные опухоли. | |
| Группировкапо стадиям | |
| Стадия 0 Tis NO | МО |
| Стадия I T11 N0 | МО |
| Стадия ПА ТО N1 | МО |
| Tl1 N12 | МО |
| Т2 N0 | МО |
| Стадия ИВ Т2 N1 | МО |
| ТЗ N0 | МО |
| Стадия ША ТО N2 | МО |
| Т11 N2 | МО |
| Т2 N2 | МО |
| ТЗ N1.N2 | МО |
| Стадия ШВ Т4 Любая N | МО |
| Любая Т N3 | МО |
| Стадия IV Любая Т Любая N | Ml |
| Примечание: | |
| 1. Т1 включает Tlmic & | |
| 2. Прогноз больных с pNla аналогичен прогнозу больных с | |
| pNO. |
Клиника узловой формы
Заболевание возникает на фоне полного здоровья. Женщина случайно обнаруживает в молочной железе большое плотное образование, которое ничем не беспокоит. Для рака характерна плотная, иногда хрящевая консистенция опухоли, неровность её поверхности и нечеткость границ. Границы как бы растворяются в ткани молочной железы. Наиболее часто локализуется в верхненаружном квадранте.
Если рак неинвазивный, то выявить его клинически нельзя. Если он вышел за пределы дольки, то клиника определяется тем, куда идет инвазия.
Инвазия может идти в сторону протока, связки Купера, грудной мышцы.
В сторону протока:
а) симптом Пайра (движение соска вслед за опухо
лью);
б) деформация соска;
в) умбиликация — втяжение соска.
Глава 14
В сторону связки Купера:
а) симптом Прибрама (симптом площадки) — уп
лощение;
б) симптом Кёнига (симптом ладони);
в) симптом морщинистости кожи — углубление;
г) симптом лимонной корочки;
д) втяжение кожи над опухолью — умбиликация;
е) изъязвление — ульцерация.
В сторону грудной мышцы: отмечается движение опухоли при поднятии руки
По мере роста опухоли начинают проявляться особенности патологоанатомической формы рака (медуллярного, скиррозного, коллоидного и др.) В III стадии заболевания определяются пакеты лимфоузлов в подмышечной впадине, иногда вызывающие нарушение оттока крови и лимфы из верхней конечности, и прогрессирующий отек. Затем появляются метастазы в под- и надключичных лимфоузлах.
С увеличением опухоли и изъязвлением её ухудшается общее состояние больных, появляются боли в железе, нарушается сон, аппетит, а затем присоединяются и другие признаки нарастающей раковой интоксикации.
Диагностика
Включает осмотр, пальпацию, дополнительные методы. Пальпация — всей ладонью, распластывая молоч-ною железу по грудной стенке — в вертикальном, затем в горизонтальном положении. В положении на спине молочная железа теряет напряженность, распластывается по передней грудной стенке, что обеспечивает более легкое выявление небольших опухолей. Исследование проводят с обеих сторон, так как возможно перекрестное метастазирование. Маммография: бесконтрастная и контрастная (при вовлечении в процесс млечных ходов). Цитологическое исследование. Биопсия.
Лечение
I. Комбинированное лечение (хирургическое + луче
вая терапия).
Виды операций:
1) радикальная мастэктомия по Холстеду (с удале
нием большой и малой грудных мышц);
2) операция Патея (без удаления большой и малой
грудных мышц);
3) секторальная резекция (неинвазивный рак).
Лучевая терапия:
а) предоперационная — при значительном местном
и регионарном распространении опухоли;
б) послеоперационная — при множественных мета
стазах в регионарные лимфоузлы при неуверен
ности в радикальности удаления.
Комбинированное лечение — это местное воздействие на зоны метастатических очагов и зоны, где могли бы быть метастазы.
II. Комплексное лечение: комбинированное лечение +
химиотерапия + гормонотерапия. Это общее лече
ние, применяется чаше при III стадии, где имеется
значительное регионарное распространение.
Химиотерапия:
а) алкилирующие химиопрепараты (циклофосфан,
тиофосфамид);
б) антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат,
фторафур);
в) алкалоиды (винкристин, винбластин);
г) противоопухолевые антибиотики (адриамицин).
Гормонотерапия: в регуляции деятельности молоч
ной железы участвует не менее 13 гормонов. Наибо
лее важным из них, являются эстрогены, прогесте
рон и пролактин, оказывают стимулирующее влия
ние на клетки рака молочной железы.
Методы гормонального воздействия:
I. Оперативный:
1. овариоэктомия (2-сторонняя);
2. адреналэктомия;
3. гипофизэктомия (или облучение с целью по
давления функции).
II. Фармакологическое воздействие (введение гор
мональных препаратов):
1. тиреодин;
2. андрогены;
3. эстрогены;
4. кортикостероиды;
5. ингибиторы надпочечников;
6. ингибиторы гипофиза.
Для выбора того или иного гормона необходимо:
1. учитывать патогенетическую форму рака (тире-
оидная, яичниковая, адреналовая, инволюцион
ная);
2. определение полового хроматина; последний ха
рактеризует биологическую особенность опухо
ли - наличие рецепторов к определенным видам
гормонов.
На основании с учетом стадии заболевания:
I стадия радикальная мастэктомия + после-
операционная лучевая терапия через 2-3 недели после выписки из стационара.
II стадия дооперационная лучевая терапия; че-
рез 2-3 недели — радикальная мастэктомия + послеоперационная лучевая терапия (не всегда).
III стадия дооперационная лучевая терапия; че-
рез 2-3 недели радикальная мастэктомия + обязательная лучевая или химиотерапия.
14.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
14.9.1. Характерен для рака молочной железы
симптом Прибрама?
14.9.2. Является ли патогномоничным для рака
молочной железы симптом Пайра?
14.9.3. Из перечисленных признаков выберите
симптомы рака молочной железы:
а) плотный узел в молочной железе;
б) мягкий узел в молочной железе;
в) симптом Гольцкнехта;
Заболевания молочной железы
г) кожа типа -«лимонной корочки»; 14.9.8.
д) ограничение подвижности опухоли;
в) подвижная опухоль;
ж) симптом Кенига;
з) бугристая поверхность опухоли;
и) ровная поверхность опухоли.
14.9.4. Что является основой профилактических
мероприятий острого мастита?
а) повышение сопротивляемости организма
беременной женщины; а)
б) санация эндогенных очагов инфекции;
в) обучение женщин правилам кормления б)
ребенка грудью; в)
г) тщательное сцеживание груди после г)
кормления; д)
д) все перечисленное. 14.9.9.
14.9.5. В верхне-наружном квадранте молочной
железы одиночный безболезненный узел
диаметром 5 см плотной консистенции,
хорошо ограниченный от окружающих
тканей. Сосок не изменен, выделений нет.
Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Ваш предварительный диагноз?
а) фиброаденома молочной железы; а)
б) рак молочной железы; б)
в) мастит; в)
г) узловая форма мастопатии; г)
д) фиброзно-кистозная форма мастопа- д)
тия. 14.9.10.
14.9.6. Больная М., 25 лет, обратилась к хирургу
с жалобами на болезненность и уплотне- а)
ние молочных желез в предменструаль
ный период. При осмотре в обеих молоч- б)
ных железах нечетко пальпируются диф
фузные мелкие очаги уплотнения. Соски
и ареолы правильной формы, выделений в)
из них нет. Кожа молочных желез не из
менена. Подмышечные лимфоузлы не
увеличены. Ваш диагноз? г)
а) двусторонний маститоподобный рак;
б) плазмоцитарный мастит; д)
в) диффузная двусторонняя фиброзно-кис- 14.9.11.
тозная мастопатия;
г) двусторонние интрадуктальные папило-
мы;
д) двусторонняя мастоплазия.
14.9.7. Женщина, 20 лет, обратилась к онкологу
с жалобами на наличие опухолевидного а)
образования в левой молочной железе. б)
При осмотре в верхнем квадранте — плот
ная опухоль 2 см в диаметре, симптом в)
«площадки», периферические лимфоуз- г)
лы не увеличены. Укажите наиболее до
стоверный метод исследования? д)
а) дуктография; 14.9.12.
б) маммография;
в) пункционная биопсия;
г) медиастиноскопия;
д) УЗИ.
Женщина, 28 лет. Жалобы на опухолевидное образование в левой подмышечной области (в течение нескольких лет), которое набухает перед менструацией, увеличивается в размерах, становится болезненным. При осмотре образование до 4 см в диаметре, мягкоэластичной консистенции, имеет дольчатое строение. Ваш диагноз?
одиночный метастаз медленно растущей опухоли;
липома подмышечной области; фиброма подмышечной области; добавочная молочная железа; гидраденит.
Больная, 50 лет, случайно обнаружила у себя уплотнение в молочной железе. Объективно: железа не увеличена, не изменена окраска кожных покровов. При пальпации опухоль с неровной поверхностью, бугристая, хрящевой плотности. Также отмечается увеличение подключичных лимфоузлов. Диагноз? мастит; фиброаденома; рак;
фиброзно-кистозная мастопатия; актиномикоз.
У больной 43 лет диагностирован рак молочной железы 2Ь стадии. Тактика? радикальная мастэктомия с пред- и послеоперационной рентгенотерапией; облучение молочной железы и зон регионарного метастазирования (3500-4500 рад);
радикальная мастэктомия, двусторонняя овариоэкгпомия, облучение зон гормонотерапия;
радикальная мастэктомия, длительная гормонотерапия;
лучевая терапия, гормонотерапия. У больной с подозрением на фиброаденому молочной железы ни при микроскопии отделяемого из соска, ни при исследовании пунктата из опухоли атипичных клеток не обнаружили. Как поступить с больной?
выписать под амбулаторное наблюдение; назначить гормональную терапию ме-тилтестостероном; назначить антибиотикотерапию; выполнить секторальную резекцию со срочным гистологическим исследованием; провести простую мастэктомию. Больная, 22 лет, обратилась с жалобами на температуру 39°С, боли и припухлость в молочной железе. 2 недели назад были роды. Молочная железа отечна, багрово-красного цвета. Пальпаторно боль, диф-
Глава 14
| а) б) в) г) |
| 14.9.13. |
| а) б) |
| 14.9.14. |
| а) б) в) г) |
фузный инфильтрат. В подмышечной области болезненные лимфоузлы. Диагноз? острый мастит; диффузная мастопатия; хронический мастит; рожеподобный рак; узловая мастопатия. У больной, 28 лет, в обеих молочных железах диффузно нечетко пальпируются мелкие очаги уплотнения, которые в предменструальный период становятся болезненными и более плотными. Кожа молочной железы не изменена. Соски правильной формы, выделений нет. Лимфоузлы не увеличены. Диагноз? диффузная двусторонняя фибрознокис-тозная мастопатия; фиброаденома молочной железы; инфильтративно- отечная форма рака; диффузный двусторонний мастит; маститоподобный рак молочной железы. Выберите стадии интерстициального мастита. серозная;
инфилътративная; флегмонозная; паренхиматозная; гангренозная; узелковая.
| 14.9.15. |
Назовите специальные дифференциально-диагностические симптомы между раком и доброкачественными опухолями.
а) б) в)
14.9.16. Назовите признаки болезни Минца.
14.9.17. Перечислите симптомы болезни Реклю-
Шимельбуша.
14.9.18. Охарактеризовать сущность, технику
секторальной резекции молочной железы
и показания к ней.
14.9.19. В чем различия и особенности схем лече
ния рака молочной железы у женщин с
сохраненной менструальной функцией и
в менопаузе?
14.9.20. Каковы показания для пред- и послеопе
рационной лучевой терапии при рака мо
лочной железы?
14.9.21. В чем морфологические различия ин
терстициального и паренхиматозного
мастита?
14.9.22. Каковы принципы лечения диффузных
мастопатии?
14.9.23. У больной, 54 лет, в области соска и арео
лы левой молочной железы имеются эк-
земоподобные эрозивные участки. Боль
на 2 месяца. Какое заболевание следует
предполагать? Тактика обследования
больной?
14.9.24. У больной, 38 лет, диагностирован рак ле
вой молочной железы (подтвержден
пункционной биопсией). Какова тактика
лечения и последовательность этапов?
14.9.25. У больной, 34 лет, имевшей в анамнезе 4
медицинских аборта, во время менструа
ции появляются боли и нагрубание мо
лочных желез. Объективно: железы
внешне не изменены, при пальпации —
гипераплазия, грубодольчатое строение
без узлов, консистенция плотноэластиче-
ская, поверхность зернистая, лимфоузлы
не найдены. Диагноз? Схема обследова
ния? Тактика и методы лечения?
14.9.26. У больной, 38 лет, во время операции по
поводу мастопатии под местной анестези
ей удален путем секторальной резекции
участок железы, содержащий в толще бе
лесоватый плотный узел до 2,5 см в диа
метре. При срочном гистологическом ис
следовании поставлен диагноз аденокар-
циномы. Какова тактика лечения? Как за
кончить операцию?
14.9.27. У больной, 22 лет, диагностирован лакта
ционный ретромаммарный мастит. Какой
разрез необходимо применить для досту
па к гнойнику и объем операции?
14.9.28. Женщина, 28 лет, жалуется на наличие
образования в левой подмышечной обла
сти, которое в период менструального
цикла становится более плотным и слегка
болезненным. Образование округлой
формы, диаметром 4 см, мягко-эластичес
кой консистенции, имеет дольчатое стро
ение. Какой может быть поставлен диа
гноз? Что следует предпринять?
14.9.29. Больная, 35 лет, жалуется на покраснение
и утолщение соска. При осмотре сосок и
часть ареолы покрыты мокнущими ко
рочками и струпиками, при слущивании
которых обнаруживается влажная, зерни
стая поверхность. Сосок утолщен и пло
тен на ощупь. Какое заболевание вы запо
дозрили у больной? Как уточнить диа
гноз? Как лечить больную?
14.9.30. У женщины, 30 лет, ни разу не беременев
шей, появились болезненные ощущения в
молочных железах, усиливающиеся пе
ред менструацией. Железы стали набу
хать, из сосков появились выделения се
ро-зеленого цвета. Молочные железы
имели грубо дольчатое строение, а в верх-
не-наружных квадрантах желез обнару
живалась мелкая зернистость («дробин-
чатая грудь»). Периодически болезнен
ные ощущения заметно уменьшались без
к кого-либо лечения, а затем появлялись
вновь. Какой может быть поставлен диа
гноз? Как лечить больную?
Заболевания молочной железы
14.9.31. У незамужней женщины, 32 лет, 3 года
назад периодически стали появляться бо
лезненные набухания молочных желез,
усиливающиеся в предменструальном пе
риоде. Несколько дней назад больная в
левой молочной железе обнаружила опу
холь. Молочные железы внешне не изме
нены. В верхне-наружном квадранте ле
вой молочной железы обнаруживается
плотный узел без четких контуров разме
ром 3*2 см. Узел плотноэластической
консистенции, слегка болезненный при
пальпации, не спаян с кожей и окружаю
щими тканями, кожа над ним не измене
на. Симптом Кенига отрицательный, в
положении больной лежа узел пальпиру
ется менее четко. Регионарные лимфати
ческие узлы не определяются. Какое за
болевание у больной? Как ее лечить?
14.9.32. Кормящая мать в течение 3 недель стра
дает воспалением молочной железы. В
больной железе отчетливо пальпируется
образование размером 6*8 см, кожа над
ним синюшно-багровой окраски, образо
вание резко болезненно, однако размягче
ния или флюктуации нет. Общее состоя
ние больной удовлетворительное, но тем
пература по вечерам достигает 38°С, ино
гда бывают ознобы, больная чувствует
слабость, усиленно потеет. Состояние ее
не улучшается, несмотря на энергичное
консервативное лечение. Какая форма
мастита у больной? Как следует посту
пить?
14.9.33. У кормящей женщины через 4 недели по
сле родов появились колющие боли в ле
вой молочной железе. Железа увеличи
лась в объеме. На следующий день темпе
ратура поднялась до 39°С, появилась го
ловная боль, чувство разбитости, пропал
аппетит, кормление левой грудью стало
болезненным. При обследовании обнару
жено, что левая железа увеличена в объе
ме, имеется лимфангиит. При пальпации
железа диффузно болезненна, плотнова
та, но ни локальных инфильтратов, ни
участков флюктуации не определяется.
Ваш диагноз и тактика лечения больной?
14.9.34. У женщины 20 лет обнаружен рак молоч
ной железы I стадии. Какой должна быть
тактика при лечении больной?
14.9.35. У женщины 30 лет поставлен диагноз: рак
правой молочной железы Пб стадии. Как
лечить больную?
14.9.36. Поступила женщина, 60 лет (менопауза
более 10 лет), с распадающейся изъязв
ленной раковой опухолью левой молоч
ной железы диаметром 11 см. Язва имеет
зловонный запах. Подмышечные лимфа-
тические узлы значительных размеров, спаяны. При рентгенологическом исследовании в легких выявлены метастазы. Общее состояние больной удовлетворительное. Определите стадию заболевания согласно международной классификации. Какова тактика лечения больной?
14.10. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
14.9.1. Освоить методику обследования боль
ных (молочной железы, лимфоузлов).
14.9.2. Интерпретировать маммограммы
14.9.3. Ассистировать на операциях.
14.9.4. Вскрывать маститы.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ УИРС
14.9.1. Приготовить и оформить схемы лечения
рака молочной железы по стадиям.
14.9.2. Обобщить клинический материал по ра
ку Педжета.
14.9.3. Приготовить реферат по лечению масто
патии.
14.9.4. Оформить учебный материал, атлас схем
операций на молочной железе.
14.12. ЛИТЕРАТУРА
1. Авербах М. Г. Патология дисгормональных заболеваний
молочной железы. — Москва, 1958.
2. Брускин Я. М. Дисгормональные заболевания молочной
железы. — Москва, 1962.
3. Клиническая онкология. / Под ред. М. Н. Блохина,
Б. Е. Петерсона. - Т. 1. Ч Москва, 1971.
4. Неймарк И.И. Избранные главы частной хирургии / ат
лас. — Барнаул, 1977.
5. Общая онкология. / Под ред. Н. Н. Напалкова. — Ленин
град, 1982.
6. Петровский Б. В. Хирургические болезни. — Москва,
1980.
7. Петерсон Б. Е. Хирургическое лечение злокачественных
опухолей. — Москва, 1976.
8. Петров Ю. В. Рак молочной железы. — Ленинград, 1964.
9. Попкиров С. Гнойно-селтическая хирургия. — София,
1974.
10. Путырский Я. А. Рак молочной железы / Учебное посо
бие. - Минск, 1998. - 95 с.
11. Рожкова Н. И. Рентгенодиагностика рака молочной желе
зы. / Под ред. А. С Павлова. — Москва: Медицина, 1993. —
222 с.
12. Руководство но раку молочной железы. — Национальный
институт рака США, 1995. — 53 с.
13. Руководство по хирургии. — Т. 4. — 1960.
14. Семиглазов В. Ф., Веснин А. Г., Моисеенко А. М. Мини
мальный рак молочной железы, профилактика, выявле
ние, лечение. - СПб: Гиппократ, 1992. - 239 с.
15. Сидоренко Л. П. Мастопатия. — Ленинград, 1979.
16. Федоровский А. А. и соавт. Лечение лактационных масти
тов. - Киев, 1967.
17. Хирургические болезни. / Под ред. акад. АМН СССР
М. И. Кузина. - Москва, 1977.
18. Янишевский Ф. И. Рак молочной железы. — Москва, 1966.
