Наиболее частым возбудителем хронического бактериального конъюнктивита является S. aureus. Роль S. epidermidis, представителя нормальной микрофлоры поверхности глаза, значительно ниже. Хронический стафилококковый конъюнктивит, часто сопровождаемый блефаритом, характеризуется медленным ответом на местную антибиотикотерапию. Глазная мазь с бацитрацином, после короткого периода более частого применения, может использоваться один раз в сутки перед сном в течение нескольких месяцев до достижения клинического выздоровления. Полученный путём разведения формы для парентерального применения 1% раствор ванкомицина может быть использован в качестве глазных капель для лечения инфекций, вызванных штаммами, резистентными к оксациллину/метициллину (MRSA).
Конъюнктивиты, вызванные отравляющими и токсическими веществами
Картину конъюнктивита может дать раздражение глаз испарениями химических веществ (лаков, красок, химических реактивов), лакриматорами. Иногда подобные проявления вызываются облучением интенсивным ультрафиолетовым светом, что наблюдается при сварочных работах, у альпинистов.
Основной симптом - раздражение и боль в глазу, при опускании взгляда вниз или вверх. Выделения и зуд, как правило, отсутствуют. Это единственная группа конъюнктивитов, которая может сопровождаться сильной болью.
Обычно с целью профилактики бактериальной суперинфекции назначают те же средства, что и при гнойном конъюнктивите.
ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНОГО АППАРАТА
Острый дакриоаденит
Заболевание возникает как осложнение общих бактериальных и вирусных инфекций (гриппа, ангины, скарлатины, пневмонии, эпидемического паротита и др.).
Обычно бывает односторонним, однако возможно двустороннее поражение. Заболевание начинается остро с появления боли, покраснения и отёка наружного отдела верхнего века, который опускается и придаёт глазной щели S-образную форму. Глазное яблоко смещается книзу и кнутри, что приводит к диплопии. В зоне проекции пальпебральной части слёзной железы обнаруживают гиперемию и отёк конъюнктивы. Предушные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Заболевание сопровождается лихорадкой и симптомами интоксикации. Обычно заболевание длится около 10–15 дней и имеет доброкачественное течение. В случае образования абсцесса, он может самопроизвольно вскрыться через кожу верхнего века или пальпебральную клетчатку в конъюнктивальную полость. Возможно развитие хронического воспалительного процесса.
Лечение проводят в условиях стационара. Оно включает в себя местное и общее применение антибиотиков, при необходимости – вскрытие и дренирование гнойного очага.
Дакриоцистит
Воспаление слезного мешка. Может протекать в виде хронического и острого дакриоцистита. Наиболее часто наблюдается хронический дакриоцистит. Причиной заболевания азличные заболевания слизистой оболочки носа, вызывающие сужение или закупорку слезно-носового канала; воспалительные процессы в гайморовой полости.
Облитерация (сужение) слезно-носового канала способствует задержке слезы и патогенных микробов в слезном мешке, что приводит к воспалению его слизистой оболочки. Острый дакриоцистит (абсцесс или флегмона слезного мешка) чаще развивается на почве хронического и представляет собой гнойное воспаление клетчатки, окружающей слезный мешок.
Клиническая картина. Хронический дакриоцистит проявляется упорным слезотечением, припухлостью в области слезного мешка. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется слизисто-гнойная или гнойная жидкость. Конъюнктива век, полулунная складка, слезное мясцо гиперемированы. При промывании слезных путей жидкость в полость носа также не проходит. При длительном существовании хронического дакриоцистита может наступить сильное растяжение (эктазия) слезного мешка; в этих случаях кожа над эктазированным слезным мешком истончена и последний просвечивает через нее синеватым цветом. Хронический дакриоцистит представляет постоянную опасность для глаза: гнойное отделяемое мешка может легко инфицировать роговицу даже при ее поверхностных повреждениях и вызвать язву роговицы.
При остром дакриоцистите наблюдается болезненная припухлость и резкое покраснение кожи в области слезного мешка. Веки отечные, глазная щель сужена или закрыта. Клиническая картина напоминает рожистое воспаление кожи лица, но в отличие от него резкая граница очага воспаления отсутствует. Припухлость в области слезного мешка плотная; через несколько дней она становится мягче, кожа над ней желтеет, и формируется абсцесс, который может самопроизвольно вскрываться. После этого воспалительные явления стихают. Возможно образование фистулы, из которой выделяется гной или слеза,
Диагноз основывается на клинической картине и результатах исследования проходимости слезоотводящих путей. Определению места сужения или закупорки слезных путей помогает рентгенография.
Лечение хронического дакриоцистита хирургическое — дакриоцисториностомия. Экстирпацию слезного мешка производят только в исключительных случаях (у лиц преклонного возраста, при значительной деформации слезного мешка после травмы). При остром дакриоцистите назначают внутримышечные инъекции При сформировавшемся абсцессе его вскрывают через кожу с дренированием полости абсцесса, а после стихания острых воспалительных явлений производят дакриоцисториностомию.
Орбитальная инфекция
Причины развития орбитальной инфекции – синусит, одонтогенная патология, гематогенная диссеминация, проникающее ранение глазницы, нарушения асептики и антисептики в ходе операции.
От 70 до 90% всех случаев орбитальной инфекции обусловлены предшествующим или сопутствующим синуситом. Таким образом, причину инфекционного процесса в глазнице следует, прежде всего, искать в непосредственной близости от нее. Чаще всего причина гнойныхосложнений кроется (в порядке убывания) в решетчатой (75 – 90%), лобной и верхнечелюстной пазухах. Воспаление клиновидного синуса в изолированном виде встречается редко, как правило, осложняя течение этмоидита.
Превалирование патологии решетчатого лабиринта обусловлено незначительной толщиной внутренней стенки орбиты, наличием в ней двух решетчатых отверстий (преформированый путь), а нередко и дополнительных перфораций, являющихся вариантом нормы. Дно орбиты тоже может иметь врожденные дефекты (дегисценции), а возникающий в результате травмы перелом открывает инфекции прямую дорогу в глазницу per contuitatem. Распространению микрофлоры из синусов способствуют не имеющие клапанов вены лица.
Микробный пейзаж в придаточных пазухах носа обычно представлен Streptococcus (pneumonia, agalactica, equines, bovis, a-гемолитический стрептококк), реже − Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus. Для взрослой популяции характерно наличие микста аэробов с анаэробами (бактероиды, пептострептококки, пептостафилококки, синегнойная палочка, гемофильная палочка), а также редких грамм-отрицательных бактерий, далеко не всегда поддающихся антибиотикотерапии.
Вторая по распространенности причина инфекционных осложнений – хроническая одонтогенная патология. К примеру, экстракция зуба является причиной 22.5% всех гнойных воспалений верхнечелюстного синуса.
На третьем местепо частоте встречаемости стоят назофарингеальные инфекции у ослабленных пациентов (СПИД, диабет, хроническая диарея с метаболическим ацидозом). Прием глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, химиотерапевтических препаратов сопровождается высоким риском риноцеребральной грибковой инфекции, вызываемой фикомицетами, аскомицетами и другими сапрофитами носоглотки. Приблизительно в 5% случаев воспалительные осложнения вызывают грибы рода Aspergillus в ассоциации с другими возбудителями.
Клиническая картина.
Важное значение в патогенезе орбитального поражения отводится тарзоорбитальной фасции. Прикрепляясь к краям орбиты и хрящей век, она делит глазницу на два отдела − передний (пресептальный) и задний (постсептальный). В переднем компартменте расположены веки и слезный мешок, глазное яблоко и сухожилия мышц, для которых фасция образует влагалище. Кзади от глазничной перегородки помещаются зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, сосудисто-нервные образования орбиты и жировая клетчатка. Фасция в определенной степени препятствует распространению воспалительного процесса из переднего отдела в задний и наоборот, чем объясняется разнообразие клинической картины.
Выделяют пять четко очерченных нозологических форм орбитальной инфекции – пресептальный целлюлит, постсептальный целлюлит (флегмона орбиты), субпериостальный абсцесс, орбитальный абсцесс и тромбоз кавернозного синуса.
Пресептальный (периорбитальный) целлюлит возникает при распространении инфекции через костный дефект; при этом отек периорбитальных тканей является следствием нарушения оттока крови от верхнего офтальмического венозного сплетения. Клиническая картина ограничивается напряженным отеком век (препятствующим раскрытию глазной щели), гиперемией кожи периорбитальной области. Ухудшение общего состояния, экзофтальм, ограничения подвижности глаза и снижение остроты зрения для этой патологии не характерны, что является основным отличием пре- и постсептального процесса.
Постсептальный целлюлит (флегмона орбиты) − острое гнойное диффузное воспаление глазничной клетчатки позади тарзорбитальной фасции. Провоцирующим моментом является недавно перенесенный сфеноэтмоидит, хотя описаны случаи целлюлита у пациентов с неотягощенным анамнезом.
Заболевание в подавляющем большинстве случаев носит односторонний характер и отличается острым началом. Жалобы на общую слабость, боли в орбите, усиливающиеся при пальпации век и движениях глаза, двоение сочетаются с гектической лихорадкой и характерными изменениями крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ). В течение нескольких часов к явлениям общей интоксикации присоединяются гиперемия и выраженный отек век, хемоз конъюнктивы глазного яблока, экзофтальм с частичным или полным ограничением подвижности глаза, резкое снижение зрения из-за компрессии зрительного нерва отечными тканями и вызванной этим окклюзии центральной артерии сетчатки.
Примерно в половине случаев постсептальный целлюлит приводит к развитию орбитального или субпериостального абсцесса, требующих дренирования.
Помимо анамнестических данных и характерной клинической картины диагностике способствуют методы лучевой визуализации орбиты и придаточных пазух носа.
В 10 – 20% случаевтечение орбитального целлюлита осложняется остеомиелитом верхней челюсти, амаврозом из-за токсического неврита зрительного нерва (3 – 11%), синдромом верхней глазничной щели или вершины орбиты. Гнойные процессы в орбите могут осложниться тромбофлебитом вен глазницы, крылонебного сплетения, кавернозного синуса, внутренней яремной вены с последующим развитием грозных интракраниальных осложнений.
Орбитальный абсцесс представляет собой локализующуюся в мышечной воронке осумкованную полость, содержащую гной. При достаточно больших размерах абсцесса клиническая картина становится весьма похожей на флегмону глазницы, в связи с чем дифференциальная диагностика требует выполнения КТ и МРТ.
Субпериостальный абсцесс характеризуется скоплением гноя между костной стенкой глазницы и периостом. Чаще всего локализуется в верхнемедиальном углу орбиты, проявляясь отеком и гиперемией верхнего века, нарушением его подвижности, смещением глазного яблока в противоположном расположению абсцесса направлении с ограничением его подвижности и экзофтальмом. Верификация диагноза и дифференциальная диагностика с орбитальным абсцессом и тромбозом кавернозного синуса требует выполнения КТ или, что предпочтительнее, МРТ.
Тромбоз кавернозного синуса развивается в результате септической эмболии синусов головного мозга и носит двусторонний характер.
Септическое состояние (выраженная интоксикация, лихорадка, изменения в анализах крови) сочетается с мозговой симптоматикой (угнетение сознания, симптомы раздражения мозговых оболочек). Офтальмологические проявления включают в себя отек и гиперемию век, признаки затрудненного венозного оттока из орбиты (выраженный хемоз, расширение эписклеральных вен, повышение внутриглазного давления, застойные диски зрительных нервов, извитость и полнокровие ретинальных вен, экзофтальм), птоз верхнего века, нарушение функции I и II ветвей тройничного нерва, а также паралич глазодвигательного, блокового и отводящего нервов.
Тромбоз кавернозного синуса характеризуется быстрым прогрессированием с переходом в коматозное состояние.
Лечение.
Гнойные осложнения со стороны мягких тканей орбиты требуют безотлагательного начала интенсивного лечения, причем лишь пресептальный целлюлит предполагает использование консервативных мер. В остальных случаях, помимо внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия (амоксиклав, цефтриаксон, меропенем), дезинтоксикационной, антикоагулянтной и десенсибилизирующей терапии показано срочное вмешательство −вскрытие и дренирование придаточных пазух носа при обязательном участии оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга. Наряду с хирургической санацией первичного очага (синусит) может потребоваться:
− вскрытие субпериостального абсцесса наружным или внутриносовым эндоскопическим доступом;
− кантотомия, кантолизис, орбитотомия с целью декомпрессии глазницы или вскрытия и дренирования орбитального абсцесса.
При условии своевременного начала и адекватного объема лечение позволяет сохранить зрительные и глазодвигательные функции в полном объеме.
