Прививочные кабинеты поликлиник осуществляют иммунопрофилактику детских инфекций Работают в кабинете медсестры, специально обученные технике проведения прививок, приемам неотложной помощи при поствакцинальных осложнениях, для чего в кабинете имеется набор необходимых медикаментов
В кабинете должна быть следующая документация:
• журнал переписи детского населения (от 0 до 18 лет) по участкам;
• годовой план профилактических прививок (цифровой);
• месячный план профилактических прививок (пофамильный) на
каждом участке с отметкой о выполнении прививок или медицинских
отводов;
• журнал особого учета (не привитых против туберкулеза, детей с ви
ражом туберкулиновой пробы, реконвалесцентов после инфекционного
гепатита, детей с постоянными или длительными противопоказаниями
к прививкам);
• журнал учета бактерийных препаратов;
• экстренные извещения об отравлении, остром инфекционном забо
левании или необычной реакции на прививку (форма № 058/у);
• карты учета профилактических прививок (форма № 063/у), кото
рые заполняются на каждого ребенка/новорожденного или вновь при
бывшего на участок (в настоящее время дублируются в компьютерном
варианте).
При работе по системе единой централизованной прививочной картотеки, бланки (форма № 063/у) на всех детей, независимо от возраста и посещения ими ДОУ или школы, хранятся в одном месте. В детских образовательных учреждениях для облегчения работы заводится дублирующая картотека. Медсестра кабинета составляет план прививок на месяц для каждого участка, детского учреждения и школы и передает его медсестрам соответствующих учреждений.
Прививочная картотека может храниться и у участкового врача-педиатра, в таком случае план прививок составляет медсестра вместе с врачом. В некоторых поликлиниках прививочная картотека составляется только на неорганизованных детей. Каждое ДОУ, школа имеет свою прививочную картотеку. Все данные о проведенных профилактических прививках заносятся в историю развития ребенка (форма № 112/у).
Если ребенок выезжает куда-либо временно, но на длительное время, ему должна быть выдана справка о сделанных и планируемых на ближайший срок прививках.
В конце каждого месяца участковые педиатры и медсестры отчитываются перед заведующим отделением (врачом прививочного кабинета) о проделанной работе. Заведующий анализирует качество иммунизации детского населения.
Для организации прививочной работы важен строгий учет всех детей, проживающих на данной территории, а также лиц, получивших прививки и не привитых. Учет детского населения проводится 2 раза в год. Учет организованных детей проводится непосредственно в коллективах (ДОУ, школах). В России прививки проводятся в медицинских учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
Основным подразделением, осуществляющим планирование прививок, учет и отчетность, является прививочный кабинет городской детской поликлиники, ЦРБ. За планирование, проведение прививок, учет и отчетность несут ответственность врач и медицинская сестра, на фельдшерско-акушерском пункте — фельдшер. Прививки также проводятся в кабинетах детских дошкольных учреждений, школах при строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований.
Организация работы по проведению прививок базируется на:
• полном и достоверном учете всех детей, проживающих на данной
территории;
• наличии медицинской документации на каждого ребенка (истории
развития ребенка — форма 112/у, карты профилактических прививок —
форма 63/у, медицинской карты ребенка, посещающего детское дош
кольное учреждение или школу — форма 26/у);
• планировании профилактических прививок всем детям, подлежа
щим вакцинации, с учетом календаря профилактических прививок и
существующих противопоказаний;
• обеспечении лечебно-профилактических учреждений качествен
ными препаратами при соблюдении правил их транспортировки и хра
пения;
• строгом учете детей, получивших прививки, а также не привитых в
календарные сроки;
• отчетности (месячной, квартальной, годовой).
В штаты детских поликлиник для проведения работы по иммунопрофилактике входят врач-иммунолог (1 должность на 20 000 населения) и медицинская сестра (1 должность на 10 000 населения).
В функции врача-иммунолога входит:
• полный и своевременный учет организованных и неорганизован
ных детей, подлежащих прививкам, для чего имеется единая система
учета прививок (Ф. 63);
• планирование и проведение прививок как организованным, так и
неорганизованным детям, состоящим на учете в детской поликлинике;
• проведение иммунобиологических реакций как организованным,
так и неорганизованным детям, состоящим на учете в детской поликли
нике;
• изучение привитости детского населения путем ежемесячного ана
лиза всех проведенных прививок;
• анализ заболеваемости всеми инфекциями как на участках, так и в
детских учреждениях, относящихся к детской поликлинике;
• изучение эффективности проводимых прививок путем сопоставле
ния заболеваемости с данными иммунизации по отдельным видам ин
фекций;
• систематический анализ противопоказаний к проведению профи
лактических прививок у детей;
• изучение реактогенности применяемых серий вакцин, учет и ана
лиз необычных реакций на прививки;
• комиссионное решение вопроса о медицинских отводах или прове
дение прививок детям, повышенно реагирующим на введение вакцины.
Для проведения активной иммунизации используют различные виды биологических препаратов.
• Вакцины, состоящие из живых аттенуированных микроорганизмов
(коревая, паротитная, полиомиелитная Сейбина).
• Вакцины, включающие цельные, убитые или инактивированные
микроорганизмы (коклюшная, брюшнотифозная, холерная — бакте
рийные вакцины; гриппозная, полиомиелитная Солка — вирусные).
• Анатоксины, содержащие инактивированный токсин, вырабатыва
емый микробом-возбудителем (дифтерийный, столбнячный). Эти вак
цинальные препараты обеспечивают выработку иммунитета к токсину
соответствующего возбудителя, не вызывая самого заболевания.
• Вакцины, содержащие перекрестно реагирующие живые микроор
ганизмы, иммунологически связанные с возбудителем данного заболе
вания, но при введении человеку вызывающие ослабленную инфекцию
(вакцина БЦЖ из микроба вызывающего туберкулез рогатого скота).
• Химические вакцины, состоящие из фракций убитых микроорга
низмов (брюшно-паратифозных, пневмококков, менингококков).
• Рекомбинантные вакцины — основанные на встраивании субъеди
ниц гена вирусов в дрожжевые клетки с последующей очисткой и адсо
рбцией (вакцины против вирусного гепатита В).
• Ассоциированные вакцины, в состав которых входит несколько мо
новакцин (АКДС, вакцина, применяемая в ряде стран — паротитно-ко-
ревая, краснушно-паротитно-коревая).
При проведении иммунизации, даже при соблюдении всех предусмотренных для них правил, иногда могут иметь место отклонения от общих установленных закономерностей вакцинальных реакций, что может зависеть от различных обстоятельств: конституциональные аномалии ребенка, генетически обусловленные способности его иммуноком-петентных клеток к синтезу соответствующих иммуноглобулинов.
Процесс выработки иммунитета можно схематично представить в виде ряда последовательных этапов:
• захват макрофагами и расщепление антигенного материала с про
дукцией интерлейкинов;
• распознавание фрагментов антител рецепторам и Т- и В-лимфоци-
тов;
• активация, дифференцировка и пролиферация Т-клеток: появле
ние регуляторных (хелперов, супрессоров), эффекторных (цитотокси-
ческих) Т-клеток, Т-клеток памяти;
• активация В-клеток Т-клетками и их созревание в антителопроду-
цирующие клетки;
• формирование В-клеток памяти.
Образование антител характеризуется тремя периодами:
• латентный период — интервал между поступлением антигена и по
явлением антител в крови (от нескольких суток до 2 нед);
• фаза роста — увеличение количества антител в крови (от 4 дней до
4 нед);
• фаза снижения наступает после достижения максимальною уров
ня антител в крови, снижение происходит сначала быстро, затем мед
ленно в течение нескольких лет.
Первичный иммунный ответ развивается при первой встрече иммунной системы с данным антигеном. При этом вначале продуцируется IgM антитела, а затем IgG антитела.
Вторичный ответ при повторном контакте с антигеном приводит к более быстрому и интенсивному синтезу антител преимущественно IgG класса. Это связано с тем, что во время первичной иммунизации происходит формирование иммунологической памяти. Вторичный контакт организма с антигеном вызывает немедленное развитие иммунного от-нета с доминирующей продукцией IgG антител за счет быстрого вступления в реакцию Т- и В-клеток памяти. Этот иммунологический принцип лежит в основе современной вакцинации, когда путем повторных нведений антигена добиваются более высокого уровня, большей про-
должительности сохранения протективных антител в крови и более выраженной иммунологической памяти.
Установлено, что оптимальный интервал между введениями вакцины составляет от 1 до 2 мес (не менее 1 мес). Соблюдение этого правила важно с 2 точек зрения:
• организм ребенка, находящийся в процессе иммуногенеза в резуль
тате введения прививочного антигена, в течение определенного време
ни не способен ответить на новое наслаиваемое антигенное раздраже
ние развитием иммунитета («отрицательная фаза иммунитета»);
• вакцинация организма, находящегося в начальной фазе иммуноло
гической перестройки под влиянием предшествующей вакцинации, мо
жет вызвать нежелательные реакции и осложнения.
Иммунная система ребенка способна отвечать эффективно на одновременное введение нескольких антигенов, при этом продукция антител в ответ на эти антигены происходит так же, как при их раздельном введении. В России применяется вакцина АКДС, за рубежом — трех- и че-тырехкомпонентные вакцины — дифтерийно-столбнячно-коклюшно-полиовакцина (Франция), корь-краснуха-паротит. Учитывая безопасность, удобство и эффективность данного подхода, ВОЗ предусматривает возможность одновременного введения всех вакцин, которые необходимы ребенку данного возраста.
Каждая страна осуществляет проведение плановой массовой иммун-нопрофилактики в сроки и по схеме, предусмотренной национальным календарем прививок. В соответствии с принятым календарем прививок (Приказ МЗ РФ от 27.06.2001 № 229) вакцинация детского населения проводится в двух направлениях: массовая вакцинация и вакцинация отдельных групп населения по специальным показаниям (табл. 3-15).
Таблица 3-15. Календарь профилактических прививок (Приложение № 1 к приказу Минздрава России от 27 06.2001 № 229)
| Сроки начала вакцинации | Наименование вакцины |
| Новорожденные (в первые 12 ч жизни) | Первая вакцинация против вирусного гепатита В |
| 3-7 дней | Вакцинация против туберкулеза |
| 1-й месяц | Вторая вакцинация против вирусного гепатита В |
| 3 мес | Первая вакцинация АКДС, полиомиелита |
| 4,5 мес | Вторая вакцинация АКДС, полиомиелита |
| 6 мес | Третья вакцинация АКДС, полиомиелита Третья вакцинация против вирусного гепатита В |
Окончание таблицы 3-15
| 12 мес | Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита |
| 18 мес | Первая ревакцинация АКДС, полиомиелита |
| 20 мес | Вторая ревакцинация против полиомиелита |
| 6 лет | Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита |
| 7 лет | Ревакцинация против туберкулеза, Вторая ревакцинация АДС |
| 13 лет | Вакцинация против краснухи (девочки) Вакцинация против вирусного гепатита В (ранее не привитые) |
| 14 лет | Третья ревакцинация АДС Ревакцинация против туберкулеза Третья ревакцинация против полиомиелита |
| Взрослые | Ревакцинация АДС каждые 10 лет от момента последней ревакцинации |
К массовой вацинации относят прививки против туберкулеза, полиомиелита, кори, паротита, коклюша, столбняка, дифтерии, гриппа, вирусного гепатита, краснухи. По специальным показаниям проводят прививки против брюшного тифа, холеры, клещевого энцефалита, бруцеллеза и др.
Примечания.
• Иммунизация в рамках национального календаря профилактичес
ких прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного про
изводства, зарегистрированными и разрешенными к применению в уста
новленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.
• Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или
больных вирусным гепатитом В в III триместре беременности вакцина
ция против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12 мес.
• Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не при
витым по схеме 0-1-6 мес.
• Вакцинация против краснухи проводится девочкам в 13 лет не при
витым или получившим только одну прививку.
• Ревакцинация против туберкулеза в 7 лет проводится не инфици
рованным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным
детям.
• Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится не инфици
рованным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным
детям, не получившим прививку в 7 лет.
• Применяемые в рамках национального календаря профилактичес
ких прививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно
разными шприцами в разные участки тела или с интервалом в 1 мес.
• При нарушении срока начала прививок последние проводят по схе
мам, предусмотренным настоящим календарем и инструкциями по при
менению препаратов.
За последние годы список противопоказаний по введению вакцин в России был существенно сокращен и фактически соответствует рекомендациям Расширенной программы иммунизации ВОЗ.
