Асептика и антисептика

Среди осложнений в хирургии наиболее часто встреча­ются инфекционные. Они могут привести к смертельному исходу, несмотря на блестяще выполненную операцию. Пре­дупреждение таких осложнений — главный принцип хирур­гии, в основе которого лежат асептика и антисептика. Асептика — комплекс мероприятий, направленных на пре­дупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека.

Антисептика — комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, на предупрежде­ние или ликвидацию инфекционного воспалительного про­цесса.

Оба метода представляют собой единое целое в профи­лактике хирургической инфекции. Рассматривать их следу­ет с точки зрения взаимоотношения источника инфекции, путей ее передачи и восприимчивости организма.

Любая наука проходит определенные этапы развития. В хирургии коренной переворот наступил с внедрением ан­тисептики и асептики, определивших грань между доанти-септическим и антисептическим периодами. И это не слу­чайно, так как летальность в доантисептический период даже после небольших разрезов или проколов достигала более 80%. В XIX в. даже у такого хирурга, как Бильрот, леталь­ность после мастэктомии и струмэктомии составляла 50%. Больные умирали от нагноений ран, от рожи, гангрены, сеп­сиса. Приоритет в разработке антисептического метода при­надлежит английскому хирургу Джозефу |1истеру_11829-1912). Его работы произвели переворот в хирургии и поло­жили начало новому этапу в ее развитии.

Хирурги XVIII в. отождествляли гнойные осложнения ран (флегмона, рожистое воспаление, столбняк и др.) с гни­ением, обусловленным, по их мнению, воздействием на рану воздуха, который охлаждает и высушивает рану. По­этому они рекомендовали накладывать окклюзионные, воз­духонепроницаемые повязки, а чтобы ограничить время воздействия воздуха (особенно «нечистого») на рану, анг­лийский хирург Бенджамен Белл советовал производить перевязки как можно быстрее. Его соотечественник

Прайнгль считал, что для очищения воздуха надо лучше вентилировать госпиталь­ные помещения.

Французский хирург Путо (XVIII в.) установил важный факт, имевший значение для последующего формирования основных положений контактного инфицирова­ния ран: гнойное раневое отделяемое от одного больного при попадании в рану дру­гого вызывает у последнего гнойное воспаление. Так, при использовании уже бью­щего в употреблении перевязочного материала или материала, который загрязнен руками, «зараженными дурным воздухом больных», наступает заражение ран.

Предположение о роли микробов в развитии гнойных осложнений ран высказы­вали и другие хирурги. Н.И. Пирогов во время Крымской войны (1853—1856) писал: «.„можно смело утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы... От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургам другое направление». Н.И. Пирогов считал, что зараза («миазмы») передается через руки, белье, матрацы, перевязочный материал, и рекомендовал в связи с этим гигиеничес­кие мероприятия; он применял для лечения ран спирт, йод, нитрат серебра, способ­ные уничтожить «миазмы».

Приоритет в системном применении антисептики принадлежит венгерскому вра­чу-акушеру И. Земмельвейсу, применившему в 1847 г. для обеззараживания родовых путей родильниц, рук, инструментов и всех других предметов, соприкасающихся с родовыми путями, раствор хлорной^извест. К этому методу И. Земмельвейс подо­шел не случайно: онЗкспериментально доказал наличие загрязненного начала в вы­делениях из матки женшин, больных родильной горячкой (сепсисом): кролики, в кровь которых вводили выделения, погибали. Исходя из этого, И. Земмельвейс счи­тал, что перенос заразного начала от больной родильницы к здоровой, проникнове­ние его через обширную раневую поверхность, которой является матка после родов, приводят к развитию сепсиса. Применение предложенного И. Земмельвейсом мето­да обработки привело к снижению летальности в его клинике на 1/3. Однако метод не получил распространения, так как большинство хирургов считали причиной зара­жения ран воздушную инфекцию.

Непосредственной предпосылкой к разработке Дж. Листером антисептического метода в хирургии послужило открытие в 1863 г. причины брожения и гниения Луи Пастером, который установил, что в их основе лежат проникновение и жизнедея­тельность специфических микроорганизмов. Л. Пастер разработал и методы предуп­реждения этих процессов. Несомненная заслуга Дж Листера состоит в том, что он перенес открытие Л. Пастера в хирургию, провел параллели между гниением и на­гноением ран, считая причиной нагноения проникновение извне каких-то болезнет­ворных начал. Исходя из этого, он предложил закрывать рану специальной повяз­кой, не пропускающей воздух, а для предупреждения гниения в ране использовать карболовую киают£\Выбор карболовой кислоты не был случайным — она является составной частью дегтя, а дегтем в то время заливали помойные ямы для прелдупреж-дения гниения в них. За несколько лет до этого Лемер установил Дезинфицирующее действие карболовоИ кислоты. Использовав карболовую кислоту для лечения откры­тых переломов, Дж, Листер получил прекрасный результат. После двухлетних исследо­ваний он создал систему профилактики гнойных осложнений ран и в 1867 г. опублико­вал труд под названием «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечани­ями о причинах нагноения». Суть профилактики заключалась в борьбе с воздушной и контактной инфекцией и сводилась к уничтожению бактерии с помощью карболо­вой кислоты в воздухе, на руках, инструментах и других предметах, соприкасающих­ся с раной. Эффективность системы профилактики инфекционных осложнений с помощью метода Листера убедительно подтверждалась снижением в несколько раз частоты смертельных исходов от гнойных осложнении.

И, несмотря на то, что и раньше высказывались предположения о роли каких-то внешних факторов в развитии септических осложнений и предлагались те или иные средства для предупреждения осложнений, заслуг а Дж. Лист ера в том, что он создал систему лрофилактики — антисептический метод. Основными компонентами этой системы были многослойная листеровская повязка, обработка рук, инстру ментов, стерилизация воздуха в операционной. Повязка состояла из следующих слоев: к ране прилегалаТювязка из шелка, пропитанного 5% раствором карболовой кислоты, по­верх нее накладывали 8 слоев марли, пропитанной тем же раствором с добавлением канифоли, покрывали прорезиненной тканью или клеенкой и фиксировали марле­выми бинтами, пропитанными карболовой кислотой. Руки хирурга, инструменты, перевязочный и шовный материал мыли 2—3% раствором карболовой кислоты. Опе­рационное поле обрабатывали тем же раствором. В операционной с помощью пуль­веризатора распыляли раствор карболовой кислоты до и во время вмешательства для стерилизации воздуха.

Применение метода Листера привело к снижению частоты гнойных осложнений ран, но выявило и недостатки. Использование растворов карболовой кислоты, кроме положительного, оказывало и отрицательное действие, вызывая общую интоксикацию больных, ожог тканей в области раны, поражение почек, заболевания хирургов (дер­матит, ожоги, экзема рук). Предпринимались попытки заменить карболовую кислоту другими веществами: раствором сулемы, борной или салициловой кислоты, перманга-ната калия и др. Однако чем сильнее проявлялось антимикробное действие использу­емых средств, тем более выраженным было их токсическое влияние на организм.

В истории антисептики известны и драматические моменты. Так, высказанную Л. Пастером в 1880 г. мысль о том, что все гнойные воспаления имеют одного возбу­дителя, Э. Бергман подверг сомнению как недоказательную и поэтому сомнитель­ную. Швейцарский хирург К. Гарре (1857—1928) для доказательства правоты Л. Пас-тера втер себе в кожу левого предплечья микробную культуру стафилококка из коло­нии, полученных при посеве гноя больного остеомиелитом. На месте инфицирования развился большой карбункул, окруженный множественными мелкими фурункула­ми. При посеве гноя был выделен стафилококк. Врач выздоровел; проведя экспери­мент на себе, он опытным путем доказал, что стафилококки вызывают различные гнойные заболевания: абсцесс, фурункул, карбункул, остеомиелит.

Постепенно интерес к методу Листера и его модификациям утрачивался, и спустя 25 лет на смену ему пришел асептический метод, который заключался в стерилиза­ции всех предметов, соприкасающихся с раной. Основопс^ожнико масепт ики.явил-ся немецкий хирург ^. Бер гман, работавший ранее в России. НаЛконгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. он доложил о новом методе борьбы с раневой инфекцией и проде­монстрировал успешно прооперированных в асептических условиях больных. Пред­седательствовавший на конгрессе Дж. Листер поздравил Э. Бергмана с успехом, на­звав асептический метод блестящим завоеванием хирургии.

В основе предложенного асептического метода лежит принцип уничтожения мик­робной флоры на всех предметах, соприкасающихся с раной, воздействием высокой температуры (кипячение, действие горячего пара и др.)- Начиная с 1892 г. метод асеп­тики стал применяться во многих клиниках мира; результаты были столь разительны, что появились призывы i юлностью отказаться от антисептического метода (борьба с инфекцией в организме человека) и даже исключить антисептические средства из хи­рургической практики. Однако обойтись без них в хирургии оказалось невозможным: обработка рук хирурга и операционного поля, санация гнойных полостей и тд. невы­полнимы без антибактериальных препаратов, тем более что со временем появились новые малотоксичные антисептические средства, а методы антисептики пополнились не только химическими, но и физическими средствами (лазер, ультразвук и др.).

Основные требования, предъявляемые к антисептическим средствам, следующие: бактерицидное или бактериостатическое:1ействие на микроорганизм; отсутствие раз­дражающего токсического влияния на ткани при местном применении; сохранение свойств при соприкосновении с биологическими жидкостями (кровь, экссудат, гной) и воздухом (они не должны быть летучими); кроме того, их производство должно быть дешевым.