4. Антибактериальная профилактика и терапия.
Основой выбора антибактериальных препаратов при
панкреонекрозе являются данные микробиологических исследований. Спектр действия антибиотиков должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы возбудителей панкреатогенной инфекции. Это обеспечивает рациональный эмпирический режим антимикробной профилактики и терапии при панкреонекрозе. Второй детер-минантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гематопанкреатический барьер. В зависимо-
сти от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ можно выделить 3 группы антибактериальных препаратов:
Группа 1. Аминогликозиды, аминопенициллины и цефалоспорияы I поколения, концентрация которых после внутривенного введения не достигает минимальной подавляющей концентрации (МПК) в ткани ПЖ для большинства бактерий.
Группа 2 представлена антибактериальными препаратами, тканевая концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК в отношении многих микроорганизмов, встречающихся при панкреатической инфекции — защищенные пенициллины широкого спектра действия: пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения: цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).
Группу 3 составляют фторхинолоны (ципрофлокса-цин и особенно пефлоксацин) и карбапенемы (имипе-нем/циластатин, меропенем), которые создают концентрации в панкреатических тканях, значительно превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концентрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорин 111-IV поколения + метронидазол).
Тактика применения антибиотиков при остром панкреатите:
— При отечном панкреатите антибактериальная
профилактика не показана.
— Диагноз панкреонекроза является абсолютным
показанием к назначению антибактериальных
препаратов (группа 2 и 3), создающих эффектив
ную бактерицидную концентрацию в зоне пора
жения.
— Дифференцировать сразу цель назначения анти
биотиков при панкреонекрозе — профилактиче
скую или лечебную — во многих случаях слож
но, учитывая высокий риск инфицирования не
кротической ПЖ и трудности его определения
клинико-лабораторными и инструментальными
методами в реальном режиме времени.
— Развитие фатального сепсиса при панкреонекро
зе требует немедленного назначения антибакте
риальных препаратов с максимальным эффек
том и минимальным побочным действием.
— Фактор эффективности должен доминировать
по отношению к фактору стоимости.
Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения при панкреонекрозе являются:
— карбапенемы;
— фторхинолоны (особенно цефлоксацин) + ме
тронидазол;
— цефалоспорины III-IV поколения + метрони
дазол;
Глава 10
— защищенные пенициллины (пиперациллин/та-
зобактам, тикарциллин/клавуланат).
Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции.
Принимая во внимание важную роль интестиноген-ной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника, в частности, пероральное введение аминогликози-дов (гентамицин/тобрамицин 320 мг/сут + полимиксин М400 мг/сут) или фторхинолонов (пе-флоксацин 800 мг/сут).
Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальпых средств (флуко-назол) в программу лечения больных панкреонекрозом.
