За прошедшие 40 лет в 8 клинических исследованиях с фибратами участвовало 18500 человек. Наиболее известные из них HHS, VA-HIT, BIP, DAIS и FIELD.
В исследовании Helsinki Heart Study (HHS) с гем-фиброзилом, в первичной профилактике у мужчин было получено достоверное снижение ССС на 26%, случаев фатальных коронарных событий на 34%. В исследовании VA-HIT было впервые показано, что у лиц с исходно сниженным уровнем «хорошего» ХС-ЛВП, лечение гемфиброзилом приводило к достоверному снижению относительного сердечно-сосудистого риска на 22%. В этом исследовании гемфиброзил практически не влиял на уровень общего ХС и ХС-ЛНП. В исследовании DAIS с фенофибратом (200 мг/сут, 4 года) было показано замедление прогресси-рования коронарного атеросклероза (по данным повторной КАГ) у пациентов с компенсированным СД 2 типа.
В самом крупном исследовании с фибратами по первичной профилактике FIELD (9795 больных с сахарным диабетом 2 типа) был использован фенофибрат 200 мг в течение 5 лет. В исследовании FIELD фенофибрат достоверно не влиял на вероятность возникновения первичной конечной точки (смертность от ИБС или возникновение нефатального ИМ), воз-
Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6)
можно, из-за того, что в контрольной группе большая часть больных (в сравнении с группой лечения фено-фибратом), получала статины. Около 80% участников этого исследования имели критерии метаболического синдрома, в соответствии с критериями NCEP АТР III. Монотерапия фенофибратом сопровождалась достоверным снижением кардиоваскулярного риска на 27% (р=0,005; [NNT]=23) у пациентов с выраженной дислипидемией и на 19% в общей популяции, с учетом коррекции на прием статинов; снижением количества нефатальных ИМ и операций ревакуля-ризации на 21%. Наиболее важными для повседневной клинической практики являются результаты по улучшению микроциркуляции у больных с СД 2 типа на фоне длительного лечения фенофибратом (см выше). Клофибрат и безафибрат применяются у очень ограниченного числа пациентов и не нашли широкого применения в повседневной практике, ципро-фибрат (Липанор) обладает неплохой гиполипидеми-ческой эффективностью, но мало изучен в клинических исследованиях.
Лечение фибратами отдельных категорий пациентов Применение фибратов у детей противопоказано. По данным фармакокинетических исследований у пожилых пациентов 77-87 лет, клиренс фенофибрико-вой кислоты не изменен, для микронизированных форм фенофибрата изменение дозы не требуется. Аналогично, нет различий в метаболизме фибратов у мужчин и женщин. У пациентов с почечной недостаточностью клиренс фенофибриковой кислоты снижен, возможно накопление препарата при длительном применении. У пациентов с ХПН рекомендовано снижение дозы фенофибрата вдвое, если клиренс креатинина менее 50 мл/мин.
Предостережения и противопоказания Фибраты должны использоваться с осторожностью улиц с ХПН. Ципрофибрат, фенофибрат и безафибрат могут повышать уровень креатинина на 8 -18 %, в мень-шей степени это касается применения гемфиброзила. Дополнительная осторожность необходима при комбинированной терапии фибратов со статинами, исключение составляет фенофибрат (исследование SAFARI). Фибраты потенцируют действие антикоагулянтов и гипогликемических средств. В литературе есть сообщения о хорошей эффективности и переносимости фенофибрата и розувастатина.
Контроль за безопасностью терапии фибратами Монотерапия фибратами и их комбинация со статинами обычно хорошо переносится. Наибольший опыт по переносимости и безопасности длительного лечения накоплен по лечению фенофибратом у больных с СД 2 типа (моно- и комбинированная терапия со статинами). Из побочных эффектов на терапии фенофибратом встречаются > 1/100, <1/10 - умеренное повышение сывороточных трансаминаз, > 1/1000, <1/100 - повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке, респираторные расстройства, абдоминальные боли (4-8%), реже (2-4%) -головная боль, боли в
спине, повышение КФК, тошнота, диарея, риниты, еще реже (0-2% случаев) - астения, гриппоподобные симптомы, запоры, потеря волос. В исследовании FIELD количество нежелательных событий при приеме фенофибрата не отличалось от группы плацебо. Взаимодействие с другими препаратами Установлено, что гемфиброзил при совместном применении со статинами увеличивает их концентрацию, за исключением флувастатина. Риск миопатии/ рабдомиолиза при комбинации гемфиброзила со статинами примерно в 20 раз выше, чем при использовании фенофибрата. Гемфиброзил также повышает концентрацию таких препаратов, как пиоглитазон, рози-глитазон, производных сульфанилмочевины. Среди фибратов наименьшее количество неблагоприятных взаимодействий описано для фенофибрата. В исследовании SAFARI продемонстрирована безопасность комбинации фенофибрата и симвастатина, что связано с различным микросомальным метаболизмом фенофибрата и статинов. Безопасность комбинации фенофибрата и симвастатина была продемонстрирована также в исследовании FIELD.
12.3. Никотиновая кислота и ее производные
Никотиновая кислота (ниацин) относится к витаминам группы В, однако в более высоких дозах (3-5 граммов в день) она обладает гиполипидемическим действием, снижая в равной степени уровни ХС и ТЕ
Основным показанием для назначения никотиновой кислоты (НК) является гипертриглицеридемия. Ее так же назначают при умеренно повышенном уровне ХС-ЛНП и низком уровне ХС-ЛВП. По результатам клинических исследований Coronary Drag Project (CDP), CLAS, FATS, HDL-Atherosclerosis Treatment Study (HATS) и Stockholm Ischemic Heart Disease Study было показано, что лечение НК приводит к снижению нефатального ИМ, смертности от ССЗ и общей смертности.
