Проблемы приверженности, связанные с организацией здравоохранения

Влияние социально-экономических факторов на комплаентность пациентов варьирует в различных стра­нах и зависит от системы финансирования здравоохра­нения. Цена становится определяющей, когда затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью покрываются пациентами и они не способны выкупить назначенные препараты.

Проблемы приверженности, связанные с характером терапии. Переносимость, эффективность и удобство для больного выбранного режима терапии — один из основ­ных факторов, определяющих приверженность лече­нию. Существует обратная зависимость между количест­вом принимаемых препаратов и приверженностью, что может быть связано с большей стоимостью многоком­понентной терапии, сложным режимом приема, субъ­ективным неприятием больного. Прием лекарственных препаратов один, максимум два раза в день значительно улучшает приверженность. Исследования показывают, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного этому лечению.

Эффективные стратегии для улучшения привержен­ности. Предложены эффективные стратегии для повы­шения приверженности пациентов к здоровому образу жизни и длительной терапии: обучение пациентов, выбор индивидуального режима терапии, обеспечение обратной связи с пациентами, обеспечение социальной поддержки, сотрудничество с другими специалистами (Таблица 7).

Осведомленность пациентов является необходи­мым, но недостаточным условием, если не предприни­маются соответствующие действия. Цель — не просто информировать больных, а убедить их изменить образ жизни. Ни обучения, ни действия не может быть без мотивации. Различают внутреннюю и внешнюю моти­вацию. Внутренняя мотивация связана с индивидуаль­ностью человека, наиболее сильная и эффективная форма. Внешняя мотивация определяется наградой или угрозой давления на человека извне.

При использовании информационной печатной, аудио- и видео- продукции следует учитывать общий образовательный уровень пациентов, избегать необъек­тивных материалов. Использование любых вспомога­тельных и технических средств не должно заменять личного общения врача и пациента. Люди со временем забывают полученную информацию, или получили ее в то время, когда были невосприимчивы к обучению, развиваются осложнения или возникают другие заболе­вания, появляются новые методики лечения, больные приобретают опыт, что диктует необходимость в предо­ставлении новой информации и новых навыков.

На каждом отрезке времени полезно сконцентриро­ваться на нескольких четко сформулированных задачах. Цели и задачи должны быть простыми, точными, прак-

Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) 47

14. Экстракорпоральные методы лечения дислипидемий

Повышенный уровень ХС-ЛНП определяет риск развития ИБС. Лп(а) также рассматривается как независимый ФР, уровень которого в крови невоз­можно уменьшить только лекарственными препа­ратами. У большей части пациентов с ДЛП комби­нация лекарственных препаратов приводит к дости­жению целевых значений липидов. Однако у паци­ентов с СГХС диета и лекарственные препараты малоэффективны. Кроме того, лечение лекарствен­ными препаратами неэффективно у пациентов с ИБС с повышенным уровнем Лп(а). Невозможно применять гиполипидемические препараты, в осо­бенности, статины у беременных женщин, пациен­тов с заболеваниями печени, в случаях аллергии или осложнений от их применения. Зачастую даже комбинация высокоэффективных лекарств не при­водит к достижению целевых значений атероген-ных липопротеинов.

Успешное использование плазмафереза в лече­нии пациентов с гомозиготной формой СГХС было впервые описано в 1975 году. Лечение значительно увеличило продолжительность жизни, по сравне­нию с пациентами, нелеченными плазмаферезом. В 1981 году Stoffel et al. создали иммуносорбционные колонки, способные селективно извлекать из плаз­мы крови человека только ЛНП (аферез ЛНП).

В 1983 году в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе был разрабо­тан иммуносорбент с поликлональными антитела­ми. С 1984 года иммуносорбция (ИС) ЛПН с успе­хом начала применяться в лаборатории гемодиали­за и плазмафереза того же комплекса и в ряде дру­гих клиник Москвы и России.

Несколько позднее в том же учреждении были созданы иммуносорбционные колонки для селек­тивной сорбции Лп(а), которые с успехом применя­ли в нашей стране и многих зарубежных странах.

В настоящее время в мире широко применяются различные методы лечения тяжелых форм атеро­склероза, включая иммуносорбцию ЛНП и Лп(а), КПФ, ПС, ГС, преципитацию ЛНП гепарином.

ИС ЛНП (аферез ЛНП) применяется в мире уже более 20 лет. Во время процедуры плазма протекает поочередно через две иммуносорбционные колон­ки. Процедуры проводят с интервалом 1 раз в неде­лю у больных с гомозиготной ГХС и 2-3 раза в месяц у больных с гетерозиготной ГХС. Данный метод лечения позволяет селективно удалять из плазмы крови пациента атерогенные ЛНП, а также Лп(а), сохраняя при этом в плазме необходимые организму компоненты: белки, ферменты, гормо­ны, витамины, ЛВП. Большое количество неконт­ролируемых исследований в мире отражает этичес­кие трудности рандомизации пациентов с прогрес­сирующим атеросклерозом, несмотря на длитель­ную максимальную терапию холестерин-снижаю-

щими препаратами. При этом несколько контроли­руемых исследований подтверждают высокую эффективность афереза ЛНП у пациентов с СГХС и другими формами рефрактерной ГХС по сравне­нию с традиционной терапией лекарственными средствами.

Наши собственные данные 20-летнего примене­ния афереза ЛНП у более, чем 1000 пациентов (96 пациентов с повторным анализом коронарных ангиограмм) показали, что в результате длительно­го лечения (1,5-2 года) у больных с тяжелыми фор­мами наследственной ГХС, уровень ХС-ЛНП сни­жается на 50-65%. уровень ХС-ЛВП возрастает в среднем на 24%, нормализуется уровень фибрино­гена, снижается вязкость крови, восстанавливается функция эндотелия сосудов, нормализуется уро­вень СРБ уже через 6 месяцев лечения.

Наряду с улучшением биохимического профиля у многих больных наблюдали регрессию кожных ксан-том, прекращение или существенное снижение час­тоты приступов стенокардии, повышение толерант­ности к физической нагрузке. По результатам селек­тивной КАГ в 82% отмечена стабилизация и даже регрессия атеросклеротического процесса и лишь у 18% отмечено его прогрессирование. Ни в одном из наблюдений не отмечено пояления новых стенозов. Отмечена хорошая переносимость афереза ЛНП с отсутствием каких-то серьезных осложнений.

Наш 20-летний опыт терапии детей с гомозигот­ной формой СГХС методом афереза ЛНП показал отсутствие каких-либо отклонений в их умствен­ном и физическом развитии, состоянии иммуните­та, гормональном и биохимическом профилях и гематологических показателях.

КПФ выполняется путем отделения плазмы на сепараторе клеток крови, которая затем протекает через плазменный фильтр, разделяясь на концент­рат, содержащий ЛНП, Лп(а), триглицериды, фиб­риноген и плазмофильтрат, содержащий все осталь­ные компоненты плазмы крови меньшего размера, включая ЛВП, IgG, которые вместе с эритроцитами возвращаются пациентам. В отличие от ИС ЛНП каскадная плазмафильтрация является менее селек­тивным методом вмешательства, что, однако, для пациентов страдающих ИБС и повышенной вяз­костью крови имеет свои преимущества. Метод более прост в техническом исполнении и является менее дорогостоящим, чем ИС.

Применение КПФ приводило к снижению уров­ня ОХС в среднем на 67%, ХС-ЛНП - на 72%, Лп(а) - на 70%, триглицеридов - на 54%, фибрино­гена - на 63%, вязкости плазмы - на 16%, уровень ХС-ЛВП возрастал на 25%. Эти изменения сопро­вождались существенным улучшением в клиничес­ком состоянии пациентов. Эффективность КПФ изучена в 9 многоцентровых исследованиях.

Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) 49