Синдромом дисплазии соединительной ткани (СДСТ) называют нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постна-тальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогене-за внеклеточного матрикса, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфо-функциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением.
Для диагностики СДСТ формально критическим количеством признаков является наличие 6 и более стигм дизэмбрио1енеза. Распространенность СДСТ в популяции равна 7-8%, частота развития СДСТ сердца составляет 10,9%. Синдром представлен одиночными аномалиями (75,6%) и сочетанием различных внутрисердечных структурных отклонений.
Все наследственные заболевания соединительной ткани можно разделить на хромосомные и генные болезни, а также заболевания с наследственной предрасположенностью. Наследственные заболевания соединительной ткани разделяют на дифференцированные и недифференцированные.
Дифференцированные дисплазии соединительной ткани проявляются четкой симптоматикой, характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, в ряде случаев — установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами. Наиболее частые представители этой группы — синдром Марфана, 10 типов синдрома Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез и синдром вялой кожи (cutis laxa). Эти заболевания относят к группе наследственных заболеваний коллагена — колла-генопатиям.
Недифференцированные дисплазии соединительной ткани диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний.
К проявлениям СДСТ относят не только специфический внешний вид и косметические дефекты, но и тяжелые патологические изменения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата Фенотипичес-кие признаки СДСТ условно можно разделить на внешние, выявляемые при физикальном обследовании, и внутренние. Чем больше у паци-
ента внешних фенотипических признаков, тем больше вероятность наличия внутренних проявлений СДСТ, в том числе поражения ЦНС и внутренних органов.
С целью прогнозирования течения заболевания и суждения об эффективности реабилитационной терапии определяют экскрецию оксип-ролина и гликозоаминогликанов в суточной пробе мочи. Это маркеры распада коллагена, достаточно объективные и точные критерии СДСТ. Для подтверждения диагноза их используют редко, а вот для контроля в ходе реабилитационной терапии они удобны.
Анализ на содержание в моче оксипролина и гликозоаминогликанов предполагает соблюдение больным в течение трех предшествующих суток ограничивающей диеты. Из питания исключают крепкие бульоны, заливные блюда, некоторые продукты (например, свеклу) и лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, витамин С и др.), вызывающие изменения цвета мочи. Мочу для анализа собирают в течение суток, при этом первую утреннюю порцию выливают, а последующие сливают в банку, которую хранят на холоде или в холодильнике не более 24 ч. Увеличение количества свободного и, соответственно, снижение уровня связанного оксипролина может косвенно свидетельствовать о нарушении синтеза коллагена. Для количественной диагностики применяется метод высокоразрешающей жидкостной хроматографии.
О катаболизме межклеточного вещества соединительной ткани судят по величине экскреции гликозоаминогликанов в суточной моче. У пациентов с различными клиническими вариантами болезней соединительной ткани наблюдается, как правило, повышенное выведение гликозоаминогликанов с мочой Интенсивность костеобразования оценивают по показателям активности щелочной фосфатазы или по величине содержания остеокальцина.
Синдром дисплазии соединительной ткани сердца у детей. К ведущим проявлениям СДСТ сердца относят пролапс митрального (ПМК) и трикуспидального клапанов сердца, ложные (аномальные) хорды левого желудочка, нарушения сердечного ритма и проводимости. Представляется наиболее правильным рассматривать СДСТ сердца в трех проявлениях'
• СДСТ сердца как проявление одной из дифференцированных сое
дини гол мюгканных дисплазии (синдром Марфана, синдром Элерса-
Данлоса).
• СДСТ сердца как проявление недифференцированной СДСТ
• СДСТ сердца при отсутствии иных фенотипических признаков со
единительнотканных дисплазии (первичные, идиопэтические или изо
лированные СДСТ сердца).
Таким образом, ПМК, аномальные хорды левого желудочка, равно как и иные соединительнотканные дисплазии сердца в тех случаях, когда они сочетаются с набором фенотипических признаков СДСТ, являются вторичными. Более чем в 80% случаев обнаружение внешних стигм СДСТ позволяет ожидать при ЭхоКГ-обследовании выявления признаков СДСТ сердца. В подобных случаях речь идет о СДСТ сердца как частном проявлении синдрома СДСТ.
Диагностические критерии первичного ПМК подразделяют на главные, дополнительные и неспецифические (по аналогии с ревматическими критериями Киселя-Джонса-Нестерова).
• Главные:
■ аускультативные — средне-позднесистолические щелчки в соче
тании с позднесистолическим шумом, средне-позднесистоли
ческие щелчки на верхушке, изолированный полднесистоличес-
кий шум на верхушке;
■ аускультация в сочетании с эхокардиографией — голосистоли-
ческий шум митральной регургитации и соответсч кующий охо-
кардиографический критерий;
■ эхокардиографические:
♦ смещение септальных створок в систолу за точку шлиации, в
проекции длинной оси левого желудочка и в чстырехкамерной
проекции при верхушечном доступе;
♦ позднесистолическое пролабирование более Змм
• Дополнительные:
■ анамнестические — невротические проявления, психоэмоцио
нальная нестабильность, наличие ПМК улиц I степени родства;
■ аускультативные — непостоянные средне- позднссистолические
щелчки на верхушке;
■ клинические — низкая масса тела, астеническое телосложение,
низкое АД, признаки диспластического разнит ия;
■ рентгенографические — малые размеры сердца, выбухание дуги
легочной артерии;
■ эхокардиографические:
♦ позднесистолический пролапс (2 мм), голосистолический про
лапс (3 мм) в сочетании с двухмерными критериями;
♦ систолическое прогибание створок за линию кооптации в че-
тырехкамерной проекции.
• Неспецифические:
■ клинические — боли в грудной клетке, слабость, головокруже
ние, одышка, сердцебиение, приступы страха;
■ электрокардиографические — изолированная инверсия зубцов
Т в отведениях II, III, IV, либо в сочетании с инверсией в левых грудных отведениях;
■ эхокардиографические — изолированное умеренное систоличес
кое прогибание митральных створок в четырехкамерной проек
ции;
■ холтеровское мониторирование — предсердные и желудочковые
(единичные, групповые) экстрасистолы.
Наличие двух главных критериев, т.е. сочетания аускультативных и эхокардиографических признаков, позволяет убедительно говорить о первичном ПМК. Диагноз ПМК может быть поставлен при наличии одного главного и нескольких дополнительных критериев. Когда речь идет о подозрении на синдром ПМК, следует обращать особое внимание на выявление внешних фенотипических признаков СДСТ, к ним относят гипермобильность суставов, повышенную эластичность кожи и астеническое телосложение.
Нарушения сердечного ритма при ПМК у детей встречают довольно часто, их обнаружение зависит от метода регистрации ЭКГ. На ЭКГ покоя различного характера аритмии регистрируют в единичных случаях, частота их выявления возрастает в 2-3 раза на фоне физической нагрузки (тредмил, велоэргомегрия) и в 5-6 раз при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Среди большого разнообразия аритмий у детей с ПМК чаще всего обнаруживаются синусовая тахикардия, наджелу-дочковые и желудочковые экстрасистолии, наджелудочковые формы тахикардии (пароксизмальная, непароксизмалъная), реже — синусовая брадикардия, парасистолия, мерцание и трепетание предсердий, синдром WPW.
У детей с ПМК в большинстве случаев желудочковые аршмии протекают доброкачественно и бессимптомно. Однако во всех случаях документированной желудочковой аритмии (стандартная ЭКГ, на пробе с физической нагрузкой) необходимо провести дополнительное исследование для определения факторов риска жизнеугрожающих желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция).
Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с приобретенным пороком сердца ревматической этиологии с недостаточностью митрального клапана. Уточнить диагноз ревматического поражения сердца позволяет соответствующий анамнез, динамика аус-культативной картины, лабораторные исследования Важнейшим инструментальным методом дифференциальной диагностики в сложных случаях является ЭхоКГ.
Основные проблемы, с которыми сталкивается врач при выявлении ПМК, аномальных хорд левого желудочка и аномальных трабекул, это
трудность формулировки диагноза и экспертизы профессиональной пригодности Что касается формулировки диагноза, то в тех случаях, когда выявляю! 3 и более фенотипических признака СДСТ, ПМК, аномальных хорд левого желудочка и/или аномальные трабекулы их следует расценивать, как одно из проявлений дисплазии и выносить в диагноз сведения о них после указаний на СДСТ. В тех случаях, когда убедительных данных СДСТ не выявлено, следует указать наличие изолированного СДСТ сердца, а затем привести сведения о ПМК, количестве и особенностях расположения аномальных хорд левого желудочка и клинических симптомах, которые можно связать с их наличием
Лечение больных детей с СДСТ желательно проводить в специализированных учреждениях Комплексная терапия и профилактика при СДСТ включают'
• немедикаментозную терапию (подбор адекватного режима, лечеб
ная физкультура, физио- и психотерапия);
• диетотерапию (полноценное питание, обогащенное комбинациями
аминокислотных, липидньгх и других биодобавок);
• медикаментозную терапию (коррекция метаболичсч ких наруше
ний, направленная на стимуляцию коллагенообразонанпя, стабилиза
цию обмена гликозаминогликанов, улучшение биоэнер! е i ичсч кого сос
тояния организма и др.);
• хирургическую коррекцию деформаций опорно-двипиелыюго ап
парата и грудной клетки, а также внутренних органон.
Важен правильный режим дня, соответствующий волр.кму ребенка. Целесообразны утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе не менее 2-3 ч в день, ночной сон не менее 8-10 ч.
Важная роль в программе немедикаментозной реабили i лции принадлежит психотерапии. Поскольку заболевание носит, как правило, семейный характер, консультация психотерапевта необходима не только ребенку, но и его родственникам. Лабильность нервных процессов, чувство тревоги, склонность к аффективным состояниям, которые свойственны детям с СДСТ, требуют обязательной психологической коррекции. Важно разъяснить пациенту и его родителям характер имеющихся клинических симптомов, обучить меюдам аутогенной тренировки.
Несколько раз в год назначают комплексы упражнений, выполняемых в положении лежа на спине и животе. ЛФК должна быть направлена на укрепление мышц спины, живота. Режим статико-динамический. Висы, растяжки и вытяжения назначают строго индивидуально. Рекомендуется плавание, ходьба на лыжах, дозированная ходьба, бадминтон, настольный теннис, велотренажеры. Запрещены толчковые нагрузки с отягощением — штанга, гири, а также бокс, борьба и вообше професси-
ональный спорт, профессиональные танцы, участие в соревнованиях. Все реабилитационные программы строят на дозированной физической нагрузке, возможной в специализированных центрах.
Назначают лечебный массаж, не менее 3 курсов с интервалом в месяц по 15-20 сеансов. Упор делается на шейно-воротниковую зону.
Физиотерапевтическое лечение проводится по показаниям. Общее УФО 15-20 сеансов от 0,5 до 2 биодоз. При остеопорозе — электрофорез с растворами, содержащими кальций, магний. Аэроионотерапия, бальнеотерапия. Обливание, обтирание, соляно-хвойные ванны в домашних условиях.
Диету пациентам с СДСТ назначают после предварительного обследования у гастроэнтеролога. В рацион необходимо вводить мясо, рыбу, твердые сыры, морепродукты, сою и бобовые, творог, орехи и др. Полезны крепкие бульоны и заливные блюда. Рекомендуют индивидуально подобранные биологически активные добавки, содержащие незаменимые аминокислоты, особенно лизин, аргинин, метионин, лейцин, изо-лейцин, валин. Продукты питания должны содержать большое количество витаминов, микроэлементов, ненасыщенных жирных кислот.
Патогенетическая медикаментозная терапия носит заместительный характер, и проводится по следующим направлениям: стимуляция кол-лагенообразования; коррекция нарушения синтеза и катаболизма гли-козаминогликанов; стабилизация минерального обмена; коррекция уровня свободных аминокислот крови, улучшение биоэнергетического состояния организма.
Реабилитационную медикаментозную терапию назначают 1-3 раза в год в зависимости от состояния больного; продолжительность курса — 1,5-2 месца под контролем клинических и, желательно, биохимических показателей. Перерыв между курсами не менее 2-2,5 месцев. В схеме используют один из препаратов каждого направления, при повторных курсах препараты меняют. Курсовые немедикаментозные мероприятия типа физиотерапии целесообразнее применять в промежутках между курсами медикаментозной реабилитации.
Для стимуляции процесса синтеза коллагенообразования целесообразно назначать аскорбиновую кислоту, препараты мукополисахарид-ной природы — хондроитинсульфат, глюкозаминосульфат и их аналоги. Назначают витамины В[, В2, В6, никотиновую кислоту, микроэлементы: сульфат меди, окись цинка, сульфат цинка, магния цитрат, а также комплексные препараты типа «Центрум», «Витрум», «Компламин». Показаны стекловидное тело, кальцитринин, карнитин, солкосерил. Для улучшения синтеза и катаболизма гликозаминогликанов применя-яют хондроитинсульфат, структум, хондроксид, ДОНА, румалон.
Стабилизации минерального обмена способствуют эргокальцифе-рол, альфакальцидол, оксидевит, кальций О3-никомед, остеогенон, уп-савит кальция. Коррекция уровня свободных аминокислот в крови проводится метионином, глутаминовой кислотой, глицином, акти-5-сиро-пом. Для усвоения аминокислот используют оротовую кислоту и рета-болил. Коррекция биоэнергетического состояния организма достигается назначением фосфадена, рибоксина, акти-5-сиропа, милдроната, лецитина, лимонтара, эликсира янтарного и др
Хирургическая коррекция осуществляется при выраженных деформациях грудной клетки и позвоночника, в меньшей степени — при про-лабировании клапанов и патологии сосудов.
Лечение ПМК Подавляющее число лиц с ПМК и гемодинамически незначимой митральной регургитацией в специальном лечении не нуждаются Лица с ПМК, у которых имеется митральная регургитация II-III степени, желудочковая экстрасистолия высоких градаций и парок-сизмальные нарушения желудочкового ритма, нарушения лгриовентри-кулярной проводимости проводимости (блокады II си-пени и выше), синдром удлиненного QT, а также синкопальные состояния в анамнезе, должны быть отнесены к группе риска Такие лица требую! повышенного внимания и регулярного врачебного наблюдения
Лица с ПМК, имеющие желудочковые нарушения ритма сердца, должны получать (i-адреноблокаторы. В случае сочетан ия 11М К с гипо-магниемией предлагают использовать в комплексном медикаментозном лечении пролапса препараты магния. Учитывая тот факт, что осложнения ПМК инфекционным эндокардитом отмечается и 3-5 раз чаще у лиц с аритмиями и миксоматозным перерождением с i норок, рекомендуется в подобных случаях использовать профилактические курсы антибиотиков. В случае значительной и прогрессирующей митральной регургитации, не поддающейся медикаментозному лечению, может быть поставлен вопрос о целесообразности хирургической коррекции митрального клапана.
Профилактика. Опасность развития инфекционного эндокардита наиболее высока у лиц с ПМК, имеющих систолический клик и поздний систолический шум. Таким пациентам показано профилактическое применение антибиотиков У лиц с удлиненным интервалом QT или синкопальными состояниями следует использовать антиаритмическе препараты для профилактики опасных для жизни расстройств сердечного ритма.
Лиц с ПМК, имеющих выраженные фенотипические проявления СДСТ — плоскостопие, изменения осанки и сколиозы, ВСД без явных патологических отклонений со стороны сердца, — относят к группе
нуждающихся в диспансерном наблюдении. Диспансерное наблюдение за лицами с ПМК, имеющими выраженные отклонения функции сердца и составляющими группу риска, должно осуществляться не менее 2-4 раз в год и включать в себя, помимо клинического, ЭхоКГ обследование, регистрацию ЭКГ покоя и нагрузки, суточное мониторирование.
При нарастании признаков ПМК и митральной регургитации, а тем более при нарастании миксоматозной дегенерации створок и появлении вегетации на створках, необходима госпитализация для углубленного обследования и проведения при необходимости антибактериальной, антикоагулянтной и симптоматической терапии.
Лицам с синдромом ПМК, отнесенным к группе риска, противопоказан выбор профессий, требующих значительных физических усилий, пребывания на открытом воздухе, в горячих цехах и холодных помещениях. Тем более им не показаны профессии, связанные с риском для жизни окружающих. При бессимптомном ПМК, не требующем включения в группу риска, профессиональные ограничения определяются основным заболеванием.
Соединительнотканные дисплазии сердца и занятия спортом. Вопрос о допуске к занятиям спортом или возможности их продолжения при выявлении ПМК должен решаться с учетом клинических данных и семейного анамнеза. Лица с ПМК, не имеющие выраженных фенотипи-ческих признаков СДСТ, значимой митральной регургитации и снижения функциональных резервов, на должны иметь ограничений в занятиях физкультурой. К факторам риска внезапной смерти, а значит и основанием для принятия решения о противопоказании спортивных тренировок, следует отнести случаи внезапной смерти близких родственников, жалоб спортсменов с ПМК на сердцебиения, синкопальные состояния, кардиалгии, усиливающиеся при физических нагрузках, а также изменения ЭКГ и экстрасистолических аритмий, выявляемых в покое и при физической нагрузке.
В тех случаях, когда речь идет о феномене ПМК без значимых клинических проявлений СДСТ, следует допустить спортсмена к тренировкам, однако, необходимы регулярный медицинский контроль состояния здоровья таких спортсменов и периодическое инструментальное обследование.
