Возникновение структуры при желчнокаменной болезни объясняется длительным нахождением камня в общем желчном протоке и его местным раздражающим действием на стенку протока.
5. Вторичный билиарный цирроз. Является осложне
нием длительно неразрешающейся желтухи на фоне
холедохолитиаза или Рубцовых стриктур желчных
протоков
Развитие желчных свищей.
9.8.1.8. Лечение
Лечение неосложненных форм желчнокаменной болезни. При установлении диагноза желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита больному должно быть предложено плановое оперативное лечение. При подготовке к нему или в случае отказа больного от операции, а также при наличии противопоказаний необходимо рекомендовать соблюдение диеты в пределах стола № 5 — ограничиваются продукты, усиливающие секрецию желудка, поджелудочной железы, желчеотделение.
К ним относятся: животные жиры, жареная пища, экстрактивные вещества. Целесообразно назначение церукала, мотилиума, спазмолитических средств.
Виды операций: 1. Холецистэктомия («от шейки» или «от дна»).
| Холецистит | |||
| Дифференциально-диагностические признаки желтух | Таблица 4 | ||
| Признаки | Формы желтух | ||
| Гемолитическая | Паренхиматозная | Обтурационная | |
| Кожный зуд | незначительный | незначительный | выражен |
| Размеры печени | норма или умеренное увеличение | увеличена, при циррозе печени может быть уменьшена и уплотнена | норма или умеренное увеличение |
| Размеры селезенки | увеличена | увеличена | норма |
| Цвет кала | темно-бурый | более светлый, чем обычно | светло-серый |
| Прямой билирубин крови | не увеличен | повышен | значительно повышен |
| Непрямой билирубин крови | повышен | повышен | незначительно повышен |
| Стеркобилин в кале | резко повышен | снижен | снижен или отсутствует |
| Желчные пигменты в моче | повышение уробилиногена и стеркобилиногена, билирубин отсутствует | повышен уробилин и уробилиноген, перемежающаяся билирубинурия, моча темно-бурого цвета | выраженная билирубинурия, уробилиноиды не определяются, моча темно-коричневая |
2. Лапароскопическая холецистэктомия.
Достоинства метода лапароскопической холецис-тэктомии:
— малая травматичность;
— сокращение периода восстановления трудоспо
собности; повышение качества жизни пациен
тов;
— хороший косметический эффект;
— уменьшение летальности в группе больных по
жилого и старческого возраста с тяжелыми со
путствующими заболеваниями (группа риска).
Противопоказания к лапароскопической холецис-тэктомии:
— осложненные формы желчнокаменной болезни
(обтурационная желтуха, внутренние и наруж
ные желчные свищи, рак желчного пузыря или
подозрения на него);
— ранее перенесенные операции на верхнем этаже
брюшной полости;
— беременность (2-3 триместр);
— ожирение (3-4 степени);
— тяжелые легочные и сердечные заболевания.
Эндоскопическая операция, проведенная опытными
специалистами, владеющими традиционными оперативными вмешательствами на желчных путях, при обязательном учете всех показаний к ней, является методом выбора в лечении желчнокаменной болезни.
Мини-лапаротомия или «открытая» лапароскопия в лечении желчнокаменной болезни. Возможности выполнения расширяются в сравнении с лапароскопической операцией (нет угрозы повреждения при выраженном спаечном процессе в верхнем этаже брюшной полости).
Лекарственное растворение желчных камней. Для этой цели применяются препараты хенодезоксихо-левой и урсодезоксихолевой кислот (хенофальк, хено-сан, урсосан и др.).
Показания:
— рентгенопрозрачные холестериновые камни при
нормальной сократительной активности желч
ного пузыря;
— одиночные холестериновые камни не более 15-
20 мм в диаметре;
— множественные мелкие холестериновые камни,
объем которых составляет не более 50% от обще
го содержимого желчного пузыря;
— профилактика камнеобразования при высокой
литогенности желчи (группа повышенного рис
ка);
— холелитиаз после операций на терминальном от
деле холедоха;
— категорический отказ пациента от операции.
Противопоказания:
— рентгеноконтрастные и пигментные камни;
— диаметр камней более 2 см;
— механическая желтуха;
— заболевания печени с нарушением её функции;
— «отключенный» желчный пузырь;
— нарушение функции почек;
— энтероколит, язвенные поражения желудочно-
кишечного тракта;
— беременность.
Сохраняется высокая вероятность рецидива, так как остается причина камнеобразования.
Экстракорпоральная волновая ударная литотри-псия. Возможна при наличии следующих условий:
— наличие конкрементов в функционирующем
желчном пузыре;
— поперечник одиночного камня не превышает
30 мм;
— не более 3 камней, когда их общий диаметр не
превышает 30 мм.
Противопоказания:
— нарушение свертываемости крови;
— наличие сосудистых аневризм или кист по пути
распространения ударной волны;
— холецистит, панкреатит, язвенная болезнь;
— нарушение проходимости желчных протоков;
— беременность.
Успешное дробление не исключает повторного камнеобразования.
Глава 9
Лечение осложненных форм желчнокаменной болезни. Лечение острого холецистита. Лечение холе-дохолитиаза:
а) холедохотомия и удаление камня;
б) папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеро-
пластикой (при камне, ущемленном в большом
дуоденальном сосочке);
в) наружное дренирование желчевыводящих про
токов (через культю пузырного протока по Хол-
стеду, Т-образным дренажем по Керу или одно
ствольным дренажем по Вишневскому);
г) эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
Лечение Рубцовых стриктур:
а) холедоходуоденоанастомоз в сочетании с папил-
лосфинктеротомией;
б) гепатикоеюностомия на сквозном транспеченоч
ном дренаже (при высоких стриктурах). Этот
дренаж надежно осуществляет каркасную и дре
нирующую функции, легко сменяется, то есть
является управляемым.
9.8.1.9. Предоперационная подготовка больных с механической желтухой.
— для профилактики холемических кровотечений па
рентерально назначают викасол; при развитии
ДВС-синдрома в первую его стадию (гиперкоагуля
ции) вводят гепарин (2500-5000 ЕД в/в или п/к)
под контролем времени свертывания крови; приме
няют свежезамороженную плазму; ингибиторы про-
теаз (контрикал, трасилол и др); снижение числа
тромбоцитов корригируют дициноном, тромбоци-
тарной массой;
— для коррекции функции гепатоцитов применяют
внутривенно кокарбоксилаэу, АТФ, витамины груп
пы В, аскорбиновую кислоту, антиоксиданты (боль
шие дозы витамине Е), концентрированные раство
ры глюкозы (10-20%), гепатопротекторы;
— возникающую при длительной механической жел
тухе гипо- и диспротеинемию корригируют введе
нием альбумина, протеина, плазмы. Целесообразно
использовать сбалансированные смеси аминоки
слот;
— с целью снижения интоксикации проводят:
а) форсированный диурез в 3 этапа: первым этапом
увеличивает объем циркулирующей крови
и улучшают её реологические свойства: перели
вание полиионных растворов, кристаллоидных
плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглю-
кин, гемодез, неогемодез, желатиноль и др.), аль
бумина, плазмы, протеина. Вторым этапом про
водят непосредственный форсированный диурез
на фоне водной нагрузки. Применяют петлевые
(лазикс), либо осмотические (маннит, манни-
тол) диуретики. Третьим этапом проводят кор
рекцию водно-солевого и кислотно-щелочного
состояния (могут возникнуть в результате про
ведения форсированного диуреза);
б) наружное дренирование грудного лимфатиче
ского протока;
в) лимфосорбция (прохождение лимфы через де-
зинтоксикоционные сорбенты с последующим
возвращением в кровяное русло;
г) плазмаферез.
Факторы риска развития желчнокаменной болезни (холелитиаза):
1. Желчнокаменная болезнь у матери.
2. Беременность и роды в анамнеза.
3. Нарушение жирового обмена.
4. Заболевания печени.
5. Хронический бескаменный холецистит.
6. Гипомоторные дискинезии.
7. Нарушение химического состава желчи.
8. Сахарный диабет.
9. Прием оральных контрацептивов и др.
Последствия длительно текущей желчнокаменной
болезни:
1. Увеличение числа осложненных форм ЖБ.
2. Постарение пациентов и конкурирующих забо
леваний.
3. Увеличение числа деструктивных форм острого
холецжстита.
4. Возрастание частоты экстренных операций.
5. Ухудшение качества жизни пациентов, необос
нованные существенные социально-экономиче
ские потери.
Клинические формы ЖБ:
— Латентная (камненосительство).
— Первично-хронический холецистит (диспепти-
ческая).
— Печеночная (желчная) колика.
— Хронический рецидивирующий холецистит.
— Хронический резидуальный холецистит.
— Редкие формы (стенокардическая, синдром Се
на).
Острый холецистит
Острый холецистит в последнее время занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая только острому аппендициту. Летальность при хирургическом лечении острого холецистита остается все еще высокой и составляет 5-8%. Количество летальных исходов от острого холецистита и желчнокаменной болезни в абсолютных цифрах занимают одно из первых мест среди хирургических заболеваний брюшной полости. Особенно велика летальность больных пожилого и старческого возраста и лиц с высокой степенью операционного риска.
9.8.2.1. Этиология
Острый холецистит является полиэтиологическим заболеванием. Наиболее частой причиной является наличие камней в желчном пузыре, нередко конкременты вклиниваются в шейку желчного пузыря, вызывая его обтурацию. Основной причиной острых бескаменных холециститов является инфекция, которая может проникать в желчь ретроградно из кишечника, а также лим-фогенным и гематогенным путями. В большинстве случаев превалирующий микрофлорой является колиба-
Холецистит
циллярная и кокковая. Из химических веществ, приводящих к асептическому воспалению в желчном пузыре, наибольшее значение имеет лизолецитин, активизирующийся под действием фосфолипазы и желчных кислот. В этиологии острого холецистита, особенно в Алтайском крае, важная роль принадлежит паразитарной инвазии: описторхоз, лямблиоз и др. У пожилых и старых больных в развитии острого холецистита играет роль сосудистый фактор.
9.8.2.2. Патогенез
Ведущая роль в развитии острого холецистита принадлежит желчной гипертензии. Высокое внутрипу-зырное давление ведет к прогрессирующему ухудшению кровоснабжения в стенке желчного пузыря, возникновению в ней некробиотических изменений и проникновению инфекций.
9-8.2.3. Классификация острого холецистита
1. Повремени:
1. Первичный острый холецистит.
2. Вторичный острый холецистит.
2. По этиологии:
1. Острый калькулезный холецистит:
а) с обтурацией пузырного протока;
б) без обтурации пузырного протока.
2. Острый бескаменный холецистит:
а) сосудистый;
б) ферментативный;
в) бактериальный;
г) паразитарный.
3. Вторичный острый холецистит может быть
вследствие:
а) травмы;
б) острых заболеваний;
в) послеоперационный;
г) аллергии.
3. По наличию осложнений:
1. Неосложненный.
2. Осложненный.
а) осложнения со стороны пузыря:
— эмпиема желчного пузыря;
— перфорация;
— наружные и внутренние желчные свищи.
б) внепузырные осложнения:
— околопузырный инфильтрат;
— паравезикальные абсцессы;
— местный и разлитной перитонит.
в) осложнения со.стороны внепеченочных
желчных протоков:
— острый холангит;
— механическая желтуха;
— перихоледохеальный лимфаденит;
— наружные и внутренние свищи;
— стриктуры;
— стеноз фатерова сосочка.
3. Осложнения со стороны других органов и си
стем:
а) острый токсический гепатит;
б) острый панкреатит.
9-8.2.4. Атипичные клинические проявления острого холецистита.
Гастритичеекий синдром. При этом синдроме ведущая роль принадлежит диспептическим растройствам.
Холецисто-кардиальнкй синдром. Характеризуется появлением во время приступа острого холецистита загрудинных болей в области сердца. Нередко болевой синдром в области сердца превалирует в клинической картине.
Холангический синдром. Развивается при наличии затруднения оттока желчи. Сопровождается резким повышением температуры, ознобом, иногда наблюдается стойкий субфебрилитет, больной теряет в весе. Желтухи при этом синдроме, как правило, не наблюдается.
Ферментативный холецистит. По сравнению с другими видами острого холецистита это заболевание течет с быстрым нарастанием перитонеальных симптомов. При этом более отчетливо определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы первоначально локализуются в правом подреберье, но очень быстро распространяются на все отделы живота. Также быстро нарастают симптомы интоксикации.
Сенильный холецистит. Известно, что острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста протекает иначе, чем в молодом возрасте. Однако в этом вопросе многие аспекты остаются неясными или спорными.
Так, например, обычно считается, что в пожилом возрасте клиническая картина оказывается стертой, симптомы холецистита менее выражены, что ведет к диагностическим ошибкам.
Сосудистый холецистит. Частота этой формы острого холецистита постоянно увеличивается.
Изменения в сосудах стенки желчного пузыря многообразны и представлены циркуляторными, воспалительными, дистрофическими и склеротическими процессами.
Сужение просвета сосудов, изменение сосудистой стенки и образование пристеночных тромбозов способствуют развитию очаговых некрозов в стенке желчного пузыря у больных сосудистым холециститом. Отсюда понятна та быстрота нарастания клинической картины острого холецистита, которая оказывает существеннее влияний на характер клинической картины острого холецистита.
Вторичный холецистит. Возникает у больных в по-слеоперациенном периоде, после травмы, на фоне тяжелой патологии. К особенностям вторичного холецистита можно отнести то, что он возникает чаще у мужчин, чаще встречаются бескаменные формы, протекает со своеобразной клинической картиной, в которой преобладают симптомы интоксикации, общие симптомы, неопределенность местных, белее высокая летальность.
9.8.2.5. Клиника
Субъективные данные. Боль — основной субъективный признак острого холецистита. Характерными
Глава 9
свойствами ее является интенсивность, заставляющая иногда больного кричать. Обычно боль носит приступообразный характер, по типу колик, т, е. периодически усиливается до нестерпимой. В момент светлого промежутка она полностью не исчезает. Более выраженные боли наблюдаются при обтурационром холецистите. При бескаменном холецистите боли более постоянны. Локализация болей чаще в правом подреберье, но если в процесс вовлекается общий желчный проток, они могут локализоваться в эпигастральной области. При перфорации желчного пузыря боли усиливаются и напоминают боль при перфоративной язве.
Иррадиация болей при остром холецистите: правое плечо, правая надключичная область спины, под лопатку справа, за грудину, в область сердца. Вторым симптомом является рвота, которая возникает на высоте боли или одновременно с ее началом, носит рефлекторный характер. Желудочное содержимое с примесью желчи. Чаще рвота однократная, многократная рвота указывает на вовлечение в процесс поджелудочной железы.
Желтуха — еще один симптом острого холецистита. Она может быть либо транзитной, когда имеется папил-лит, инфильтрат и вентильный камень, либо длительной — при вколоченном камне в большой дуоденальный сосочек, индуративном панкреатите, стенозе ди-стального отдела холедоха. Третьей причиной развитя желтухи при остром холецистите является токсический гепатит при тяжелом течении заболевания, сопровождающимися интоксикацией.
Температура может быть субфебрильной до гекти-ческой и зависит от морфологических изменений в желчном пузыре.
Объективные данные. Больной беспокоен, иногда мечется, не находя место от болей. Пульс несколько учащен, хорошего наполнения. Дыхание учащено, поверхностное, преимущественно грудное.
При послойной пальпации определяется болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Иногда удается определить увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь.
Симптом Щеткина-Блюмберга или отрицательный или слабо положительный в правом подреберье и четко проявляется при деструктивном холецистите, когда воспалительный процесс вышел за пределы стенки желчного пузыря и перешел на брюшину.
Специфические симптомы острого холецистита:
1. Ориентировочный симптом заболеваний желчного
пузыря, протоков печени (Грекова-Ортнера).
Техника: поколачиванием ребром кисти по правой
и левой реберным дугам выявляют болезненность.
Оценка: болезненность справа свидетельствует о во
спалении в правом подреберье, заболевании желч
ного пузыря, желчных протоков или печени.
2. Признак воспаления желчного пузыря — симптом
Мерфи.
Техника: охватив левой кистью правую боковую поверхность живота ниже реберной дуги, располагают первый палец в пузырной точке. При дыхании медленно погружают его в подреберье.
Оценка: при наличии воспаления желчного пузыря в момент вдоха соприкосновение пузыря с пальцем вызывает резкую боль, прерывающую вдох.
3. Симптом Кера (Кегг) — болезненность в области
проекции желчного пузыря на переднюю брюшную
стенку (пересечение наружного края правой прямой
мышцы живота и реберной дуги) при пальпации на
высоте вдоха.
4. Френикус-симптом (Мюсси) — болезненность под
пальцем справа под ключицей между порциями гру-
динно-ключично-сосцевидной мышцы свидетель
ствует о заболевании печени или желчного пузыря
(нервные связи печеночного сплетения с правым
диафрагмальннм нервом).
5. Симптом Георгиевского — болезненность в правом
подреберье при надавливании пальцем справа над
ключицей между порциями грудинно-ключично-со-
сцевидной мышцы (диафрагмальный нерв) свиде
тельствует о наличии холецистита.
Клиническая картина и частота выявляемых сим
птомов острого холецистита зависят от морфологиче
ских изменений в стенке желчного пузыря, вирулентно
сти инфекции; состояния реактивности больного.
9.8.2.6. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика острого холецис
тита проводится со следующими группами заболева
ний:
1. Другие острые хирургические заболевания орга
нов брюшной полости (острый панкреатит, про
бодная язва, острая кишечная непроходимость).
2. Заболевания органов грудной полости (инфаркт
миокарда, нижнедолевая правосторонняя пне
вмония, базальные плевриты).
3. Заболевания органов забрюшинного простран
ства (пиелонефрит, правосторонняя почечная
колика при мочекаменной болезни).
4. Инфекционные заболевания (пищевые токсико-
инфекции, болезнь Боткина).
9.8.2.7. Диагностика
Несмотря на характерную клиническую картину острого холецистита, не всегда предоставляется возможным точно оценить морфологические изменения в стенке желчного пузыря и установить причины его возникновения. Нередко в клинической картине холецистита наблюдается запаздывание клинических признаков заболевания по сравнению с патоморфологическими изменениями в желчном пузыре. Неинвазивным и достаточно информативным методом диагностки холецистита является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое можно произвести даже самым тяжелым больным.
Острый холецистит при ультразвуковом исследовании характеризуется:
— утолщением стенки желчного пузыря свыше 3
мм;
— негомогенностью полости желчного пузыря;
— появлением зоны пониженной плотности вокруг
желчного пузыря;
Холецистит
— 
наличием симптома гиперэхогенной фокусиров
ки в стенке желчного пузыря, что указывает на
формирование микроабсцессов;
— наличием в полости желчного пузыря гипереэ-
хогенных структур, дающих эхо-тень.
Существенные помощь в постановке диагноза острого холецистита, уточнении морфологических изменений в стенке желчного пузыря оказывает лапароскопия.
Показания к проведению лапароскопического исследования:
1. В целях дифференциальной диагностики при
нечеткой клинической картине между острым
холециститом и другими острыми хирургиче
скими заболеваниями органов брюшной поло-
i сти.
2. Для дифференциальной диагностики острого
холецистита с заболеваниями печени.
3. Для дифференциальной диагностики увеличен
ного желчного пузыря при остром холецистите
и опухолевыми заболеваниями пузыря или рас
положенных рядом органов.
4. С целью уточнения степени деструкции стенки
желчного пузыря, выбора метода лечения
и определения необходимости экстренного опе
ративного вмешательства.
5. Для проведения манипуляций и оперативных
вмешательств на желчном пузыре, блокады во
рот печени и ложа желчного пузыря при остром
холецистите.
Лапароскопические признаки подразделяются на прямые и косвенные.
При катаральном холецистите лапароскопически определяется увеличенный напряженный желчный пузырь, выступающий из-под края реберной дуги с инъецированными сосудами на его стенке.
Лапароскопическая семиотика флегмонозного холецистита:
— желчный пузырь увеличен, напряжен;
— серозная оболочка лишена блеска;
— сосуды в стенке отчетливо видны;
— на стенке пузыря налет фибрина;
— в отлогих местах — наличие жидкости.
Своеобразная лапароскопическая картина наблюдается при гангренозном холецистите. Желчный пузырь может быть напряжен, а чаще, вследствие повышения проницаемости его стенки, напряжение отсутствует. Серозная оболочка синюшная или багровая, имеются участки темного цвета, иногда вся стенка черного цвета, на стенке и окружающих тканях фибрин, над печенью жидкость с примесью желчи.
В тех случаях, когда желчный пузырь запаян и покрыт сальником, при лапароскопии ставят диагноз по косвенным признакам:
— отек и инфильтрация окружающих тканей;
— наличие фибрина на печени и тканях в области
желчного пузыря;
— наличие свежих спаек и сращений;
— припаянный сальник в области желчного пузы
ря;
— аличие выпота.
Лапароскопии принадлежит важная роль в диагностике сосудистых форм острого холецистита. При сосудистом холецистите в области дна желчного пузыря отмечается обеднение сосудистого рисунка, в теле его преобладают расширенные, извитые, наполненные вены, в некоторых местах имеется запустевание участков сосудистой сети, что придает желчному пузырю пятнистый вид («мраморный желчный пузырь*-).
9.8.2.7. Лечение
Все больные острым холециститом госпитализируются в хирургические стационары. Показанием для консервативного лечения является катаральная форма холецистита.
Принципы консервативного лечения:
1. Противовоспалительная терапия (антибиоти
ки).
2. Спазмолитики (но-шпа, папаверин), с этой це
лью применяется новокаиновая блокада (пара-
нефральная, блокада круглой связки печени).
3. Инфузионная терапия (р-ры глюкозы, Рингера,
гемодез).
4. Лечение, направленное на улучшение функции
жизненно важных органов и систем.
Хирургическое лечение. Показанием являются деструктивные и осложненные формы острого холецистита. В зависимости от сроков выполнения операции подразделяются на:
1. Экстренные операции, производимые в первые
часы с момента поступления после интенсивной
предоперационной подготовки. Проводятся
больным острым холециститом, осложненным
перитонитом, а также больным с деструктивны
ми формами холецистита (перфорация, гангрена
желчного пузыря).
2. Срочные операции, проводимые в первые 24-48
часов больным, у которых после консервативной
терапии не наступило улучшение, а наоборот, от
мечается прогрессирование заболевания (флег-
мозная форма холецистита).
3. Операции по вынужденным показаниям. Они
производятся при позднем поступлении боль
ных, на 5-7 сутки, когда воспалительный процесс
выходит за пределы желчного пузыря. Возника
ющий при этом паравезикальный инфильтрат
затрудняет дифференцировку элементов пече-
ночно-двенадцатиперстной связки, а потому тех
нически эти операции сложны.
Виды операции:
1. Холецистэктомия («от шейки» или «от дна»);
2. Холецистостомия у тяжелого контингента боль
ных при наличии сопутствующих заболеваний.
3. Лапарокопичекая чрескожная, чреспеченочная
пункция желчного пузыря при повышенном
операционном риске.
Глава 9
9.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
9.9.1. Является ли симптом Мерфи признаком
холецистита?
9.9.2. Характерен ли для острого холецистита
симптом Курвуазье?
9.9.3. Имеется ли при остром холецистите син
дром желудочного дискомфорта?
9.9.4. Характерен ли для острого холецистита
симптом Мюсси-Георгиевского?
9.9.5. Какие из перечисленных симптомов на
блюдаются при перитоните:
а) Склярова;
б) Мюссе;
в) Мюсси;
г) Кера;
д) Ортнера;
е) Щеткина-Блюмберга;
ж) Клойбера.
9.9.6. С какими заболеваниями надо диффе
ренцировать острый холецистит:
а) острым аппендицитом;
б) язвенным колитом;
в) острым панкреатитом;
г) раком слепой кишки;
д) прободной язвой желудка.
9.9.7. Какие из перечисленных синдромов ха
рактерны для острого холецистита:
а) диспептический;
б) энтероколитический;
в) болевой;
г) воспалительной интоксикации;
д) опухолевый;
е) желтуха;
ж) перитонеальный?
9.9.8. Перечислите формы деструктивного хо
лецистита:
а) флегмозный;
б) гангренозный;
в) прободной;
г) пропотной;
д) флегмозно-язвенный.
9.9.9. У больной, перенесшей эндоскопическую
папиллосфинктеротомию, выражен боле
вой синдром в эпигастральной области
с иррадиацией в поясницу, повторная
рвота, напряжение мышц передней
брюшной стенки. Выражен лейкоцитоз
и увеличен уровень, амилазы сыворотки.
О каком осложнении следует думать?
а) перфорация двенадцатиперстной кишки;
б) острый холангит;
в) желудочно-кишечное кровотечение;
г) острый панкреатит;
д) непроходимость кишечника.
9.9.10. Этиологические факторы хронического
холецистита:
а) бактерии;
б) лямблии;
в) вирусы;
г) токсические факторы;
д) все перечисленное.
9.9.11. Что характерно для симптома Курвуазье:
а) увеличенный безболезненный эластичный
и подвижный желчный пузырь у больного
с механической желтухой;
б) увеличенный безболезненный эластичный
желчный пузырь, желтухи нет;
в) механическая желтуха, желчный пузырь
не увеличен, пальпация его безболезненна;
г) паренхиматозная желтуха, желчный пу
зырь не увеличен, пальпация его болезнен
на.
9.9.12. Холецистэктомия в экстренном порядке.
Послеоперационный период с длитель
ным желчеистечением по дренажу из
брюшной полости. Через 3 месяца имеет
ся желчный свищ. Температура 38°С, оз
нобы, иктеричность кожи, увеличение пе
чени, АЛТ и ACT до 130 ед/л, билирубин
80 мкмоль/л. Ваш диагноз?
а) холедохолитиаз;
б) стеноз дисталъной части холедоха;
в) рубцовая структура холедоха;
г) хроническая дуоденальная непроходи
мость;
д) гепатит.
9.9.13. Больная, 62 лет, оперирована по поводу
хронического калькулезного холецисти
та. Произведена холецистэктомия, дрени
рование брюшной полости. В течение
первых суток после операции отмечено
снижение артериального давления, уров
ня гемоглобина, бледность кожных по
кровов, тахикардия. Какое послеопераци
онное осложнение следует заподозрить?
а) инфаркт миокарда;
б) тромбоэмболия легочной артерии;
в) острый послеоперационный панкреатит;
г) динамическая кишечная непроходи
мость;
д) внутрибрюшное кровотечение.
9.9.14. Мужчина, 33 лет, астеник. Холецистэкто
мия 2 года назад. После операции через 6
месяцев появилась изжога, боли в эпига-
стрии через 1,5 часа песле еды с иррадиа
цией в спину, принимает соду. Наиболее
вероятная причина ПХЭС?
а) гастрит;
б) хроническая дуоденальная непроходи
мость;
в) язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки;
г) стеноз БДС;
д) панкреатит.
9.9.15. Больная, 63 лет, жалуется на постоянные
тупые боли в эпигастральной области,
плохой аппетит, слабость, похудание, суб-
фебрильную температуру. Перед посту-
Холецистит
плением в клинику появилась иктерич-ность склер. Какие методы диагностики Вы предпочтете: а) спленопортография; б) ретроградная панкреатохолангиогра-фия; в) лапароскопия; г) УЗИ и КТ; д) ла-пароцентез? Выберите правильную комбинацию ответов.
а) а, б, д;
б) б, г;
в) в, г, д;
г) а,д;
д) все указанные методы.
9.9.16. Больной, 76 лет, поступил в клинику
с картиной механической желтухи, болен
в течение месяца. При обследовании вы
явлен рак головки поджелудочной желе
зы. Страдает сахарным диабетом и гипер
тонической болезнью. Какой вид лечения
предпочтителен?
а) холецистэктомия;
б) операция Микулича;
в) панкреатодуоденалъная резекция;
г) эндоскопическая папиллосфинктперото-
мия;
д) отказаться от операции, проводить кон
сервативную терапию.
9.9.17. Методом выбора в диагностике нео-
сложненной желчнокаменной болезни
является:
а) лапароскопия;
б) холецистография;
в) ультразвуковое исследование;
г) ЭРХПГ;
д) дуоденальное зондирование.
9.9.18. Осложнениями желчнокаменной болез
ни является все, кроме:
а) холедохолитиаз;
б) эмпиема желчного пузыря;
в) желчные свищи;
г) острый холецистит;
д) описторхоз.
9.9.19. Методом выбора в лечении неосложнен-
ной желчнокаменной болезни (хрониче
ского калькулезного холецистита) явля
ется (выбрать правильный ответ):
а) холецистотомия;
б) лапароскопическая холецистэктомия;
в) лекарственное растворение камней;
г) литотрипсия;
д) эндоскопическая холедохолитотомия.
9.9.20. Для механической желтухи, обусловлен
ной холедохолитиазом, характерны: 1)
гипербилирубинемия за счет прямой
фракции; 2) отсутствие стеркобилина
в кале; 3) повышение уровня щелочной
фосфатазы; 4) отсутствие уробилина
в моче; 5) значительное повышение уров
ня трансаминаз. Выберите правильную
комбинацию ответов:
а) 1,3;
б) 1,2,3;
в) 2,4;
г) 3,4,5;
д) 1,2,3,4,5.
9.9.21. Образованию камней в желчном пузыре
способствуют следующие факторы, кро
ме:
а) повышения содержания холестерина;
б) гипомоторной дискинезии;
в) инфекции;
г) повышенного содержания желчных ки
слот;
д) женского пола.
9.9.22. Феномен ремиттирующей желтухи при
желчнокаменной болезни чаще всего об
условлен (выбрать правильный ответ):
а) внутренним желчным свищом;
б) холедохолитиазом;
в) камнем пузырного протока;
г) реактивным панкреатитом;
д) стенозом большого дуоденального сосоч
ка.
9.9.23. Больная, 48 лет, в течение 6 последних
лет страдает желчнокаменной болезнью,
хроническим рецидивирующим кальку-
лезным холециститом. Периодически на
ходилась на амбулаторном и стационар
ном лечении. В анамнезе один из присту
пов сопровождался кратковременной
желтухой, разрешившейся на фоне кон
сервативной терапии. Экстренно опери
рована 5 месяцев назад по поводу острого
флегмонозного холецистита. Послеопе
рационный период протекал без особен
ностей. В последний месяц вновь стали
беспокоить боли в правом подреберье, со
провождающиеся субиктеричностью
склер, потемнением мочи. При ультразву
ковом исследовании отмечены: признаки
жировой дистрофии печени, некоторое
уплотнение поджелудочной железы, диа
метр холедоха 1 см. Назовите наиболее
информативный диагностический метод
в плане дальнейшего обследования боль
ной:
а) ЭРХПГ;
б) внутривенная холангиография;
в) компьютерная томография;
г) сканирование печени;
д) лапароскопия.
9.9.24. У больной, 58 лет, 3 дня назад был при
ступ резких болей в правом подреберье,
который быстро самостоятельно купиро
вался. Через 10 часов вновь появились
боли в правом подреберье, принявшие
потом постоянный нарастающий харак
тер. Была повторная рвота желчью. Тем
пература повысилась до 38° С. Ранее при
Глава 9
ультразвуковом исследовании были диагностированы конкременты в желчном пузыре. Состояние больной средней тяжести. Пульс 98 ударов в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живет умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптом Ортнера-Мюсси положительный, симптом Щеткина-Блюмберга определяется только в правом подреберье. Ваш диагноз и лечебная тактика?
9.9.25. У больной, 49 лет, срочно оперированной
по поводу острого флегмозного холецис
тита и механической желтухи, на опера
ции обнаружено, что холедох расширен
до 12 мм, из просвета его через культю пу
зырного протока поступает мутная желчь
с хлопьями фибрина и желчным песком.
На интраоперационной холангиограмме
отмечена хорошая проходимость терми
нального отдела холедоха. Какой патоло
гический процесс имеется во внепеченоч-
ных желчных протоках? Что должен
предпринять хирург в связи с его наличи
ем?
9.9.26. У больной, поступившей в клинику с ос
трым флегмонозным холециститом, в по
следующие 3 дня появились ознобы, тем
пература повысилась до 38°С, стала нара
стать желтушность кожи и склер. Боли
в животе не усиливались и явления пери
тонита не нарастали. Анализ крови: били
рубина — 40 мкмоль/л, лейкоцитов —
18*109/л. Какое осложнение развилось,
какова лечебная тактика?
9.9.27. Укажите комплекс патогистологических
изменений в стенке желчного пузыря, ха
рактерных для флегмомозиого холецис
тита?
а) лейкоцитарная инфильтрация всех слоев
стенки, фибринозный налет;
б) густая лейкоцитарная инфильтрация
слизистого и подслизистого слоев, вазо-
дилатация во всех слоях;
в) густая лейкоцитарная инфильтрация
всех слоев, очаговые некрозы, фибриноз
ный налет.
9.9.28. Какие симптомы характерны для гнойно
го холангита?
а) положительный симптом Щеткина-
Блюмберга в эпигастрии;
б) интерметтирующая температура;
в) желтушность кожных покровов;
г) резкая болезненность в правом подребе
рье;
д) напряжение мышц в эпигастрии.
9.9.29. Для постановки диагноза острого холе
цистита определяют ряд симптомов:
а) симптом Кера;
б) симптом Грекова-Ортнера;
в) симптом Мюсси-Георгиевского;
г) симптом Мондора;
д) симптом Думбадзе.
9.9.30. Перечислите атипичные клинические
формы острого холецистита.
а) энтеритическая;
б) гастритическая;
в) холангитическая;
г) ферментативная;
д) сосудистая.
9.9.31. В чем особенности острого холецистита
у пожилых и старых больных?
а) медленное начало;
б) атипичное течение;
в) быстрый некроз стенки;
г) отсутствие симптомов раздражения
брюшины;
д) отсутствие напряжения мышц передней
брюшной стенки.
9.9.32. Показания к лапароскопии при остром
холецистите:
а) для уточнения морфологических измене
ний в стенке желчного пузыря;
б) для проведения дифференциальной диаг
ностики;
в) у больных пожилого и старческого возра
ста;
г) для проведения лечебных мероприятий;
д) для уточнения состояния печени.
9.9.33. Что является лапароскопическим крите
рием острого холецистита?
а) увеличенный, напряженный желчный пу
зырь;
б) гиперемия, отек стенки желчного пузы
ря;
в) наличие фибрина на органах;
г) инфильтрация тканей в области желч
ного пузыря;
д) повышенное внутрипузырное давление,
наличие при этом желчи с хлопьями.
9.9.34. Какие оперативные вмешательства, в за
висимости от времени, следует приме
нять у больного острым холециститом?
а) экстренные (в первые 24 часа);
б) срочные (в первые 24-48 часов);
в) плановые;
г) отложенные (72 часа и более);
д) операции по вынужденным показаниям.
9.9.35. Какие осложнения возникают при обту-
рации пузырного протока конкрементом?
а) желтуха;
б) острый холецистит;
в) водянка желчного пузыря;
г) синдром Миризи;
д) гнойный холангит.
9.9.36. Назовите показания к экстренной опера
ция при остром холецистите.
Холецистит
а) острый холецистопанктреатит;
б) ферментативный холецистит;
в) гангренозный холецистит; 9.9.42.
г) длительно и часто повторяющиеся при
ступы;
д) деструктивный холецистит, осложнен
ный перитонитом.
9.9.37. Назовите формы хронического холецис
тита:
а) катаральный;
б) первичный;
в) вторичный;
г) резидуальный;
д) флегмонозный;
е) гангренозный;
ж) рецидивирующий;
з) осложненный. 9.9.43.
9.9.38. Острый холецистит, осложненный пора
жением желчных протоков, включает хо-
ледохолитиаз, холангит,________ хо-
ледоха, стеноз фатерова соска.
9.9.39. Во время операции у больной, 44 лет, опе
рируемой по поводу острого холецистита,
обнаружены следующие изменения: пе- 9.9.44.
чень не увеличена, желчный пузырь оте
чен, гилеремирован, размером 8*6*5 см,
к его дну припаян сальник, в просвете пузыря пальпируются конкременты размерами до 3-5 мм. Пузырный проток шириной 5 мм, холедох — 20 мм. Какие диагностические мероприятия следует провести хирургу и в какой последовательности? Каков нормальный диаметр общего желчного протока? Есть ли показания к холе-дохотомии?
9.9.40. Какова хирургическая тактика при уста
новленном диагнозе желчнокаменной не
проходимости кишечника?
а) комплексная консервативная терапия
в условиях реанимационного отделения;
б) терапия в сочетании с эндоскопической
декомпрессией тонкой кишки;
в) срочное хирургическое вмешательство:
холецистэктомия с разделением билио- 9.9.45.
дигестивного свища, энтеротомия, уда
ление конкремента;
г) срочное хирургическое вмешательство:
энтеротомия, удаление желчного конкре
мента;
д) паранефральная блокада в сочетании
с сифонной клизмой.
9.9.41. Для надпеченочной желтухи наиболее ха
рактерно:
а) повышение непрямого билирубина и уве
личение стеркобилина в кале и моче;
б) повышение только непрямого билируби- 9.9.46.
на;
в) повышение только прямого билирубина;
г) повышение прямого билирубина и увели
чение стеркобилина в кале и моче.
Наложение микрохолецистостомы под
контролем У ЗИ при деструктивном холе
цистите показано в следующих ситуа
циях: 1) бескаменном холецистите; 2)
первом приступе острого холецистита; 3)
наличии местного перитонита; 4) пре
клонном возрасте больного; 5) наличии
тяжелых сопутствующих заболеваний.
Выберите правильное сочетание ответов:
а) 1,3;
Б) 1,4;
в) 2,4;
О 3,4;
Д) 4,5.
Причиной застоя желчи в желчном пузыре могут быть:
а) сдавления и перегибы желчных протоков;
б) дискинезии;
в) все перечисленное;
г) анатомические особенности строения
желчного пузыря и протоков.
У больной, 56 лет, после приема острой пищи впервые появились острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, температура повысилась до 38,ГС, была однократная рвота. При объективном исследовании — в правом подреберье определяется болезненность и напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина. Лейкоцитов — 11,5*109/л- После проведения комплексного консервативного лечения — спазмолитики, анальгетики, антибиотики, новокаиновые блокады — состояние постепенно улучшилось, боли уменьшились, температура нормализовалась, к концу вторых суток живот стал мягким, умеренная болезненность в проекции желчного пузыря. Лейкоцитов — 6,5*109/л. Какой диагноз у больной? Тактика дальнейшего лечения? У больной, 49 лет, страдающей рецидивными желчными коликами в течение 4 лет, очередной приступ сопровождается повышением температуры до 38,4°С, напряжением мышц живота в правом подреберье, рвотой, симптомами интоксикации. Консервативное лечение (спазмолитики, антибиотики, новокаиновые блокады) в течение 2 суток улучшения не вызвали. Лейкоцитоз крови возрос от 13,0*109/л до 16,5*109/л. Какой диагноз у больной? Какова тактика лечения? У больной, 70 лет, с механической желтухой на операции обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, желчный пузырь увеличен в размерах, при пунк-
Глава 9
ции получена густая, темная желчь; еди- б)
яичные метастазы в печень. Какая опера- в)
ция необходима? г)
а) панкреатодуоденалъная резекция: д)
б) холецистоэнтероанастомоз с энтероэн- 9.9.51.
тероанастомозом:
в) холецистэктомия;
г) холедоходуоденоанастомоз;
д) наружное дренирование холедоха.
9.9.47. Больная 32 лет, поступила для проведе
ния планоого хирургического лечения по
поводу хронического калькулезного хо
лецистита. При ультразвуковом исследо
вании — множественные конкременты а)
в полости желчного пузыря, стенка его не
изменена. Патологии желчевывсдящих б)
путей и поджелудочной железы не выяв
лено. Какой способ хирургического лече- в)
ния следует предпочесть?
а) холецистолитотомия с сохранением г)
желчного пузыря;
б) лапароскопическая холецистэктомия;
в) микрохолецистостомия и санация желч- д)
ного пузыря под контролем УЗИ; 9.9.52.
г) холецистэктомия традиционным хирур
гическим доступом;
д) дистанционная волновая литотрипсия.
9.9.48. У больной ПХЭС 2 года назад была вы
полнена холецистэктомия. Боли возобно
вились через 5-6 месяцев после операции.
При поступлении состояние средней тя-
жекти, иктеричность кожи и склер. Наи
более достоверный метод диагностики за
болевания:
а) исследование билирубина крови, мочи, а)
кала; б)
б) исследование ферментов крови; в)
в) лапароскопия с биопсией печени;
г) ЭРХПГ; г)
д) фистулография.
9.9.49 У больной ПХЭС, холедохолитиаз. Меха- д)
ническая желтуха средней степени тяже- 9.9.53.
сти. Консервативное лечение, ЭПСТ — неэффективны. Желтуха нарастает. Лечебная тактика.
а) форсированный диурез;
б) срочная операция на 5-7 сутки лечения;
в) операция на 10-12 сутки интенсивной
терапии;,
г) операция на 2-3 сутки консервативной
терапии;
д) назобилиарныйзонд.
9.9.50. У больной, 70 лет, интенсивная механи
ческая желтуха в течение месяца. Отме
чает кожный зуд, потерю аппетита и мас
сы тела. Желчный пузырь увеличен, без
болезненный. Ваш предположительный
диагноз? а)
а) рак желчного пузыря; б)
рак головки поджелудочной железы; рак печени; рак желудка; рак ободочной кишки. Больной, 70 лет, страдает частыми приступами калькулезного холецистита с выраженным болевым синдромом. В анамнезе 2 инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь Шб стадии. 2 месяца назад перенес расстройство мозгового кровообращения. В настоящее время поступил с клиникой острого холецистита. Какой метод лечения следует предпочесть? отказаться от хирургического лечения, проводить консервативную терапию; холецистэктомия под интубационным наркозом;
холецистэктомия под перидуральной анестезией;
холецистостомия под контролем УЗИ с санацией и облитерацией полости желчного пузыря;
дистанционная волновая литотрипсия. Больной, 64 лет, поступил с клинической картиной острого калькулезного холецистита. На вторые сутки от момента поступления на фоне консервативной терапии возникли острые боли в правом подреберье, распространившиеся по всему животу. При осмотре состояние тяжелое, бледен, тахикардия. Отмечается напряжение мышц живота и перитонеальные явления во всех его отделах. О каком осложнении следует думать? острый деструктивный панкреатит; подпеченочный абсцесс; перфорация желчного пузыря, перитонит;
желчнокаменная непроходимость кишечника;
тромбоз мезентериальных сосудов. Больной, 67 лет. 5 лет назад перенес холе-цистэкгомию. Был выписан с диагнозом ЖКБ, калькулезный холецистит, хронический панкреатит. После операции беспокоили умеренные боли в эпигастрии и периодические расстройства стула. Злоупотребляет алкоголем. При поступлении механическая желтуха легкой степени. При УЗИ — увеличение размме-ров поджелудочной железы в области головки. При ЭРХПГ — дистальная часть холедоха сужена на протяжении 2,5 см, сброс в двенадцатиперстную кишку резко затруднен, холедох расширен до 2 см. Какое лечение следует применить больному?
холедоходуоденоанастомоз; ЭПСТ;
Холецистит
в) холедохоэнтеростомия;
г) консервативная терапия;
д) трансдуоденалъная папиллотомия.
9.9.54. На 7 сутки после холедохолитотомии
и дренирования холедоха по Ксру выпал дренаж. Желчеистечение умеренное по ходу дренажа, болей в животе нет, живот мягкий, перитонеальных симптомов нет. Каковы ваши действия?
а) экстренная операция — повтороное дре
нирование протока;
б) лапароскопия с диагностической и лечеб
ной целью;
в) наблюдение за больной, УЗИ контроль;
г) попытаться ввести дренаж вслепую;
д) фистулография.
9.10. ЛИТЕРАТУРА
1. Балалыкин А, С, Эндоскопическая абдоминальная хирур
гия. - Москва, 1996. - 152 с.
2. Бочков С. С. Болезни желчного пузыряя и поджелудоч
ной железы. — Москва, 1996. — 94 с.
3. Виноградов В. В., Зима П. И., Кочиашвили В. И. Непрохо
димость желчных путей. — Москва, 1977.
4. Виноградов В. В., Мазаев П. Н. и соавт. Диагностика холе
цистита. — Москва, 1978.
5. Гагушин В. А., Загайнов Е. А. Неотложная хирургия по
жилых. — Йошкар-Ола: Марийск. полигр.-изд. комб. —
1999. -262 с.
6. Галиев М. А., Тимербулатов В. М. Желчнокаменная бо
лезнь и холецистит. — Уфа, 1977. — 212 с.
7. Гепатобилиарная хирургия. / Под ред. Н. А. Майстерсн-
ко. - Санкт-Петербург, 1999. - 272 с.
8. Дадвани С. А., Ветшев П. С, Шулутко А. М., Прудков
М. И. Желчнокаменная болезнь. — Москва: изд-во Видар-
М. - 2000. - 144 с.
9. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П., Устинов Г. Г. Желчнока
менная болезнь. — Москва, 1983.
10. Золлингер Р. М., Золлингср Р. М. (мл.). Атлас хирургиче
ских операций. (Пер. с англ.). — Москва, 1996. — 436 с.
11. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Осложненный холецис
тит. — Москва, 1971.
12. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия
желчных путей. — Москва, 1990.
13. Кочиашвили В. И. Атлас хирургических вмешательств на
желчных путях. — Москва, 1971.
14. Кригер А. Г. Лапароскопические операции в неотложной
хирургии. — Москва, 1997.
15. Лидский А. П. Дифференциальная диагностика важней-
тих хирургических заболеваний в таблицах. — Москва,
1961.
16. Лидский А. П. Хирургические заболевания печени и жел-
чевыводящей системы. — Москва, 1963.
17. Литмани И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.
18. Матяшин И. М. и соавт. Симптомы и синдромы в хирур
гии. — Киев, 1975.
19. Малоинвазивная хирургия. / Под ред. Д. Розина. — Моск
ва, 1998.-276 с.
20. Неймарк И. И., Камардин Л. Н. Диагностика и лечение ос
трых заболеваний органов брюшной полости. — Барнаул,
1963.
21. Неймарк И. И. Избранные главы частной хирургии (ат
лас). - 1977.
22. Напалков П. Н., Смирнов А. В., Шрайбер М. Г. Хирурги
ческие болезни. — Ленинград, 1976.
23. Нихинсон Р. А., Дудникова Г. Ю. Хирургия острого холе
цистита. — Красноярск, 1992.
24. Петровский Б. В. Хирургические болезни. — 1980.
25. Руководство по хирургии. / Под. ред. Петровского В. В. —
Т. 5. - 1960.
26. Русаков В. И. Основы частной хирургии. — Т. 3. — 1976.
27. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии ор
ганов брюшной полости. — Москва, 1976.
28. Скрипниченко Д. П. Неотложная хирургия брюшной по
лости. — Киев, 1974.
29. Смирнов Е. В. Хирургическое лечение обтурационной
желтухи. — Ленинград, 1959.
30. Тальман И. М. Холецистит. — Москва, 1965.
31. Устинов Г. Г., Шойхет Я. Н. Желчнокаменная болезнь. Па
тогенез. Диагностика. Лечение. — Барнаул, 1997. — 430 с.
32. Устинов Г. Г., Цеймах Е. А. Острые хирургические заболе
вания органов брюшной полости. — Барнаул, 1997. — 176
с.
33. Шойхет Я. Н., Устинов Г. Г. Острый холецистит. Тактика
и лечение. —Барнаул, 1997.
Глава 5
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
5.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Острая кишечная непроходимость (ОКН) — одно из наиболее тяжело протекающих и опасных острых заболеваний органов брюшной полости. Удельный вес ОКН среди ургентных заболеваний составляет 2,6-3,9%. Острая кишечная непроходимость характеризуется бурно прогрессирующим течением, развитием выраженных нарушений гомеостаза. ОКН часто осложняется перитонитом и, несмотря на определенные успехи в организации диагностики и лечения этого коварного заболевания, уровень летальности при нем не опускается ниже 5-7%.
ЦЕЛИ
Изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифферениальной диагностики и принципов лечения острой кишечной непроходимости.
ЗАДАЧИ
Понимать: этиологию, патогенез острой кишечной непроходимости, нарушений гомеостаза при ОКН и клинической симптоматики.
Знать: анатомию и физиологию тонкой и толстой кишки, физиологию пищеварения, классификацию ОКН, патологическую анатомию ОКН, нарушения гомеостаза, клиническую симптоматику, клинику обтура-циониой, странгуляционной, паралитической, сосудистой непроходимости, методы дополнительного обследования, лечебную тактику, виды оперативных вмешательств, показания к ним, их технику, пред- и послеоперационный период
Уметь: осуществлять субъективные и объективные обследования больных, выбирать методы дополнительного обследования и интерпретировать его результаты, обосновать тактику, провести консервативные мероприятия, ассистировать на операциях, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, оформлять историю болезни.
5.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО
СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУ
ЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ
КУРСАХ
5.4.1. Анатомия толстого и тонкого кишечника.
5.4.2. Анатомия брюшины.
5.4.3. Кровоснабжение и иннервация толстого
и тонкого кишечника.
5.4.4. Функция толстого и тонкого кишечника.
5.4.5. Водно-электролитный гомеостаз.
5.4.6. Рентгенодиагностика ОКН.
5.4.7. Принципы оперативной техники резек
ции кишки. '
5.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
5.5.1. Понятие об острой кишечной непроходи
мости.
5.5.2. Этиология ОКН.
5.5.3. Патологическая анатомия ОКН.
5.5.4. Нарушения гомеостаза при ОКН.
5.5.5. Классификация острой кишечной непро
ходимости.
5.5.6. Клиника обтурационной кишечной не
проходимости.
5.5.7. Клиника динамической кишечной непро
ходимости.
5.5.8. Клиника тромбоза мезентериальных со
судов.
5.5.9. Взаимосвязь клинической картины с
уровнем непроходимости.
5.5.10. Особенности клинического течения ин
вагинации и спаечной кишечной непро
ходимости.
5.5.11. Изменения водно-электролитного, бел
кового, кислотно-щелочного гомеостаза и
их лабораторная диагностика.
5.5.12. Рентгенологическая симптоматика ОКН.
Острая кишечная непроходимость
5.5.13. 
Дифференциальная диагностика ОКН с
другими острыми заболеваниями органов
брюшной полости.
5.5.14. Принципы консервативного лечения ди
намической кишечной непроходимости.
5.5.15. Показания и техника интубации тонкого
кишечника по Ю. М. Дедереру.
5.5.16. Принципы хирургического лечения ос
трой кишечной непроходимости.
5.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
5.6.1. Предрасполагающие причины ОКН
(аномалии развития кишечной трубки,
чрезмерная подвижность органов брюш
ной полости, наличие спаек, наличие об
разований в просвете кишки, в ее стенке,
в соседних органах и тканях, некоторые
функциональные состояния кишечника).
5.6.2. Производящие причины (изменения мо
торной функции, резкое повышение вну-
трибрюшного давления, физической на
грузки, обильный прием грубой пищи).
5.6.3. Патогенез изменений в приводящей пет
ле, в брюшной полости, нарушений гоме-
остаза (водно-электролитного, белкового
обмена, ОЦК и его компонентов, сердеч
но-сосудистой системы, гемостаза, ки
слотно-щелочного равновесия и т.д.).
5.6.4. Патологические изменения в кишечнике,
брюшной полости и других системах.
5.6.5. Классификация (динамическая, механи
ческая, сосудистая непроходимость).
5.6.5.1. Виды динамической непроходимости
(паралитическая, спастическая).
5.6.5.2. Виды механической непроходимости
(обтурационная, странгуляционная,
смешанная).
5.6.5.3. Виды сосудистой непроходимости
(тромбозы брыжеечных вен, тромбо
зы и эмболии брыжеечных артерий).
5.6.6. Симптоматика кишечной непроходимо
сти.
5.6.7. Клиническая картина обтурационной,
странгуляционной, динамической, сосу
дистой кишечной непроходимости.
5.6.8. Течение острой кишечной непроходимо
сти (начальная, промежуточная и поз
дняя стадии).
5.6.9. Дополнительные методы исследования
(анализ крови, рентгенологические мето
ды и т.д.).
5.6.10. Дифференциальный диагноз.
5.6.10.1. Дифференциальная диагностика видов острой кишечной непроходимости.
5.6.10.2. Дифференциальная диагностика с ос
трыми заболеваниями органов брюш
ной полости (прободной язвой, ос
трым аппендицитом, острым холецис
титом, острым панкреатитом, почеч
ной коликой, внематочной
беременностью).
5.6.10.3. Дифференциальная диагностика с ос
трыми инфекционными заболевания
ми (дизентерией, пищевой интокси
кацией, тифо-паратифозной инфек
цией, гепатитом, гриппом).
5.6.10.4. Дифференциальная диагностика с за
болеваниями органов грудной клетки
(инфарктом миокарда, базальной пне
вмонией).
5.6.10.5. Дифференциальная диагностика с
уремией, диабетическим кризом, пи
щевым отравлением.
5.6.11. Осложнения острой кишечной непрохо
димости (перитонит, пневмония, шок) и
их симптоматика.
5.6.12. Лечение.
5.6.12.1. Консервативное лечение.
5.6.12.2. Оперативное лечение.
5.7. МЕТОДИКА РАБОТЫ У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО
Основу практического занятия составляет индивидуальная работа у постели больного ОКН с последующим освоением методов исследования, обсуждением его, построением клинического диагноза, определением конкретной тактики и способов лечения.
ЖАЛОБЫ. Обратить внимание на доминирование болевого синдрома у больных ОКН, детально охарактеризовать боли — их силу, периодичность, иррадиацию, локализацию. Охарактеризовать признаки нарушения пассажа по кишечнику — тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула, газов. Выявить общие нарушения, проведя детальный опрос по системам. Обратить особое внимание на симптомы дегидратации (слабость, жажда, сухость во рту, снижение диуреза), интоксикации (повышение температуры, головная боль, ознобы и др.), охарактеризовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Проанализировать симптомы, выявить их патогенетическую сущность, поставить предварительный диагноз.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Детально охарактеризовать начало заболевания (внезапное, острое, постепенное), наличие продромальных признаков, ведущий синдром. Проследить динамику всех симптомов до момента курации, выяснить характер и эффективность ранее проводимых лечебных мероприятий. Проанализировать начало, течение, лечение заболевания у больного, определить характер процесса, его клиническую
Глава 5
форму, стадию, осложнения, уточнить предварительный диагноз.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Охарактеризовать особенности питания, физиологических отправлений больного. Выявить факты перенесенных операций и травм живота, гинекологический анамнез у женщин, наследственность, вредные привычки, характер труда больного. Проанализировать анамнез для уточнения причин заболевания.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Проводить по принятой в клинике методике. Охарактеризовать общий вид больного — положение в постели, выражение лица, беспокойство или адинамию, наличие признаков дегидратации. Детально обследовать все системы и органы для определения степени тяжести и распространенности процесса, наличия сопутствующих (отягощающих) заболеваний.
Местный статус (органы пищеварения) — детально обследовать полость рта, состояние зубов, языка, зева, факты рвоты, ее характер, отрыгивание, запах изо рта и т.д. Осмотр живота — цвет, форма (вздутие, его равномерность), наличие асимметрий, видимой перистальтики, уча
