Биологическая антисептика

Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологичес­кой природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Диапазон препаратов чрезвычайно широк, пути их применения и направленность действия - различны. Условно их можно разделить на препараты для местного и для общего антибактери­ального воздействия. К группе биологических антисептиков относят препараты, спо­собные активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Это могут быть как препараты специфического прямого антимикробного действия (введение готовых специфических антител — средств пассивной иммунизации), так и препараты, стимулирующие воздействие антител. Средства иммунной защиты сти­мулируют также неспецифические иммунные реакции — выработку в организме кле­точных факторов иммунитета.

Среди антибактериальных препаратов важное место занимают антибиотики. При­менение их в современных условиях представляет значительные трудности, что обус­ловлено изменением видового состава и свойств микробной флоры — распростране­нием микроорганизмов с лекарственной устойчивостью. Основные возбудители гной­но-воспалительных заболеваний (стафилококки и грамотрицательные бактерии — кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.) приобрели высокую степень антибиотикорезистентности и даже ашмбиотикозависимости вследствие мутагенного действия антибиотиков, Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний определенное место занимают условно-патогенные микроорганизмы — неспорооб-разующие (неклостридиальные) анаэробы и главным образом бактероиды, которые отличаются природной устойчивостью к большинству антибиотиков.

Основными антибиотиками, применение которых показано для лечения и про­филактики воспалительных заболеваний, являются следующие.

Пеннциллины. Одним из наиболее активных является бензилпенициллин (при­родный антибиотик), Полусинтетические пеницилдины разделяют на две группы: 1) пенициллиназоустойчивые (оксациллина натриевая соль, метициллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль), активные в отношении грамположительной микробной флоры. Они применяются при стафилококковой инфекции различной локализации: пневмонии, абсцессе, эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и флег­моне мягких тканей, при ранах; 2) полусинтетические пенициллины широкого спек­тра действия, ампициллин, ампиокс (комбинированный препарат, сссгоящий из сме­си натриевых солей ампициллина и оксациллина), карбенициллина динатриевая соль. Эти препараты эффективны при лечении ожогов, раневой инфекции.

Цефалоспорины. К этой группе относятся цефалоридин (цепорин), цефазолин (кефзол), цефалолитин, цефалексин — цефалоспорины I и И поколения; препараты Ш поколения — цефатоксим, цефтазидим, цефтриаксон; IV поколения — цефпирон (квитен). Аминогликозиды. К ним относятся гентамицина сульфат, канамицин, сиэомииина сульфат, тобрамицин; амикашш (полусинтетический аминогликозид). Препараты оказывают ото- и нефротоксическое действие.

Макролиды (эритромицин, олеандомицин, азитромицин).

Тетрациклины. Эта группа включает тетрациклин, окситетрациклина дигидрат и гщрохлорид, полусинтетические тетрациклины — метациклина гидрохлорид (рон-домицин), диксициклина гидрохлорид (вибрамицин).

Фгорхинаюны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин).

Карбопенемы: имипенем, плеропенем, тиенам (комбинированный препарат: име-пенем + целастатин натрия).

Линкозамины (линкомииин, клиндомииин).

Гликопептилы (ванкомииин).

Антибиотиками широкого спектра, воздействующими как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору, являются полусинтетические пенициллины, це- фалоспорины и аминогликозиды, фторхинолоны.

Протеолитические ферменты относятся к средствам биологической антисептики. Они обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотечное влияние и усиливают лечебный эффект антибиотиков. Известны ферментные препараты животного происхождения — трип­син, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бактериального — терри-литин, стрептолиаза (стрептокиназа), аспераза, ируксол (мазь для ферментативного очищения ран; содержит клссградилпептидазу — фермент протеолитического дей­ствия, выделенный из Clostridium histofyticum, и хлорамфеникол); растительного — папаин, бромелаин.

Ферментные препараты протеолитического действия применяют местно при лече­нии гнойных ран, трофических язв в виде раствора или порошка. На рану или язву, обработанные раствором перекиси водорода или фурацилина, накладывают салфет­ки, смоченные раствором ферментов; при обильном раневом отделяемом рану засы­пают порошком. Некоторые ферменты применяют в мазях (ируксол, аспераза). Пре­параты используют до полного очищения ран или язв от некротизированных тканей и гноя. Дозы препаратов указаны в инструкции по их применению.

Растворы ферментов используют для внутриполостного введения: в плевральную полость (при гнойном плеврите), в полость сустава (при гнойном артрите), в полость абсцесса. Препараты вводят путем пункции полостей или через дренажные трубки после предварительного удаления гноя аспирацией. При абсцессе легкого, если он не дренируется через бронхи, осуществляют пункцию абсцесса через грудную стенку с введением в его полость раствора ферментов. В полость абсцесса легкого ферменты можно доставлять через катетер или бронхоскоп. При остеомиелите ферменты вво­дят в костномозговой канал или костную полость путем пункции кости иглой или через дренажи, установленные во время операции. Гнойные свищи промывают ра­створом ферментов. При гнойных заболеваниях легких проводят ингаляции протео-литических ферментов с помощью ингаляторов.

При лечении воспалительных инфильтратов применяют электрофорез ферментов. Для этих целей используют трипсин или химотрипсин.

Как противовоспалительные средства протеолитические ферменты (трипсин, хи­мотрипсин) инъецируют внутримышечно в дозе 0,07 мг/кг. Протеолитические ферменты вместе с раствором новокаина могут применяться для инфильтрации тканей при начальных формах воспаления или входить в состав растворов для новокаиновых блокад. Так, при начальных формах мастита выполняют ретромаммарную блокаду (см. Местная анестезия), в ретромаммарное пространство вводят 70—80 мл 0,25% раствора новокаина, 10 мг химотрипсина или трипсина и 500 000 ЕД канамицина.

Бактериофаги. Для борьбы с микроорганизмами в организме человека применяют вирус бактерий — бактериофаг, способный репродуцироваться в бактериальной клет­ке и вызывать ее лизис.

Бактериофаги отличаются специфическим действием. Используют антистафило­кокковый, антистрептококковый бактериофаги, бактериофаг-антиколи. Поливален­тный бактериофаг содержит несколько фагов, и его применяют, если возбудитель за­болевания неизвестен; после обследования и выявления возбудителя назначают специфический бактериофаг. Бактериофаги используют для орошения гнойных ран, инфильтрации окружающих рану тканей, для введения в гнойные полости через дре­нажи и микроирригаторы. При гнойных заболеваниях легких бактериофаг вводят эн-дотрахеально или непосредственно в полость абсцесса путем его пункции через груд­ную стенку. При сепсисе специфический бактериофаг инъецируют внутривенно.

Иммунные средства. Для активной иммунизации применяют анатоксины. Ста­филококковый анатоксин вводят подкожно по 0,1 мл в лопаточную область, затем че­рез каждые 2—3 дня инъекцию повторяют, увеличивая дозу на 0,1 мл, постепенно ее доводят до 1 мл. В экстренных случаях перед операцией вводят 0,5 мл стафилококко­вого анатоксина,

Столбнячный анатоксин применяют для плановой и экстренной профилактики столбняка. Инъекцию препарата в экстренных случаях сочетают с профилактичес­кой дозой противостолбнячной сыворотки (см. Раны).

Для пассивной иммунизации применяют препараты, содержащие антитела к тем или иным возбудителям хирургической инфекции.

Антистафилококковая гипериммунная плазма представляет собой нативную (жид­кую или замороженную) плазму крови доноров, иммунизированных адсорбирован­ным стафилококковым анатоксином. Титр антистафилококковой плазмы должен быть не менее 6 ME. Применяют плазму из расчета 4~6 мл/кг, вводят внутривенно при тяжелых инфекционных заболеваниях, вызванных стафилококками (сепсис, гнойный перитонит, остеомиелит и др.). Препарат вводят однократно или повторно в зависимости от состояния больного.

Для целенапрааченной иммунотерапии применяют антисинегнойную, антиколи-бациыярную гипериммунную плазму, содержащую соответствующие антитела.

Антистафилококковый у-глобулин изготавливают из крови доноров, иммунизиро­ванных адсорбированным стафилококковым анатоксином. В 1 мл препарата содер­жится 20—50 М Е антистафилококкового антитоксина. Выпускается в стерильном виде в запаянных ампулах. Одна лечебная доза препарата составляет 100 ME антитоксина. Применяют антистафилококковый у-глобулин для лечения и профилактики заболе­ваний стафилококковой природы — сепсиса, перитонита, плеврита, остеомиелита и др. Препарат вводят внутримышечно.

Сандоглобулин — лиофилизированный поливалентный иммуноглобулин челове­ка. Препарат обладает широким набором антител против бактерий, вирусов и других возбудителей. Вводят его внутривенно при тяжелых бактериальных инфекциях, в том числе при сепсисе, в дозе 0,4~ 1,0 г/кг, ежедневно в течение 1—4 дней. Противостолбнячный у-глобулш изготавливают из крови доноров, иммунизиро­ванных столбнячным анатоксином. Выпускается в запаянных ампулах в стерильном виде, в 1 мл раствора содержится 150 ME противостолбнячных антител. Применяет­ся для профилактики и лечения столбняка. Препарат вводят внутримышечно. Им­мунитет сохраняется до 1 мес (см. главу 10).

Противостолбнячная сыворотка — иммунная сыворотка, полученная из крови животных (лошадей), иммунизированных столбнячным анатоксином. Одна ампула сыворотки содержит 1500-3000 ME, профилактическая доза сыворотки — 3000 ME. Однократное введение профилактической дозы сыворотки защищает от столбняка на срок до 5 дней, Лечебная доза сыворотки превышает профилактическую в 10 раз. Во всех случаях сыворотку вводят с предосторожностями из-за опасности анафилак­тической реакции.

Противогангренозная сыворотка — иммунная сыворотка животных (лошадей), со­держащая антитела к 4 основным возбудителям газовой (анаэробной) гангрены — Clostridium perfringens^ CI. oedemotiens, Q. septicum, Q. histofyticum. Применяется с про­филактической и лечебной целью. С пгхфилактической целью сыворотку вводят внут­римышечно, с лечебной — внутривенно с предосторожностями (из-за опасности ал­лергических реакций).

К иммуностимулирующим препаратам, повышающим неспецифическую имму­нологическую защиту организма, относятся продигиозан, лизоцим, левамизол (де-карис).

Продигиозан — бактериальный полисахарид, стимулирует лейкопоэз, активирует Т-систему иммунитета, стимулирует фагоцитоз. Показанием к его назначению слу­жат снижение активности фагоцитоза и угнетение лейкопоэза, что выражается в уменьшении количества лимфоцитов и моноцитов, а по данным иммунограммы — в снижении количества циркулирующих в крови В-лимфоцитов. Препарат назнача­ют по 50 мкг 4 раза в сутки с интервалом 3~4 дня.

Левамизол (декарис) стимулирует образование Т-лимфоцитов, фагоцитов, повы­шает синтез антител. Препарат (6 раз в сутки, через день) назначают при уменьшении количества Т-лимфоцитов в крови, угнетении фагоцитоза. Курсовая доза — 150 мг.

Лизоцим — естественный гуморальный фактор неспецифической реактивности, действует бактерицидно. Препарат повышает неспецифическую защиту организма, усиливает действие антибиотиков.

Тималин (тимарин) — препарат, полученный из вилочковой железы (тимуса) круп­ного рогатого скота, стимулирует иммунологические процессы — реакцию клеточно­го иммунитета, регулирует количество Т- и В-лимфоцитов, усиливает фагоцитоз. При острых и хронических гнойных процессах, сопровождающихся снижением клеточ­ного иммунитета, назначают внутримышечно по 10—30 мг ежедневно в течение 5—20 дней, для профилактики послеоперационных гной но-воспалительных осложнений перед операцией вводят в течение 5—7 дней по 10-20 мг. Препарат разводят изотони­ческим раствором хлорида натрия непосредственно перед инъекцией.

Тактивин получают из вилочковой железы крупного рогатого скота. Применяют при иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением Т-системы им­мунитета, при гнойно-воспалительньгх заболеваниях, сепсисе. Нормализует Т-систему иммунитета, восстанавливает активность Т-киллеров. Назначают в дозе I—2 мкг/кг на ночь в течение 5—14 дней. С профилактической целью вводят в течение 2 дней до операции и 3 дней сразу после нее. Выпускается во флаконах по 1 мл 0,01% раствора. Предупреждение эндогенного инфицировония ран

Профилактику инфицирования раны во время операции из эндогенных источни­ков проводят различными методами. Предупредить контактное инфицирование по­могает тщательное соблюдение техники оперативного вмешательства: последователь­ное выполнение хирургических приемов, изоляция раны с помощью салфеток, по­лотенец от возможного попадания гноя при вскрытии инфицированного органа (например, толстой кишки), брюшной полости (при гнойном перитоните), при уда­лении червеобразного отростка, желчного пузыря в случае их гнойного воспаления и т.д. После «грязного» этапа операции обязательна смена инструментов, салфеток, перчаток, при необходимости — операционного белья.

Чтобы уменьшить риск эндогенного инфицирования, плановые операции откла­дывают для осуществления санации очагов инфекции в организме (насморк, ангина, тонзиллит, фарингит, простатит, аднексит, кариозные зубы, фурункулез и др.). В слу­чаях, когда болезнь грозит жизни больного (кровотечения, травматические повреж­дения и пр.), выполняют экстренную операцию, несмотря на наличие очагов инфек­ции в организме, — хирурги вынуждены идти на риск ради спасения жизни больного. Чтобы уменьшить возможность переноса микробной флоры в зону оперативного вмешательства, больному назначают антибактериальные препараты, в первую оче­редь антибиотики, непосредственно перед операцией, во время нее и после оконча­ния с целью воздействия на очаг инфекции и поддержания в крови концентрации препарата, необходимой для уничтожения микробов, проникших в кровь из очага воспаления. Этим блокируется гематогенный путь инфицирования. Принимают обя­зательные меры по предупреждению контактного инфицирования во время опера­ции, если очаг хронической инфекции находится в зоне операции.