Системна склеродермія

Системна склеродермія (ССД) - прогресуючий системний склероз - дифузне захворювання сполучної тканини з прогресуючим фіброзом шкіри, внутрішніх органів, судинною патологією за типом облітеруючої мікроангіопатії та розвитком розповсюджених вазоспастичних порушень.

ССД - це рідка патологія (2-3 випадки на 100 000 населення) і зустрі­чається переважно в осіб 30-60 років, жінки хворіють у 2-5 разів частіше, ніж чоловіки.

Етіологія не достатньо вивчена. Багатофакторний тип успадкування (спадкове походження захворювання) приводить до реалізації патологічно­го процесу лише за наявності провокуючих факторів (охолодження, вібра­ція, інфекція, травма, контакт з хлорвінілами, кремнієвою пилюкою, алергізація, нейроендокринні порушення). Персистенція латентних форм вірусної інфекції (групи ретровірусів і герпес-вірусів) та їх активація під впливом зовнішньосередових чинників також може обумовлювати розвиток склад­них імунних порушень, які поряд із змінами обміну сполучної тканини (збіль­шення біосинтезу колагену, глікозаміногліканів і неофібриногенезу, фіброз тканин) та ураженням мікроциркуляторного русла складають основу пато­генезу ССД. Існує думка, що нейроваскулярний процес первинний, імуно-патологічний - вторинний, а порушення сполучної тканини третинні у від­ношенні до розвитку захворювання.

Клінічна картина ССД характеризується полісиндромністю, поєднан­ням ознак фіброзу і генералізованого ендартеріоліту. Спостерігаються зміни шкірних покривів, ураження м'язів, кісток, суглобовий синдром, синдром Рейно, патологія внутрішніх органів (травлення, дихання, серцево-судинної системи, нирок), ураження нервової та ендокринної систем, загальні прояви.

Склеродермічне ураження шкіри - одна з ведучих ознак даної патоло­гії, яка має високу діагностичну значимість. Спостерігається послідовність стадій "щільного" набряку, індурації та атрофії з переважною локалізацією на обличчі (маскоподібність) та кистях рук (склеродактилія). З прогресу­ванням системної склеродермії більш стійкими стають трофічні розлади у вигляді облисіння, деформації нігтів, утворення виразок. У стадії індурації змінюється забарвлення шкіри (чергування гіперпігментації і депігмента­ції), стає чітким судинний малюнок, з'являються телеангіектазії, переважно на обличчі і грудях. Для стадії атрофії характерний натяг шкіри, її блиск, загострення носа, кисетоподібні складки навколо рота, із утрудненням його повного відкриття. У міру ущільнення шкіри на пальцях і кистях

розвиваються згинальні контрактури, а в подальшому склеродактилія і акросклероз, а також вкорочення пальців за рахунок остеолізу окремих фаланг і відкладення кальцію в шкірі, переважно періартикулярно.

Синдром Рейно - найбільш часта і рання ознака захворювання, що характеризується трифазною вазоспастичною реакцією після охолодження, хвилювань, перевтоми (побіління, ціаноз і гіперемія). На початку хвороби рапто­во з'являються парестезії в ділянці 2-4 пальців кистей, стоп, пальці під час приступу холодні, бліді, після приступу - болючість, відчуття жару в пальцях, шкіра гіперемована. При ССД синдром Рейно захоплює не тільки пальці кистей, стоп, а й обличчя (ніс, губи, кінчик язика, вуха).

Суглобово-м'язовий синдром може проявлятися у вигляді поліартралгій, склеродермічного поліартриту та періартриту (ревматоїдноподібного, однак, на відміну від останнього, відсутні деструктивні зміни суглобів, а переважають фіброзні зміни та контрактури). Спостерігаються також інтерстиціальний міозит або поліміозит. Вказаний синдром є однією із основ­них причин ранньої інвалідизації хворих.

Найбільш характерною ознакою системної склеродермії є остеоліз ніг­тьових фаланг (як наслідок - вкорочення і деформація пальців), а інколи і середніх та основних фаланг пальців рук, рідше - ніг.

Кальциноз м'яких тканин, що розвивається переважно періартикулярно в ділянці суглобів пальців, є складовою частиною CREST-синдрому (кальци­ноз + Рейно-синдром + езофагіт + склеродактилія + телеангіектазії). Діагностувати кальциноз можна візуально та рентгенологічно.

Ураження стравоходу відмічається практично у всіх хворих, але у по­ловини з них спочатку перебігає безсимптомно. Склеродермічний езофагіт супроводжується порушенням просування їжі по стравоходу і болем, необ­хідністю запивати водою суху їжу. Під час рентгенологічного дослідження виявляють порушення моторики стравоходу в дистальному відділі і недо­статність кардії, регургітацію їжі в стравохід, особливо в положенні хворо­го лежачи, рефлюкс-езофагіт. Особливо небезпечним є розвиток хронічно­го езофагіту, який може призвести до звуження нижнього відділу стравоходу і вираженої дисфагії. Зміни стравоходу виявляються і в тих хворих, у яких немає будь-яких клінічних ознак ураження стравоходу.

Аналогічні зміни, пов'язані з розвитком атрофії гладеньких м'язів або підслизового фіброзу, відмічаються і в інших відділах травного каналу (гас­трит, дуоденіт, порушення моторики кишечника аж до кишкової непрохід­ності, розвиток синдрому мальабсорбції).

Ураження серцево-судинної системи є одним з основних вісцеральних проявів, при цьому в процес залучаються оболонки серця і судини будь-якого калібру, часто відзначається поєднане ураження. Склеродермічний кардіосклероз спостерігається у 2/3 хворих у вигляді великовогнищевого множинного склерозу чи міокардозу, зумовленого набряком і розростан­ням пухкої сполучної тканини. Виявляють розширення меж серця перева­жно ліворуч, екстрасистолії, недостатність мітрального клапана.

Особливістю пневмофіброзу при системній склеродермії є раннє ура­ження судин з розвитком симптоматики легеневої гіпертензії і навантажен­ням на праві відділи серця. Під час рентгенологічного дослідження виявля­ється інтерстиціальний пневмофіброз переважно в нижніх відділах, кістозні легені ("медові сота").

Синдром злоякісної гіпертензії (справжня склеродермічна нирка) харак­теризується швидким підвищенням і стійкістю високого артеріального тиску, ретино- й енцефалопатією, швидким розвитком азотемії і ниркової недостат­ності. Одночасно з гіпертензією визначаються зміни в сечі (білок, клітинний осад та ін.). В основі цього процесу лежать значні судинні зміни в нирці з множинними кортикальними некрозами. У 1 /3 хворих відзначається ураження нирок переважно у вигляді сечового синдрому, рідше - дифузного гломерулонефриту. Однак ця патологія не визначає прогнозу життя хворих.

Наявність специфічних антинуклеарних антитіл (анти-5с1-70 і антицент-ромірні антитіла).

Капіляроскопічні ознаки (згідно з широкопольною капіляроскопією).

Ураження нервової системи перебігає у вигляді поліневриту, вегетатив­них зсувів, нейропсихічних розладів.

Ураження ендокринної системи проявляється порушенням функції щи­топодібної залози, наднирниковою недостатністю, зниженням функції ста­тевих залоз, можливий цукровий діабет.

Враховуючи активність і швидкість прогресування захворювання, сту­пінь вираженості симптомів ССД і ураження внутрішніх органів, розрізня­ють три варіанти перебігу захворювання: гострий, підгострий і хронічний з тривалістю від одного до багатьох років відповідно. Ступені активності скле­родермії (мінімальна, помірна, максимальна) визначаються також і за зміна­ми лабораторних показників, що свідчать про активність запального проце­су. Встановлення стадійності захворювання (початкова, генералізована, термінальна) визначає в деякій мірі його прогноз, оскільки комплексне лі­кування, розпочате в початковій стадії, приводить до тривалої ремісії і на­віть видужання, тоді як лікування в термінальній стадії ефекту не дає.

Діагностичні критерії, запропоновані АСК (1980)

А. Великий критерій.

Проксимальна склеродермія: симетричне потовщення, натяг і індурація шкіри пальців і шкіри, проксимальніше п'ясно-фалангових і плесне-фалангових суглобів. Можуть уражатися кінцівки, обличчя, шия, тулуб (грудна клітка і живіт).

Б. Малі критерії:

1. Склеродактилія: вище описані зміни шкіри, що не виходять за межі пальців.

2. Остеоліз кінчиків пальців, як результат ішемії.

3. Фіброліз базальних відділів легень: ознаки компактного або кістоз­ного фіброзу, переважно в базальних відділах обох легень, що виявляються при стандартній рентгенографії грудної клітки; може приймати вигляд ди­фузного щільникового малюнка або "щільникової легені". Ці зміни не пови­нні бути пов'язані з первинним захворюванням легень.

За наявності одного великого або двох малих критеріїв можна встано­вити діагноз системної склеродермії.

Діагностичні критерії, запропоновані Leroy et al. (1988)

Дифузна склеродермія

Поява синдрому Рейно за один рік до появи шкірних змін (набряк або атрофія).

Акросклероз і ураження шкіри тулуба.

Відчуття крепітації в області сухожилків при рухах.

Раннє і виражене ураження:

- проміжної тканини легень;

- нирок (ниркова недостатність);

- шлунково-кишкового тракту;

- міокарда.

Відсутність антицентромерних антитіл.

Дилатація капілярів в області нігтьового ложа і їх деструкція.

Антитопоізомеразні антитіла (в ЗО % пацієнтів).

Лімітована склеродермія:

Синдром Рейно протягом багатьох років (інколи десятиліть).

Ураження шкіри кистей рук, обличчя, стоп і передпліч або його відсут­ність.

Пізня поява вираженої легеневої гіпертензії з ураженням (або без) ін-терстиції легень; невралгії трійчастого нерва, кальцифікація шкіри, телеан-гіоектації.

Антицентромерні антитіла (у 70-80 %).

Дилатація капілярних петель нігтьового ложа.

Ранні симптоми, що вказують на діагноз.

Типові для склеродермії антинуклеарні антитіла (на клітинах Нер-2 по­зитивні в > 95 %):

• анти-DNS-топоізомераза

• анти-Centromer

• анти-Fibrillarin

• анти-Th(To)

• анти-RNS

• анти-PmScl

• анти-U1-nRNP

• анти-Ku

CREST - синдром:

С - кальциноз шкіри

R - феномен Рейно

Е - порушення прохідності стравоходу

S - склеродактилія

Т - телеангіоектазія