G Гистопатологическая дифференцировка.

GX Степень дифференцировки не может быть уста­
новлена.

G1 Высокая степень дифференцировки.

G2 Средняя степень дифференцировки.

G3 Низкая степень дифференцировки.

G4 Недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям:

МО МО МО МО МО

Стадия I T1 N0

Стадия II Т2 N0

Стадия ША ТЗ N0

Стадия ШБ Т1 N1

Т2 N1

Глава 12

 

N1 любая N любая N

МО МО Ml

ТЗ Т4 любая Т

Стадия IVA Стадия IVB

12.8.1.6. Диагностика и дифференциальная диаг­ностика рака печени

При постановке диагноза первичного рака печени необходимо комплексное использование лабораторных, инструментальных, эндоскопических и других методов исследования.

Как правило, обследование больного начинается с применения лабораторных методов исследования. Все лабораторные тесты на выявление рака печени можно разделить на 3 группы (первые две — малоспецифич­ные тесты).

1. Методы, характеризующие функциональное со­
стояние печени. В эту группу входят показатели,
указывающие на состояние белковосинтезирую-
щей, детоксикационной, экскреторной и других
функций печени.

2. Показатели, указывающие на раковую интокси­
кацию: гипохромная анемия, умеренный нейтро-
фильный лейкоцитоз с относительной лимфо-
цитопенией, снижение количества эозинофилов.
Более постоянно при раке печени определяется
увеличение скорости оседания эритроцитов.

3. Лабораторные тесты, характерные или специ­
фичные для рака печени.

В последние десятилетия изучение специфических особенностей роста и размножения опухолевой клетки способствовало открытию ряда специфических соеди­нений, получивших название «опухолевые маркеры» (опухолеассоциированные маркеры). Большинство маркеров являются побочным продуктом метаболизма опухолевой клетки, могут являться частью клеточной мембраны или вырабатываться клеткой. Это биологи­ческие индикаторы опухоли, которые могут быть выяв­лены в сыворотке крови и других жидкостях человече­ского организма. Синтез опухолевых маркеров обусло­влен особенностями метаболизма трансформированной опухолью клетки, которые связаны с аномальной эк­спрессией генома раковой клетки. Аномальная экспрес­сия генома — одна из основных причин в механизме продукции маркеров опухолевыми клетками, которая обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических белков, ферментов, антигенов и гормо­нов. Таким образом, к маркерам злокачественного роста относят вещества разной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеиды, липиды, белки, другие мета­болиты, концентрация которых в крови коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активностью, в отдельных случаях — со степенью злокачественности.

Наиболее специфичным маркером гепатоцеллю-лярной карциномы является альфа-фетопротеин (АФП), обнаруженный в 1963 г. Г. И. Абелевым и соавт. в гепатомах у экспериментальных животных. В 1964 г. Ю. Н. Татаринов выявил высокий уровень АФП в сыво­ротке крови больного гепатоцеллюлярным раком.

АФП — гликопротеин, в структурно-функциональ­ном отношении имеет сходство с альбумином. АФП от­личается от альбумина содержанием небольшого коли­чества ненасыщенных жирных кислот. Синтезируется в эмбриональном периоде первично печенью и желточ­ным мешком, вторично — желудочно-кишечным трак­том эмбриона.

В диагностике гепатоцеллюлярной карциномы большое значение отводится определению уровня дес-карбоксипротромбина (ДКП). ДКП является новым маркером опухоли для гепатоцеллюлярной карциномы.

Большая эффективность использования опухоле­вых маркеров может быть достигнута путем комбина­ции разных тестов.

Инструментальные методы исследования при опу­холях печени. Ультразвуковые исследования. Внедре­ние в клиническую практику безопасного, неинвазив-ного и информативного метода ультразвукового иссле­дования значительно расширило возможности диагно­стики опухолей печени. Печень весьма доступна для УЗИ, с помощью которого удается обнаружить опухоль не только расположенную на ее поверхности, но и в глу­бине паренхимы.

Независимо от гистологического строения опухоли, при ультразвуковом исследовании у большинства боль­ных определяется увеличение размеров печени, дефор­мация ее наружных контуров, изменение нормального расположения или сдавление внутрипеченочных сосу­дов. Расположение опухоли в воротах печени или в не­посредственной близости от них сопровождается рас­ширением внутрипеченочных желчных ходов, что кли­нически проявяляется развитием желтухи.

Эхографические признаки опухолей печени могут быть весьма различными, однако общим является нали­чие округлой формы эхогенного образования с неров­ными краями, склонного к диффузной инфильтрации.

Радионуклидная диагностика. Для диагностики опухолей печени часто используют сканирование или сцинтиграфию (может применяться для скринингового исследования). Радиофармпрепарат (радиоактивное золото, бенгалроз, меченный радиоактивным иодом), введенный в кровь, поступает в печень и накапливается купферовскими клетками. Участки печени, замещен­ные опухолью, не поглощают радиоизотоп и на скано-грамме определяется в виде «холодного узла». При по­мощи сканирования определяются топография, форма, величина печени, и равномерность и интенсивность на­копления радиоизотопа.

Ангиография. Для диагностики болезней печени ис­пользуют спленопортографию, трансумбиликальную портогепатографию, артериографию печени. Контраст­ное вещество может вводится либо в венозную либо в артериальную системы. Ангиографические методы от­носятся к инвазивным методам исследования, в связи с чем применение их в клинической практике ограничено.

Крупные метастазы или первичная опухоль, распо­лагающиеся в центральных отделах печени, выявляют­ся в виде больших, округлых аваскулярных зон, по пе­риферии которых, наряду с огибанием опухоли сосуда-

Заболевания печени

 

ми, отчетливо видны «ампутация» крупных ветвей и изъеденность контуров печеночных сосудов.

Селективная артериография оказывается весьма ин­формативной в диагностике опухолей, так как кровос­набжение гепатохолангиоцеллюлярного рака осущест­вляется, в основном, за счет артериальной системы. При ангиографии выделяют следующие диагностические критерии: нарушение проходимости отдельных арте­риальных ветвей и образование сосудистой зоны в обла­сти узла новообразования, беспорядочное расположение сосудов веретенообразной формы, иногда с мешковид­ными расширениями или т. н. «опухолевыми лужами».

Компьютерная томография. Компьютерная томо­графия в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов диагностики опухолей печени. Разрешающая способность метода очень высока. Теоре­тически и в эксперименте доказано, что на срезах может быть выделен очаг неоднородности до 0,5-1 см в диаме­тре. Когда показатель поглощения или ослабления пуч­ка рентгеновского излучения (коэффициент абсорбции КА измеряется в условных единицах, которые обозна­чают как HU в соответствии со шкалой Хаунсфильда) при прохождении через пораженную ткань отличается от КА здоровой ткани на 10-15 HU, она достаточно хо­рошо видна.

Плотность опухоли обычно понижена на 15-20 условных единиц относительно неповрежденной па­ренхимы печени, что в большинстве случаев достаточно для выявления заболевания. Часто на фоне опухолевых образований появляются участки с пониженной плот­ностью, обусловленные некрозом опухоли. Диффузные раковые опухоли печени по своей плотности могут не отличаться от окружающей печеночной паренхимы и не визуализироваться на КТ, особенно когда они развива­ются на фоне цирроза печени. Применение методики контрастного усиления помогает выявить эти опухоли.

Метастатический рак печени на компьютерных то­мограммах выявляется в виде множественных окру­глых образований пониженной плотности, располагаю­щихся в различных отделах печени. Они могут быть ли­бо с четкими контурами, либо постепенно переходящи­ми в паренхиму печени,

Комбинированная лапароскопия. Одно из ведущих мест в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени принадлежит комбинированной лапа­роскопии, при которой не только проводится осмотр пораженного участка печени, но и выполняется био­псия подозрительного участка, а при необходимости также контрастное рентгенологическое исследование внутри- и внепеченочных желчных ходов.

Лапароскопическая картина первичного рака пече­ни: чаще опухоль выглядит как одиночный крупный узел, занимающий целую долю, на фоне неизменной пе­чени, или как множественные узлы различных разме­ров. Печень нередко деформирована за счет узлов. Зна­чительно реже первичный рак имеет инфильтрирую­щий рост без наличия характерных раковых узлов. Для подтверждения диагноза необходима прицельная био­псия. При отсутствии желтухи раковый узел или узлы

чаще всего имеют желтоватый или белый цвет, при на­личии желтухи — зеленоватый оттенок на фоне основ­ного желтоватого или белого цвета, и отчетливо выде­ляются на фоне паренхимы печени.

Раковые узлы, растущие из глубины печени, при­поднимают участок паренхимы в виде бугорка, и тогда цвет зависит от плотности глиссоновой капсулы и тол­щины ткани печени.

Опухоль всегда плотная, хрящевой консистенции, поверхность ее неровная, бугристая, часто с кратерооб-разным углублением в центре. По периферии узел окружен сосудистым венчиком. Граница перехода от па­ренхимы печени к раковому узлу всегда четкая.

При развитии цирроза в рак на фоне узлов регене­рации видны объемные образования различных разме­ров, чаще всего множественные, белесоватого цвета с втяжениями в центре и сосудистым венчиком по пери­ферии. Биопсию следует проводить в различная участ­ках печени.

12.8.1.7. Лечение рака печени

Лечение рака печени подразделяется на хирургиче­ское, консервативное и комбинированное.

Хирургическое лечение. Следует отметить, что хи­рургическое удаление опухоли — чаще анатомическая резекция печени — является единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественном новообразовании печени. К хирурги­ческому методу относят:

I. Радикальные операции.

1. Резекция печени:

а) правосторонняя гемигепатэктомия;

б) правосторонняя расширенная гемигепатэк­
томия (удаление «классической» правой до­
ли печени, правосторонняя лобэктомия);

в) левосторонняя гемигепатэктомия;

г) левосторонняя расширенная гемигепатэкто­
мия;

д) левосторонняя кавальная лобэктомия — ис­
сечение левой «классической» доли.

2. Тотальная гепатэктомия с ортотопической пере­
садкой печени.

II. Паллиативные операции.

1. Резекции печени любого типа с заведомым оста­
влением метастазов в самой печени или других
органах (санационная).

2. Деартериализация печени:

а) перевязка печеночной артерии; - б) эмболизация печеночной артерии; в) перевязка воротной вены.

3. Операции, направленные на ликвидацию ослож­
нений:

а) операции при распаде, разрыве и кровоте­
чении;

б) желчеотводящие операции при механиче­
ской желтухе.

4. Вмешательства для проведения последующей
химиотерапии:

Глава 12

 

а) внебрюшинное канюлирование сосудов пе­
чени;

б) внутрибрюшное канюлирование сосудов пе­
чени;

в) перфузия печени.

5. Локальные инъекции алкоголя.

Показанием для хирургического лечения рака пече­ни являются солитарные узлы, располагающиеся в од­ной доле, без отдаленных метастазов и реакции лимфа­тических узлов только в воротах печени и при удовле­творительном общем состоянии больного.

Паллиативные методы лечения. К сожалению, ра­дикальное удаление опухоли возможно всего лишь у 10-15% больных. Большинство гепатоцеллюлярных карцином обнаруживается в поздней стадии, когда ре­зекция часто уже невозможна из-за распространенно­сти опухоли, прорастания в сосуды, тромбоза воротной вены, метастазов, возраста, общего состояния больного, наличия других внепеченочных заболеваний или недо­статочного функционального резерва оставшейся не­поврежденной части печени. Для этой группы пациен­тов возможно лишь паллиативное лечение.

В качестве паллиативного лечения исследованы хи­миотерапия (интраартериально или посреством химио-эмболизации), локальные инъекции алкоголя, иммуно­терапия, гормональная терапия и криохирургия. Опи­саны локальные эффекты этих форм лечения. Эффект большинства форм лечения на выживаемость на самом деле не выявлен.

Консервативнее лечение. К консервативной тера­пии относятся: химио-, лучевая и симптоматическая те­рапия.

Химиотерапия. Благодаря разработкам в области химиотерапии, в последние годы улучшились лече­ние и прогноз массивных опухолей, однако первич­ной печеночноклеточной карциномы прогресс почти не коснулся.

Для химиотерапии рака печени используется боль­шое количество цитостатиков: метотрексат, митомицин-С, 5-фторурацил, 2-дезоксиуридин, мустарген, алкеран, лейковорин, тио-ТЭФ. Все они малоэффективны.

Лучевая терапия. Мнения об эффективности луче­вой терапии при первичном раке печени разноречивы. В сравнении с другими органами, печень остается очень резистентной к лучевой терапии и способна не изме­нять заметным образом своих функций при дозах до 6000 рад за 6-8 недель. Кроме того, в период облучения не удается предохранить от действия лучей окружаю­щие ткани и органы, что заставляет снижать дозу луче­вой нагрузки.

12.8.1.8. Исходы злокачественных опухолей печени

Гепатоцеллюлярная карцинома — одна из гастроин-тестинальных опухолей с плохим прогнозом. При есте­ственном течении рака печени очень быстро наступает фатальный исход. Средняя выживаемость после поста­новки диагноза составляет в Азии всего 7 нед., в Евро­пе— 15 нед., однолетняя выживаемость — 13%. При

асимптоматической гепатоцеллюлярной карциноме ди­аметром менее 3 см естественное течение менее небла­гоприятно; в некоторых наблюдениях двухлетняя вы­живаемость составила 44-55%, 3-летняя — 13%.

Альвеококкоз печени

12.8.2.1. Этиология, патогенез и эпидемиология

Возбудителем альвеококка является Alveococcus multilocularis, относящийся к классу плоских червей. Половозрелая особь состоит из сколекса, шейки и 3-5 члеников. Чаще имеется 4 членика, из которых 2 беспо­лые, третий гермафродитный, четвертый — зрелый. Сколекс снабжен 4 присосками и хоботком с крючьями. Альвеококки — гермофродиты. В зрелом членике матка заполнена яйцами, которые содержат шестикрючную личинку.

Альвеококкоз относится к эндемическим заболева­ниям. Он встречается в определенных эндемических ра­йонах, к которым относятся районы Сибири, Дальнего Востока, Средней Азии. В нашей стране первое место по распространению альвеококкоза занимает Якутия; на втором месте —Республика Алтай.

Развитие альвеококка происходит со сменой двух хозяев — окончательного (дефинитивного), в кишечни­ке которого обитают половозрелые формы, и промежу­точного, содержащего личинки — ларвоцисты.

Окончательными хозяевами альвеококка считаются дикие животные — волки, лисицы, песцы, шакалы. Про­межуточными хозяевами являются грызуны (мыши-полевки), а также человек.

Заполненные яйцами зрелые членики из кишечника окончательного хозяина с фекальными массами выде­ляются наружу, попадая на окружающую раститель­ность (ягоды, грибы), в водоемы, на шерсть животных.

В биологическом развитии альвеококкоза человек является промежуточным хозяином, но для паразита он, в отличие от животных, представляет собой биоло­гический «тупик», так как на нем обрывается жизнен­ный цикл паразита.

Заражение человека происходит алиментарным пу­тем, при употреблении в пищу ягод, зараженных яйца­ми альвеококка, воды из стоячих водоемов. Возможно заражение при непосредственном контакте с шерстью животных, на которой могут быть яйца гельминта. В желудочно-кишечном тракте промежуточного хозяина под действием пищеварительных соков оболочка яйца растворяется и из него освобождается шестикрючная личинка, которая с помощью крючьев проникает в кро­веносные и лимфатические сосуды. Током крови или лимфы зародыши заносятся в первый капиллярный барьер, которым является печень. Часть зародышей мо­жет проходить печеночный барьер и через малый круг кровообращения проникать в легкие. Другая часть мо­жет проникать через капиллярную сеть легких в боль­шой круг кровообращения и заноситься в любые орга­ны и ткани.

Из зародыша в печени или другом органе развивает­ся пузыревидная личинка — ларвоциста. Следователь­но, альвеококкоз печени представляет собой личиноч-

Заболевания печени

 

ную форму паразита. Макроскопически это опухоле­видное образование или узел, исходящий из паренхимы печени на ее поверхность, белесовато-желтоватого цве­та, с гладкой поверхностью. Микроскопически узел со­стоит из пузырьков, окруженных хитиновой оболочкой и разделенных прослойками соединительной ткани. Множество хитиновых оболочек и прослоек соедини­тельной ткани придают альвеококку необычайную плотность.

Рост альвеококка осуществляется путем деления пузырьков, прорастающих органы подобно злокаче­ственной опухоли. Отдельные пузырьки с током крови или лимфы могут заноситься в другие органы, в резуль­тате появляются метастазы.

12.8.2.2. Клиника

I стадия — бессимптомная. Диагноз ставится слу­
чайно при лапаротомии по поводу другого заболевания.

II стадия — выраженных клинических симптомов.
Ведущим признаком альвеококка является гепатомега-
лия. Печень увеличивается, с одной стороны, за счет на­
личия в ней альвеококка, с другой — за счет компенса­
торной гипертрофии непораженной доли. Больные жа­
луются на чувство тяжести, чувство инородного тела в
правом подреберье. Общее состояние страдает мало;
трудоспособность сохранена; аппетит сохранен и даже
повышен; потери массы тела нет.

Объективно определяется увеличенная печень, ни­жний край которой может достигать уровня пупка и ни­же. Если альвеококк располагается в сегментах, досту­пных пальпации, то можно пропальпировать образова­ние очень плотной консистенции, «деревянистой» или «каменистой» плотности.

III стадия — осложнений:

1. образование полости распада с нагноением (кли­
ника абсцесса печени);

2. прорыв полости распада:

а) в свободную брюшную полость (клиника пе­
ритонита);

б) в плевральную полость при локализации
альвеококка на диафрагмальной поверхно­
сти печени (клиника острого плеврита);

в) в бронх с частым образованием желчно-
бронхиального свища.

3. механическая желтуха;

4. портальная гипертензия;

5. метастазирование в другие органы.

12.8.2.3. Диагностика

1. Анализ крови: возможна эозинофилия, повыше­
ние СОЭ.

2. Обзорная рентгенография печени: наличие сим­
птома «известковых брызг».

3. УЗИ — гиперэхогенное образование без четких
границ.

4. КТ — гиперэхогенные образования.

5. Лапароскопия с биопсией.

12.8.2.4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика альвеококкоза проводится с двумя группами заболеваний.

1. Очаговые пораясения: доброкачественные опу­
холи, из них чаще встречается гемангиома; зло­
качественные опухоли (рак); паразитарные кис­
ты (эхинококк), ретинционные кисты.

2. Диффузные поражения печени: хронические ге­
патиты, цирроз печени.

12.8.2.5. Лечение

Лечение альвеококкоза оперативное. Выделяют 3 вида операций: радикальные, условно-радикальные, па­ллиативные.

Радикальные операции:

а) вылущение узла альвеококка;

б) резекция-вылущение;

в) резекция печени (секторальная, гемигепатэкто-
мия: анатомическая, атипичная).

Условно-радикальные операции применяются при поражении альвеококком одной доли, но с прорастани­ем стенки крупной вены (нижней полой или воротной).

В этом случае производится удаление доли печени с оставлением небольшой пластинки паразитарной ткани на сосуде. Альвеококк растет медленно, не так быстро метастазирует, как рак, поэтому данное вмешательство может значительно продлить жизнь больному.

Паллиативные операции составляют, к сожалению, большую долю оперативных вмешательств (от 60 до 80%, по данным различных авторов).

1. Вскрытие и дренирование полости распада.

2. Кускование ткани альвеококка (применяется
при обширном поражении органа).

3. Желчеотводящие операции:

а) каверноеюностомия (при наличии в полости
распада желчи);

б) холедохоеюноанастомоз на сквозном транс­
печеночном дренаже;

в) холангиогепатикоеюностомия на скрытом
дренаже;

г) наружное отведение желчи: каверностомия,
холангиогепатикостомия.

4. Криодеструкция.

Эхинококкоз печени

12.83.1. Этиология, патогенез и эпидемиология Возбудителем эхинококкоза является Echinococcus granulosus, относящийся к классу плоских червей. В по­ловозрелой стадии живет в тонкой кишке некоторых плотоядных животных: собаки, волка, шакала, а в ста­дии личинки обитает в органах и тканях крупного и мелкого рогатого скота, человека.

Половозрелый паразит состоит из головки и 3 или 4 члеников. На головке (сколексе) находится хоботок, во­оруженный крючьями. По бокам головки располагают­ся 4 мышечные присоски. Последний половозрелый членик содержит матку, заполненную яйцами. С фе­кальными массами членики, заполненные яйцами, по­падают в окружающую среду. Яйца эхинококка оваль­ной формы, имеют 2 оболочки. Внутри яйца располага-

Глава 12

 

ется зародыш, снабженный на одном своем конце шес­тью крючьями.

Яйца обладают значительной устойчивостью, обыч­ные дезинфекционные средства на них не действуют.

Заражение человека или животного происходит алиментарным путем, через пищеварительную систему. Под действием пищеварительных ферментов оболочки яйца растворяются, шестикрючный зародыш прободает слизистую оболочку кишки и с током крови или лимфы заносится в печень, которая является первым «фильт­ром» для зародышей эхинококка. Из зародыша разви­вается личиночная форма, представляющая собой эхи­нококковую кисту. Киста заполнена жидкостью и окру­жена оболочками: внутренняя или зародышевая, от ко­торой идет размножение; хитиновая — продукт жизнедеятельности паразита, и фиброзная капсула, ко­торая образуется как результат реактивных изменений окружающих кисту тканей органа. В полости кисты, по­мимо жидкости, находятся дочерние и внучатые пузы­ри, содержащие сколексы, из которых в последующем в кишечнике окончательного хозяина развивается лен­точная форма половозрелого паразита.

Эхинококковая киста растет медленно. В процессе своего развития она смещает паренхиму органа, стре­мясь в каком-нибудь отделе выйти на его поверхность. Рост ее, в отличие от альвеококка, экспансивный, но эхинококк, как и альвеококк, может давать метастазы в другие органы. Средняя продолжительность жизни кисты составляет 10-20 лет, после чего может наступить ее гибель и нагноение.

Эхинококк распространен повсеместно, чаще встречается в районах с развитым скотоводством, в сельской местности, где население больше контакти­рует с природой.

12.8.3.2. Клиника

В клинике эхинококка печени условно выделяют 3 стадии.

Первая стадия носит название бессимптомной. В этой стадии диагноз может быть поставлен случайно при обследовании больного или во время операции по поводу другого заболевания.

Вторая стадия — клинических проявлений. Появ­ление симптомов обычно связано с тем, что киста до­стигает уже значительных размеров или происходит ее быстрое увеличение, сопровождающееся натяжением, а иногда и растяжением глиссоновой капсулы. Больные жалуются на тупые или более интенсивные боли, чув­ство тяжести, давления, стеснения в правом подреберье.

При эхинококкозе значительно чаще, чем при альве-ококкозе, встречается аллергический синдром. Клини­чески он проявляемся возникновением кожной сыпи в виде крапивницы, кожного зуда; диспептическими жа­лобами: тошнота, рвота, отрыжка.

При объективном обследовании выявляется увели­чение печени, чаще правых отделов, или, при множе­ственных кистах, всех размеров органа.

При локализации паразитарной кисты на передне-нижней поверхности печени может определяться ви-

димое выпячивание передней брюшной стенки, а при латеральном расположении — деформация реберной дуги и ребер наподобие горба. При пальпации опреде­ляется увеличение печени. На ее поверхности могут прощупываться выпячивания, имеющие гладкую по­верхность и полусферическую форму, обычно плот-ноэластической консистенции. Реже определяется симптом флюктуации.

Пальпация, как правило, безболезненная, однако боль может быть выражена при нагноении кисты или воспалении тканей вокруг нее. В некоторых случаях при поколачивании над областью расположения кисты выявляется симптом «дрожания гидатид», характерный для эхинококкоза. Для его выявления на область «опу­холи» нужно положить II, III и IV пальцы левой кисти. При поколачивании короткими ударами по среднему из них крайние пальцы ощущают своеобразную вибрацию наподобие дрожания студня, которая возникает вслед­ствие перемещения дочерних пузырей, плавающих в полости кисты.

Третья стадия характеризуется различными ослож­нениями.

1. Наиболее часто среди осложнений эхинококка
печени встречается нагноение эхинококковой
кисты. У больных внезапно появляются силь­
ные боли в области припухлости, последняя уве­
личивается, становится более напряженной, рез­
ко болезненной при пальпации. Температура по­
вышается до 40-4 ГС и принимает гектический
характер. Быстро нарастают явления интоксика­
ции, сопровождающиеся потрясающим ознобом
и проливным потом. В дальнейшем может ра­
звиться септическое состояние.

2. Возможен прорыв гнойника в плевральную или
брюшную полости, забрюшинную или околопо­
чечную клетчатку. В более редких случаях наг­
ноившаяся киста опорожняется наружу или в
один из соседних полых органов — желудок,
кишку, бронх.

3. Крайне тяжелым осложнением является разрыв
неинфицированной эхинококковой кисты. Обыч­
но это происходит при поверхностно располо­
женных кистах с истонченными стенками. Не­
редко разрыву кисты способствует легкая трав­
ма. В этих случаях содержимое кисты вместе с
дочерними пузырями изливается в брюшную
полость, вызывая диссеминацию эхинококкоза.
Данное осложнение сопровождается развитием
коллаптоидного состояния и быстрым уменьше­
нием размеров прощупываемого ранее образова­
ния. Иногда последнее вообще перестает опреде­
ляться.

Реакция организма на попадание эхинококковой жидкости в брюшную полость в одних случаях проявляемся зудом кожи и сыпью в виде крапив­ницы, в других — анафилактическим шоком, ко­торый может привести к смертельному исходу. Диссеминация эхинококковых кист в последую­щем, как правило, приводит к развитию эхино-

Заболевания печени

 

коккоза брюшной полости, при котором необхо­димы многочисленные повторные операции

4. Возможен прорыв эхинококковой кисты в желч­
ные протоки. В этом случае возникает приступ
наподобие желчной колики с появлением в по­
следующем желтухи. Поскольку размеры ско-
лексов, попадающих в желчные протоки, неболь­
шие, с током желчи они часто попадают в две­
надцатиперстную кишку и далее выходят с фе­
кальными массами. Поэтому желтуха, как
правило, носит транзиторный характер.

5. При прорыве эхинококковой кисты в плевраль­
ную полость появляется клиника острого пле­
врита: боли в грудной клетке, затрудненное ды­
хание; перкуторно — притупление, аускульта-
тивно — ослабление дыхания. При рентгеноло­
гическом обследовании обнаруживается
затемнение в плевральной полости, при пунк­
ции — серозная жидкость, содержащая иногда
видимые макроскопически дочерние пузыри.

6. При прорыве эхинококка в бронх формируется
цистобронхиальный свищ. Возникает кашель с
мокротой, в которой могут находиться дочерние
пузыри.

12.8.33. Диагностика эхинококка печени

1. Клинико-лабораторные исследования: увели­
чение числа эозинофилов. Эозинофилия не явля­
ется надежным и постоянным признаком эхино-
коккоза, особенно если учесть, что увеличение
содержания эозинофилов наблюдается и при
других глистных заболеваниях. Кроме того, эо­
зинофилия является признаком только живого
паразита; при обызвествленных или нагноив­
шихся кистах, при гибели паразита этот симптом
отсутствует. Довольно постоянным при эхино-
коккозе является повышение СОЭ. По данным
различных авторов, увеличение ее наблюдается
более чем у 80% больных.

2. Иммунологические исследования. Наиболее
часто используется внутрикожная аллергиче­
ская реакция Казопи с эхинококковым аллерге­
ном. Однако имеются сообщения о вредном воз­
действии на организм эхинококкового аллергена
и о недопустимости его повторного введения из-
за возможности развития анафилактического
шока. Кроме того, эта реакция не является стро­
го специфичной. Реакция латекс-агглютинации
является менее опасной >для больного, ее можно
использовать при выявлении рецидивов заболе­
вания. Однако она бывает положительной не в
100% случаев.

3. Рентгенологическое исследование бывает ин­
формативным в случае обызвествления эхино­
кокковой кисты, которое определяется при
обычной, обзорной, реътхенос&они» yuyu ретлте-
нографии. Обызвествлению, в большинстве слу­
чаев, подвергается фиброзная капсула вокруг
умершего паразита, хотя оно может наблюдаться

и при живом паразите. Степень обызвествления может быть различной: от небольшого скопле­ния извести в каком-либо участке капсулы до полного обызвествления последней, с образова­нием замкнутой кольцевидной тени. Кальцино-зу может подвергаться и содержимое кисты, что определяется по интенсивной тени не только контуров, но и всей площади кисты.

4. Компьютерная томография позволяет выявить
тонкие структурные изменения органов, не при­
бегая к инвазивным методам исследования. Эхи­
нококковые кисты выявляются на КТ в виде
округлых зон со сниженным коэффициентом аб­
сорбции. Большое значение в диагностике эхи­
нококковых кист имеет использование методики
т. н. усиления изображения. За 5-10 минут до
повторного исследования внутривенно вводят
йодсодержащее контрастное вещество, при этом
отмечается возрастание плотности или тени са­
мой кисты, или окружающей паренхимы, что
значительно расширяет диагностические воз­
можности метода.

5. Ультразвуковое исследование основано на ис­
пользовании так называемого пьезоэлектриче­
ского эффекта. При эхинококкозе печени на од­
номерной эхограмме образуется «беззвучное»
пространство, которое соответствует полостям
эхинококковых кист. На двухмерной эхограмме
на фоне ткани печени отмечаются одиночные
или множественные полостные образования с
четкими, ровными контурами округлой формы.

6. Радиоизотопное гепатосканирование выявляет
дефекты накопления радиоактивного вещества.

7. Селективная ангиография: зонд вводят через
бедренную артерию по методике Сельдингера в
печеночную артерию. После введения контраста
(30-40 мл за 9-12 с) выполняется серия рентге­
нограмм в течение 20-22 с. На полученных ан-
гиограммах выявляются 3 фазы: артериальная,
паренхиматозная и венозная.

При эхинококкозе в артериальной фазе опреде­ляется овальной или округлой формы бессосу­дистая зона, окруженная артериальннми сосуда­ми, дугообразно смещенными и сближенными между собой по периферии кисты. В паренхима­тозной фазе наблюдается эффект контрастиро­вания, соответствующий форме и величине кис-тозного образования, и накопление контрастно­го вещества по периферии последнего (между фиброзной и кутикулярной оболочками). В ве­нозной фазе наблюдается смещение иногда рас­ширенных вен, окружающих кисту. Необходимо отметить техническую сложность исполнения селективной ангиографии, поэтому рекомендовать ее следует в тех случаях, когда с ttomohwk) более, та^остых. методов ва y дается установить локализацию, степень распростра­ненности новообразования или характер патоло­гического процесса.

Глава 12

 

8. Лапароскопия: при поверхностном расположе­нии паразитарной кисты она видна в виде сфе­рической формы образования с гладкой матовой поверхностью розовато-голубоватого цвета. Ткань печени в окружности кисты обычно не из­менена, четко определяется граница фиброзной капсулы.

12.83.4. Лечение

Лечение эхинококкоза печени — хирургическое.

Виды операций:

1. Резекция печени вместе с эхинококковой ки­
стой. Операция является наиболее радикальной,
но технически сложной, дает высокий процент
осложнений, поэтому применяется в основном
при краевом расположении кисты.

2. Цистэктомия — удаление эхинококковой кисты
вместе с фиброзной капсулой. Эта операция со­
пряжена с возможностью кровотечения, так как
фиброзная капсула плотно сращена с паренхи­
мой печени. Поэтому цистэктомию с полным
удалением фиброзной капсулы следует произво­
дить лишь при небольших кистах, при поверх­
ностном или краевом их расположении и обы­
звествлении фиброзной капсулы. В остальных
случаях рекомендуется частично иссекать толь­
ко те участки фиброзной капсулы, которые не
покрыты тканью печени, с последующим ушива­
нием остаточной полости, при необходимости —
с дренированием последней.

3. Поскольку фиброзная капсула не является пара­
зитарной, то удалить эхинококковую кисту мож­
но в пределах хитиновой оболочки. Эта опера­
ция называется эхинококкэктомия. Она может
быть открытой, со вскрытием кисты и удалением
содержимого, и закрытой. Открытая эхинокок-
кэктимия опасна возможностью попадания со­
держимого кисты в брюшную полость и развити­
ем эхинококкоза брюшной полости. Более целе­
сообразна закрытая эхинококкэктомия, но иде­
ально выполнить ее технически трудно.
Ю. И. Дедерером предложен способ полузакры­
той экинококкэктомии — извлечение содержи­
мого кисты вместе с оболочками через неболь­
шой разрез с помощью вакуумного аспиратора.
С этой целью он использовал пылесос. Вторая
часть оперативного вмешательства должна быть
направлена на ликвидацию полости, остающей­
ся после удаления кис,ты. В первую очередь, она
должна быть тщательно обработана 2% раство­
ром формалина в глицерине или эфиром, что
приводит к ликвидации случайно оставленных
элементов паразита и является надежной про­
филактикой рецидива заболевания.

После полного удаления паразитарной кисты и соответствующей обработки остаточной полости последняя может быть ушита наглухо, а при не­возможности — тампонирована сальником или дренирована.

12.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

12.9.1. Является ли холангиома опухолью пече­
ни?

12.9.2. Выделить симптомы типичного рака пе­
чени:

а) снижение трудоспособности;

б) маразм;

в) похудение;

г) анорексия;

д) булемия;

е) гепаталгия;

ж) асцит;

з) плеврит;
и) желтуха;

к) отек нижних конечностей.

12.9.3. Как известно, самостоятельного диагно­
стического значения в верификации рака
печени лабораторные показатели не име­
ют. Определите, какой из указанных по­
казателей может иметь дополнительное
значение при холангиоцеллюлярном ра­
ке?

а) серомукоид;

б) альфа-фетопротеин;

в) С-реактивный протеин;

г) коэффициент де Ритиса;

д) не существует подобных тестов.

12.9.4. Эхинококкозом человек заражается:

а) при укусе зароженной собакой;

б) фекально-оральным путем;

в) при использовании в пищу печени зара­
женных животных.

12.9.5. Больной 40 лет обратился к врачу поли­
клиники с жалобами на боли в верхних
отделах живота. Кожные покровы обыч­
ной окраски. Состояние относительно
удовлетворительное. В возрасте 20 лет
больной перенес вирусный гепатит. В на­
стоящее время имеет место злоупотре­
бление алкоголем. Клинически выявлены
признаки портальной гипертензии, спле-
номеглия. О чем можно думать?

а) о надпеченочном блоке;

б) о внутрипеченочном блоке;

в) о подпеченочном блоке;

г) о смешанном блоке;

д) о гиперспленизме.

12.9.6. Портальная гипертензия может наблю­
даться при:

а) циррозе печени;

б) метастатическом раке печени;

в) хроническом гепатите.

г) холелитиазе.

12.9.7. Выделить клинические формы первично­
го рака печени:

а) гепатома;

б) типичный рак;

в) рак-цирроз;

г) осложненный рак;

Заболевания печени

 

д) холангиогепатома;

е) маскированный рак;

ж) бессимптомный;

з) токсический.

12.9.8. Синдром Бадда-Киари —___________

полой вены.

12.9.9. Назовите основные изменения при пор­
тальной гипертензш.

12.9.10. В поликлинику обратился больной, 36
лет, с жалобами на распирающие боли в
правом подреберье, отдающие в плечевой
пояс. Боли начались год назад, применяе­
мая грелка усиливала боли. Нарушение
деятельности желудка и кишечника не
отмечается. Родился в Алтайском крае.
После окончания школы работал тракто­
ристом в течение 5 лет. Последние 10 лет
живет в Москве, работает водителем гру­
зовой машины. Во время работы испыты­
вает чувство наличия инородного тела в
животе. Общее состояние удовлетвори­
тельное, желтухи нет. При пальпации жи­
вота обращает внимание значительное
увеличение печени с выбуханием по пе­
редней поверхности объемного образова­
ния, последнее сливается с реберной ду­
гой, плотно-эластической консистенции,
безболезненное при пальпации. Перку-
торно верхняя граница печени на уровне
3 ребра. Каков предварительный диаг­
ноз? На что необходимо обратить внима­
ние в анамнезе больного? Какова Ваша
тактика? Что Вы считаете нужным про­
извести для уточнения диагноза?

12.9.11. У мальчика, 12 лет, во время диспансери­
зации в школе г. Тбилиси при рентгено­
скопии в нижней доле правого легкого
обнаружено округлое образование, сли­
вающееся с правым куполом диафрагмы.
В тубдиспансере туберкулез исключен.
Там же установлено увеличение печени
во всех измерениях с резким выбуханием
диафрагмальной поверхности. Диагнос­
тирована опухоль печени. При осмотре
общее состояние ребенка хорошее, нор­
мального телосложения, развитие соот­
ветствует возрасту. Предъявляет жалобы
на постоянный кожный зуд, на ногах рас­
чесы. При'пальпации печень диффузно
увеличена, желчный пузырь не пальпиру­
ется, диспептических расстройств нет.
Каков предварительный диагноз? С чем
необходимо дифференцировать? Какие
исследования надо произвести для уточ­
нения диагноза?

12.9.12. В приемное отделение инфекционной
больницу доставлен больной М., 41 года,
с диагнозом инфекционный гепатит. 3 го­
да назад при диспансеризации на работе

была обнаружена увеличенная печень, которая не беспокоила. К врачам не обра­щался. 10 дней назад появились боли в эпигастрии опоясывающего характера, субфебрильная температура, стала нара­стать желтуха. Появилась темная моча, обесцвеченный кал, кожный зуд, тошно­та, отвращение к пище. Общее состояние оставалось удовлетворительным. При пальпацш живота обращает внимание резко увеличенная, бугристая, плотная почти каменистой консистенции печень. Живот в остальных отделах безболезнен­ный, асцита нет, региональные лимфати­ческие узлы не увеличены. При проведен­ном исследовании в инфекционном отде­лении болезнь Боткина исключена. Боль­ного решено перевести в хирургическое отделение для дальнейшего обследова­ния и уточнения диагноза, лечения. Ка­кое заболевание заподозрено у больного? С чем необходимо дифференцировать? Какое исследование необходимо прове­сти? Что осталось невыясненным в анам­незе заболевания и жизни больного?

12.9.13. Больной, 55 лет, поступил в инфекцион­
ное отделение с жалобами на кожный зуд,
желтушность склер, кожных покровов,
общую слабость, недомогание. В течение
3 месяцев отмечает нарастающую сла­
бость, недомогание, снижение трудоспо­
собности, аппетита. Месяц назад появля­
ется желтуха, которая имеет тенденцию к
нарастанию, тогда же и заметил измене­
ния цвета мочи и кала. Острых приступов
болей не было. Обнаружено: при пальпа­
ции живота определяется увеличенная
печень с наличием в правой доле плотно­
го образования с бугристой поверхно­
стью. Селезенка не увеличена, свободная
жидкость в брюшной полости не обнару­
жена. О каком заболевании можно ду­
мать? Какие дополнительные методы ис-

. следования следует применить?

12.9.14. Больной, 40 лет, поступил в хирургиче­
ское отделение с жалобами на высокую
температуру — 39° С, боли в эпигастраль-
ной области, выраженную слабость, недо­
могание. Заболел 2 недели назад, до этого
в течение нескольких месяцев отмечал
снижение трудоспособности, аппетита,
нарастающую слабость, недомогание. За
последний месяц похудел на 6 кг. Объек­
тивно: состояние тяжелое, лихорадка,
резкая слабость, при пальпации живота
определяется увеличенная печень, высту­
пающая из под края реберной дуги на 6
см. Правая доля печени болезненна, в ней
неотчетливо определяется образование.

Глава 12

 

Диагноз? Дополнительные методы иссле­дования?

12.9.15. Больной, 56 лет, поступил в стационар с
жалобами на резкую слабость, тошноту,
периодически возникающую рвоту, жел-
тушность кожных покровов, увеличение
в объеме живота, одышку. 5 лет назад у
больного выявлен иостнекротический
цирроз печени. За последние 3 месяца за­
болевание начало прогрессировать, со­
стояние ухудшаться, проводимое лечение
эффекта не дает. Объективно: кожные по­
кровы и склеры желтушные. Живот уве­
личен в объеме за счет асцита, на перед­
ней брюшной стенке варикозно расши­
ренные вены. Пальпаторно определяется
увеличенная плотная печень, выступаю­
щая из-под края реберной дуги на 5 см. В
брюшной полости — свободная жидкость,
на ногах отек. В общем анализе крови —
анемия (НЬ 90 г/л), ускорение СОЭ
(37 мм/час). Чем может быть обусловле­
но прогрессивное ухудшение состояния
больного и отсутствие эффекта от лече­
ния?

12.9.16. Больной, 58 лет, поступил в стационар с
жалобами на боли в поясничном отделе
позвоночника, общую слабость, недомо­
гание. Боли появились 3 месяца назад,
был поставлен диагноз пояснично-крест-
цового радикулита, проводимое лечение
эффекта не дало, в связи с чем больной
был направлен в стационар для обследо­
вания. Объективно: больной пониженно­
го питания, кожные покровы серого цве­
та, положение вынужденное из-за болей в
спине (лежит на боку). При пальпации
живота определяется умеренное увеличе­
ние печени, перкуссия позвоночника вы­
являет локальную болезненность по­
ясничного отдела. На рентгенограмме по­
ясничного отдела позвоночника имеется
деструкция. На скенограмме — объемный
процесс в правой доле печени. О каком
заболевании можно думать?

12.9.17. Больная поступает в клинику по поводу
неоднократно повторяющихся кровоте­
чений из варикозно расширенных вен пи­
щевода. Впервые кровотечение в виде
кровавой рвоты и мелены было за 2 года
до поступления в клинику, с повторением
через 7 недель. Больная была госпитали­
зирована по поводу этого кровотечения и
после соответствующей подготовки опе­
рирована: проведена спленэктомия. По­
сле операции кровотечение повторялось
9 раз, сопровождалось выраженной ане-
мизацией. Функция печени все время ос­
тается нормальной или очень мало нару-

шенной. О какой форме блокады пор­тального кровообращения можно ду­мать?

12.9.18. Больной, 45 лет, поступил в терапевтиче­
скую клинику по поводу асцита, желтухи,
общего недомогания. За 2 года до посту­
пления перенес желтуху, какую не знает, в
стационаре не лечился. Через 3 недели по­
сле желтухи стал отмечать появление ту­
пых болей в левом подреберье. При осмо­
тре у больного выраженное желтушное
окрашивание кожных покровов и слизи­
стых оболочек, спленомегалия, асцит. В
клиническом анализе крови — явления ги-
перспленизма. Какой предположительный
диагноз? Какие методы диагностики целе­
сообразно использовать для подтвержде­
ния диагноза? Что такое гиперспленизм?

12.9.19. Больную 42 лет беспокоят умеренные бо­
ли в правом подреберье, усиливающиеся
в вертикальном положении. Подобные
симптомы отмечает на протяжении нес­
кольких лет. Больная самостоятельно вы­
явила опухолевидное образование в пра­
вой половине живота. О какой патологии
следует думать прежде всего?

а) острый холецистит;

б) рак печени;

в) киста печени;

г) болезнь Кароли;

д) киста поджелудочной железы.

12.9.20. Больной, 44 лет, поступил в стационар с
клиникой желудочно-кишечного крово­
течения, проявляющегося в виде крова­
вой рвоты, мелены. Признаки кровотече­
ния появились за сутки до поступления в
стационар. Состояние больного тяжелое.
Из анамнеза удалось выяснить, что боль­
ной много лет злоупотребляет алкоголем.
При обследовании у больного установле­
на Н-Ш стадия кровотечения (кровопо-
тери), выявлена спленомегалия. Что мо­
жет служить источником кровопотери?
Между какими заболеваниями следует
проводить дифференциальный диагноз?

12.9.21. Больной, 43 лет, поступил в клинику с
направляющим диагнозом желудочно-
кишечного кровотечения. В приемном
покое обильная рвота «алой кровью» и
жидкий черный стул «мелена». В анам­
незе болезнь Боткина. При осмотре паль­
пируется большая селезенка и плотный
край печени на уровне реберной дуги.
Вами поставлен диагноз кровотечения из
варикозно расширенных вен пищевода. В
чем будет заключаться неотложная по­
мощь больному? Дальнейший план об­
следования больного после остановки
кровотечения?

Заболевания печени

 

12.9.22. Больной, 56 лет, поступил с жалобами на
слабость, повышенную усталость при вы­
полнении обычной работы, умеренные 12.9.27.
тупые боли в области эпигастрия, чувство

тяжести, быстрое насыщение, несмотря
на прием небольшого по объему количе- 12.9.28.

ства пищи. Болен в течение месяца. При
объективном обследовании пальпируется
опухолевидное образование в эпига-
стрии, уходящее в правое подреберье.
Ваш предварительный диагноз? С каким
заболеванием в первую очередь нужно 12.9.29.

проводить дифференциальную диагно­стику? Составьте последовательность об­следования больного.

12.9.23. Больная, 38 лет, поступила в клинику с
жалобами на слабость, желтушность
кожных покровов и склер, темную мочу,
умеренно выраженный кожный зуд. Из
анамнеза выяснено, что год назад опери­
рована, произведена мастэктомия. Боль­
ная сразу же госпитализирована в ин- 12.9.30.
фекционное отделение. Диагноз парен­
химатозной желтухи снят. При УЗИ об- а)
наружены конкременты в желчном б)
пузыре. Предварительный диагноз? Me- в)
тоды обследования для подтверждения г)
диагноза? 12.9.31.

12.9.24. Больной, 49 лет, находился в течение 6

лет на диспансерном учете с гистологиче- а)

ски установленным диагнозом макроно- б)

дулярный цирроз печени. За последние 2 в)

года обострение (активность) процесса г)

наблюдается 2 раза в год. Поступил в те- д)

рапевтическое отделение с очередным
обострением, которое протекает крайне 12.9.32.

тяжело: выраженная болезненность в
правом подреберье, асцит, желтушность а)

кожных покровов, быстро нарастающее б)

снижение массы тела, высокая темпера- в)

тура. При пальпации живота определяет- г)

ся плотная, бугристая, резко болезненная д)

печень, увеличенная селезенка. Ваш диаг- 12.9.33-

ноз? Что из инструментального обследо­
вания необходимо использовать для а)
уточнения диагноза? б)

12.9.25. У больного, 60 лет, при ультразвуковом в)
исследовании и лапароскопии обнаружен г)
опухолевидный узел диаметром 12 см с д)
тремя видимыми узлами меньшего диа- 12.9.34.
метра (2-3 см). В центральной пасти уз­
лов имеется втяжение, по периферии вы- а)
раженный сосудистый венчик. Для какой б)
макроскопической формы опухоли пече- в)
ни характерна описанная картина? г)

12.9.26. При обследовании у больной 70 лет обна- д)
ружена гепатомегалия, асцит, увеличение

селезенки. Лапароскопический диагноз: 12.9.35.

первичный рак печени. Какое осложне­ние развилось у больной? У больной 42 лет без сопутствующих за­болеваний — рак правой доли печени в стадии T2N0M0. Ваша лечебная тактика? Больной, 70 лет, биологический возраст не соответствует функциональному, диаг­ностирован первичный рак печени, узло­вая форма, расположенный в левой доле, отдаленные метастазы отсутствуют. Ва­ши лечебные мероприятия? При обследовании больного 58 лет, с удо­влетворительный общим состоянием на скенограмме выявлено очаговое сниже­ние накопления радиоизотопа в V и III сегментах. Лапароскопический диагноз — массивная форма рака (первичного) пе­чени. Узел располагается как в правой, так и в левой доле. Какое лечебное меро­приятие наиболее рационально у данного больного?

К доброкачественным опухолям печени можно отнести: гемангиома; аденома; цистаденома; карцинома.

Какой путь введения цитостатиков целе­сообразно применять у больных: внутривенный; внутрикишечный; оральный;

эндолимфатический; локальное внутрисосудистое введение препарата.

Что является наиболее точным тестом, указывающим на рак печени: изменение функциональных проб печени; альфа-фетопротеина; увеличение простагландннов; наличие антител к гепатоцитам; определение дес-карбоксипротромбина Что вы отнесете к осложнениям рака пе­чени?

образование желчных свищей; внутрибрюшное кровотечение; гемобилия;

механическая желтуха; развитие асцита.

По гистологическому строению опухоли печени делятся на: гепатому; холангиому; холангиогепатому; плоскоклеточный рак; опухоли, не содержащие специфических печеночные элементов. Составьте классификацию опухолей пе-

Глава 12

 

а) первичные;

б) вторичные;

в) доброкачественные;

г) злокачественные;

д) внеорганные.

12.9.36. Возбудителем альвеококка является:

а) клебсиела;

б) кокковая флора;

в) ленточный червь;

г) анаэробные микроорганизмы;

д) вирус.

12.9.37. Альвеококк чаще встречается в следую­
щих районах:

а) Европейской зоне;

б) в Сибири;

в) Американском континенте;

г) странах Африки;

д) в Японии.

12.9.38. В цикле развития альвеококка человек
является:

а) окончательным хозяином;

б) случайным;

в) промежуточным;

г) не является хозяином;

д) развивается только в организме челове­
ка.

12.9.39. Альвеококк печени макроскопически
представляет собой:

а) однокамерную кисту;

б) многокамерную кисту;

в) опухолевидное образование плотной кон­
систенции.

12.9.40. Альвеококк имеет:

а) экспансивный характер роста;

б) инфильтративный;

в) не имеет роста в органе;

г) быстро растет.

12.9.41. Что является главным клиническим
признаком альвеококка печени?

а) пальпируемая киста;

б) гепатомегалия;

в) интоксикационный синдром;

г) диспептический синдром.

12.9.42. Для пальпируемого образования при аль-
веококкозе печени характерна:

а) эластичная консистенция;

б) мягкая консистенция;

в) четкие границы;

г) деревянистая, плотность;

д) резкая болезненность.

12.9.43. Возникающая при альвеококке желтуха
чаще всего является:

а) паренхиматозной;

б) гемолитической;

в) механической на почве высокого блока;

г) механической на почве обтурации тер­
минального отдела холедоха.

12.9.44. К возможным осложнениям альвеокок-
коза печени не относится:

а) гемолитическая желтуха;

б) портальная гипертензия;

в) нагноение полости распада;

г) прорыв полости распада в бронх;

д) прорыв полости распада в брюшную по­
лость;

е) прорыв полости распада в плевральную
полость.

12.9.45. В анализе крови при альвеококкозе ха­
рактерны:

а) низкие цифры СОЭ;

б) высокие цифры СОЭ;

в) нормальная СОЭ.

12.9.46. Какой признак является характерным
для альвеококкоза на обзорной рентгено­
графии печени?

а) увеличение печени;

б) наличие в печени полостного образова­
ния;

в) наличие в печени объемного образования;

г) симптом •«известковых брызг»;

д) расширение желчных протоков.

12.9.47. Выберите наиболее информативные ме­
тоды диагностики альвеококкоза печени:

а) биохимический анализ крови;

б) УЗИ;

в) в/в холангиография;

г) КТ;

д) лапароскопия.

12.9.48. Выберите операции, которые применимы
при альвеококкозе печени:

а) холецистпэктомия;

б) холецистоеюноанастомоз;

в) гемигепатэктомия;

г) кускование ткани альвеококка;

д) дренирование полости распада.

12.9.49. При альвеококкозе печени, осложненном
механической желтухой, наиболее целе­
сообразной является операция:

а) холецистэктомня;

б) холедоходуоденостомия;

в) реканализация ткани альвеококка с холе-
дохоеюностомией на сквозном дренаже;

г) холецистостомия.

12.9.50. Возбудителем эхинококка является:

а) Alveococcus multilocularis;

б) Echinococcus granulosus;

в) стафилококк;

г) вирус.

12.9.51. Промежуточным хозяином в цикле ра­
звития эхинококкка является:

а) дикие животные;

б) грызуны;

в) человек;

г) собака;

д) кошка.

12.9.52. Окончательным хозяином в цикле разви­
тия эхинококка является:

а) дикие животные;

Заболевания печени

 

б) домашние животные;

в) человек;

г) грызуны.

12.9.53. Эхинококк печени представляет собой:

а) половозрелую форму паразита;

б) личиночную форму паразита;

в) промежуточную форму паразита;

г) яйцо, содержащее зародыш.

12.9.54. Макроскопически эхинококк печени —
это:

а) плотной консистенции опухолевидное об­
разование;

б) паразитарная киста;

в) множественные паразитарные опухоли.

12.9.55. Наиболее частыми осложнениями эхино­
кокка являются:

а) портальная гипертензия;

б) механическая желтуха;

в) прорыв кисты в брюшную полость;

г) прорыв кисты в плевральную полость;

д) прорыв кисты в желчные протоки;

е) нагноение кисты.

12.9.56. Рентгенологическим признаком эхино­
кокка при обзорной рентгенографии пе­
чени является:

а) наличие кисты;

б) симптом «известковых брызг»;

в) увеличение печени;

г) обызвествление в виде кольца;

д) наличие опухолевидного образования.

12.9.57. Выберите наиболее информативные ме­
тоды диагностики эхинококка печени:

а) биохимический анализ крови;

б) УЗИ;

в) КГ;

г) лапароскопия.

12.9.58. Выберите оперативные вмешательства,
применяемые при эхинококкозе печени:

а) цистэктомия;

б) желчеотводящие;

в) эхинококкэктомия;

г) резекция печени;

д) кускование эхинококка.

12.9.59. Больной, 45 лет, житель сельской местно­
сти, охотник по профессии поступил в
клинику с жалобами на наличие чувства
тяжести в правом подреберье, «что-то ме­
шает». Общее состояние удовлетвори­
тельное; работоспособность сохранена,
потери массы тела нет. Объективно: паль-
паторно обнаружено увеличение печени в
размерах, нижний край которой опреде­
ляется на уровне пупка, В правой доле
пальпируется больших размеров образо­
вание, твердой консистенции, «деревяни­
стой плотности», без четких границ; без­
болезненное. О каком заболевании мож-

но думать? Каков план обследования больного?

12.9.60. Больная, 20 лет, оперирована первый раз
в 8-летнем возрасте с диагнозом эхино­
кокк печени. В последующем были пред­
приняты многочисленные операции по
поводу рецидива эхинококковых кист
брюшной полости. Каковы причины воз­
никновения эхинококкоза брюшной по­
лости? Методы профилактики этого
осложнения?

12.9.61. Больной, 42 лет, поступил в клинику с на­
личием интенсивной желтухи. При об­
следовании выявлено образование в пе­
чени, занимающее всю правую долю, по­
следняя резко гипертрофирована. На ос­
новании лапароскопии и биопсии
поставлен диагноз: альвеококкоз печени,
осложненный механической желтухой.
Какую операцию можно предпринять в
данном случае?

ЛИТЕРАТУРА

1. Альпсрович Б. И. Альиеококкоз. — Москва, 1962.

2. Альперович Б. И. Хирургия эхинококкоза и альвеококко-
эа печени. — Томск: Изд-во Томского ун-та, 1977.

3. Брегадзе И. Л., Ванцана Э. И. Хирургия паразитарных за­
болеваний. — Москва: Медицина, 1976.

4. Гранов А. М., Петровичев Н. Н. Первичный рак печени. —
Москва, 1977. - 224 с.

5. Дедсрер Ю. М., Крылова Н. П. Атлас операций на печени.
- Москва, 1978.

6. Дейнека И. Я. Эхинококкоз человека. — Москва, 1968.

7. Избранные лекции по клинической онкологии. / Под. ред.
акад. РАМН В. И. Чисова, проф. С. Л. Дарьяловой. —
Москва, 2000. - 736 с.

8. Клиническая онкология. / Под ред. Н. Н. Блохина и Б. Е.
Петерсона. — Москва, 1971.

9. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство
для врачей. — Москва, 1996. — С. 461.

10. Пационра М. Д. Хирургия портальной гипертензии. —
Москва, 1975.

11. Петровский Б. В. Хирургическая гепатология. — Москва,
1972.

12. Петровский Б. В. с соавт. Хирургия эхинококкоза. —
Москва, 1985.

13. Подымова С. Д. Болезни печени. Руководство для врачей
(2 издание). - М: Медицина, 1993. 544 с.

14. Рак органов пищеварения. — Тюмень, 2000. — Т. 3. — 368 с.

15. Руководство по гастроэнтерологии. Том 2. Болезни печени
и билиарной системы. / Под ред. Ф. И. Комарова и др. —
1992. - 527 с.

16. Устинов Г. Г. Опухоли печени, внепеченочных желчных
путей и поджелудочной железы. Барнаул, 2001. — 224 с.

17. Хачатрян Р. Г., Альперович Б. И., Цхай Б. Ф. Механичес­
кая желтуха (клиника, диагностика, лечение) — Томск,
1994. - 304 с.

18. Шерлок Ш. Джули Дж. Заболевания печени и желчных
путей. Пер. с англ. - ГЭОТАР Медицина. - 1999. - 864 с.

Глава 11

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

11.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Анатомические, физиологические и топографо-ана-томические особенности поджелудочной железы об­условили серьезные трудности в диагностике хрониче­ских заболеваний поджелудочной железы. В то же вре­мя, успех их лечения во многом зависит от раннего рас­познавания, что позволяет прибегнуть к своевременному хирургическому лечению. Это требует широкого знакомства врачей первичного звена с клини­ческой симптоматикой хронического панкреатита, рака и кист поджелудочной железы.

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагно­стику, дифференциальную диагностику и лечение хронического панкреатита, рака и кист поджелудоч­ной железы.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию и патогенез забо