Дифференциальный диагноз II этапа

Желчекаменная болезнь. На основании данных:

- УЗИ желчного пузыря – (желчный пузырь обычно расположен, не увеличен в размерах (52×33 мм при норме поперечника до 6 мм), удлиненной формы, камней нет).

- ОАК (отсутствуют лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ)

- БХ крови (общий холестерин, трансаминазы в норме)

- ОАМ (билирубин отстутствует)

можно исключить желчекаменную болезнь из диагностического поиска.

 

Опухолевые заболевания. На основании данных:

- УЗИ панкреато-дуоденальной зоны – отсутствие новообразований и жидкости в полости

- кровь на онкомаркеры СА 19-9 (в пределах нормы)

- биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза

можно исключить онкологические заболевания как причину синдрома холестаза из диагностического поиска.

 

 

Хронические гепатиты. На основании данных:

- HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBcIgG, анти-НCVIgM, анти-НСVIgG, анти-НАVIgM, анти-НАVIgG

- ПЦР HCV-РНК (генотип), ПЦР HCV-РНК (колич.)

- ИФА HDV IG M.

можно исключить хронические гепатиты как причину синдрома холестаза из диагностического поиска.

 

Инфекции желчных протоков. На основании данных:

- УЗИ панкреато-дуоденальной зоны

- копрологическое исследование

- дуоденальное зондирование и микроскопическое исследование дуоденального содержимого на яйца аскарид, описторхоз;

- ИФА - определение в крови IgM, Ig G к возбудителям.

можно исключить инфекции желчных протоков как причину синдрома холестаза из диагностического поиска.

 

 

Билиарный цирроз печени - АМА-М2 Антимитохондриальные антитела 12,5 (норма 0-10 МЕ/мл). Щелочная фосфатаза (ЩФ) - уровень повышен, повышение ГГТП. Пограничные уровни АЛТ (цитолитический синдром мало выражен), колебания трансаминаз в пределах 100-150% нормы. Данные лабораторно-инструментальных методов позволяют поставить диагноз – первичный билиарный цироз печени.

Клинический диагноз: Первичный билиарный цирроз печени, класс тяжести А по Чайлд-Пью.

Хронический идиопатический панкреатит, безболевая форма, легкой степени тяжести с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, стадия обострения.

 

· Билиарный цироз - на основании синдрома холестаза (кожный зуд, желтуха, пигментация кожи), гепатомегалии (увеличение печени по результатам УЗИ), болевого синдрома (ноющие боли в правом подреберье), АМА-М2 Антимитохондриальные антитела 12,5 (норма 0-10 МЕ/мл)

· Класс тяжести по Чайлд-Пью А -билирубин- 21,67 мкмоль/л – 2 балла, ПТИ>60% - 3 балла.

· Хронический идиопатический панкреатит - на основании УЗИ (диффузные измения поджелудочной железы), повышенный уровень амилазы (70,1) в БХ, стеатореи (нейтральные жиры), креатореи (мышечные волокна) при копрологическом исследовании от 03.02.2016

· Безболевая форма – на основании степени выраженности клинических проявлений (боли отсутствуют, как и четкие клинические проявления нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, есть лабораторные признаки)

· Легкая степень тяжести с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы – на основании отсутствия осложнений и клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функции.

· Стадия обострения – на основании повышенный уровень амилазы (70,1) в БХ, стеатореи (нейтральные жиры), креатореи (мышечные волокна) при копрологическом исследовании от 03.02.2016

Лечение: Режим II, диета 5; УДХК 1*3р/д, Дюфалак 20 мл х2р №14, Креон.

 

Рекомендации:

1.Д наблюдение у участкового врача

2.Диета №5 (разрешается: оливковое, кукурузное масла, нежирные супы с овощами, крупами, лапшой; нежирное мясо – говядина, телятина, свежие овощи. исключить: свиное сало, маргарин, мясные и рыбные супы, сливки, яйца, маринады, шоколад, приправы.)

3. Продолжить прием препаратов: УДХК по 1 табл 3 р/д, Дюфалак 30 мл 1 р/д, Креон с последующей коррекцией у участкового врача.

4. Контроль печеночных проб, ОАК и ОАМ через месяц

 

 

Лечение

 

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является единственным доказано эффективным препаратом. Прочая терапия носит симптоматический характер, не влияя на прогноз. Некоторые перечисленные ниже препараты (колхицин, метотрексат, будесонид) не обладают доказанным эффектом и упоминаются лишь как мнение отдельных специалистов.

 

Патогенетическая терапия: УДХК в дозе 13-15 мг на 1 кг массы тела в сутки (постоянно).

 

Иммуносупрессивная терапия: будесонид 9 мг/сутки. Глюкокортикостероиды улучшают течение основного заболевания, но не рекомендуются для длительной монотерапии в связи с риском усугубления остеопороза и других проявлений лечения стероидами.

Возможна комбинированная терапия: УДХК + будесонид, УДХК + метотрексат + колхицин.

 

Симптоматическая терапия - воздействие на основной клинический симптом холестаза - зуд.

Первая линия: УДХК, холестирамин до 6-8 г/сут. в два приема, курсом от 14 дней. Другие лекарства должны быть приняты за 1 час до холестирамина или через 2-4 часа после его приёма), холестипол (30 г/сут).

Вторая линия: налоксон, налтрексон, ондансетрон; антигистаминные; антидепрессант сертралин (от 50 до 100 мг один раз в день).

Третья линия: рифампицин 150-300 мг дважды в день (до 10 мг/кг массы тела в сутки), пропофол (до 15 мг/сут.).

Четвертая линия: плазмаферез 3 раза в неделю, далее - 1 раз в неделю, трансплантация печени.

 

Профилактика и лечение последствий хронического холестаза (с осторожностью):

1. Лечение печеночной остеодистрофии: полноценное питание, физическая активность, бифосфонаты, инсоляция.

2. Коррекция дефицита витаминов. Уровень витаминов следует регулярно измерять в сыворотке и коррегировать с помощью орального приема соответствующих препаратов:

- витамин К 5 мг/сут.;

- витамин A 10,000 - 25,000 МЕ/сут.;

- 25-ОН витамин D (25-гидрокси-холекальциферол) - 20 мкг три раза в неделю, с проверкой уровня в сыворотке после нескольких недель терапии;

- витамин Е от 400 до 1000 МЕ/сут.;

- кальций до 1,5 г/сут. дополнительно, под контролем содержания уровня в сыворотке и в моче (возможно кальцитонин).

Лечение недостаточности экзокринной функции ПЖ

- дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету;

- должны назначаться препараты на основе ферментов поджелудочной железы с кишечно-растворимыми минимикросферами, чувствительными к значению pH, и высоким содержанием липазы (1d;A);

- рекомендуемая доза составляет 25000 – 40000 единиц липазы на прием пищи

- дозы ферментов должны уменьшаться вдвое для легких закусок;

- ферменты поджелудочной железы должны назначаться во время или сразу после приема пищи;

- ферментные препараты при ХП с панкреатической недостаточностью могут назначаться пожизненно.

Трансплантация печени необходима при IV стадии первичного билиарного цирроза (приблизительно 30% пациентов с ПБЦ) с явлениями печеночной недостаточности или декомпенсации явлений портальной гипертензии, рефрактерном кожном зуде, остеопорозе со спонтанными переломами костей, кахексии.

 

 

Дневник

День	Состояние больного	Лечение
02.02.2016 АД=140/90 ЧСС=77 ЧДД=19 t0=36,9° С	Жалобы на кожный зуд, изжогу после приема пищи, чувство переполнения в эпигастрии, ноющие боли в правом подреберье. Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено болевым и диспептическим синдромом. Кожные покровы желтоватые, имеются отдельные ксантомы на плечах, спине. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена на 3 см, выступает из-под края реберной дуги. Стул ежедневный, диурез адекватный.	Режим II Диета 7 Контроль АД УДХД Мезим-форте
03.02.2016 АД=140/90 ЧСС=75 ЧДД=18 t0=36,6° С	Жалобы на кожный зуд, изжогу после приема пищи, чувство переполнения в эпигастрии, ноющие боли в правом подреберье. Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено болевым и диспептическим синдромом. Кожные покровы желтоватые, имеются отдельные ксантомы на плечах, спине. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена на 3 см, выступает из-под края реберной дуги. Стул ежедневный, диурез адекватный.	Режим II Диета 7 Контроль АД УДХД Мезим-форте
04.02.2016 АД=140/90 ЧСС=75 ЧДД=18 t0=36,6° С	Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено диспептическим синдромом. Кожные покровы желтоватые, имеются отдельные ксантомы на плечах, спине. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена на 3 см, выступает из-под края реберной дуги. Стул ежедневный, диурез адекватный.	Режим II Диета 7 Контроль АД УДХД Мезим-форте

 

 

 

Этиология и патогенез

 

Этиология ПБЦ неизвестна. Определенную роль играют генетические факторы. Описаны случаи семейных заболеваний, но частота их невелика 17%.

Обсуждается роль токсинов, вирусов, бактерий, факторов окружающей среды, изменений в иммунной системе во время беременности (микрохимеризм).

Наиболее распространенной точкой зрения считается аутоиммунная природа заболевания. Существует очень высокий уровень аутоантител, наиболее характерно направленных против митохондриальных антигенов (антимитохондриальные антитела - АМА) у более чем 95% пациентов. Непосредственным механизмом гибели клеток желчного эпителия служит апоптоз, который может осуществляться как Т-хелперами I типа, так и секретируемыми этими клетками цитокинами (ИФН-y, IL-2).

Значение имеют два основных процесса:

1. Деструкция мелких желчных протоков, являющаяся хронической (очевидно вызывается активированными лимфоцитами).

2. Задержка веществ, которые секретируются или экскретируются в желчь вследствие повреждения желчных протоков (желчные кислоты, билирубин, медь и другие), и осуществляют химическое повреждение гепатоцитов.

Ведущее значение в патогенезе ПБЦ имеют аутоиммунные клеточные реакции. Аутоиммунные заболевания печени характеризуются наличием специфических аутоантител. Для ПБЦ характерным является наличие антимитохондриальных антител (АМА), специфичных для комплексов дегидрогеназ 2оксокислот, расположенных на внутренней мембране митохондрий. Наиболее часто (95100%) при ПБЦ обнаруживаются аутоантитела к Е2 компоненту пируватдегидрогеназного комплекса (РDСЕ2).

В течение длительного времени считалось, что наличие АМА это лишь сопутствующий признак, но после того как Gershwin и Mackay обнаружили аутоантиген, изящно проведенные исследования выявили специфичность действия АМА, и их роль в патогенезе заболевания была раскрыта. Эти антитела подавляют активность РDСЕ2, выступающего в роли иммунодоминантной мишени. АМА представляют собой IgG3 и IgM, обнаруживаются в сыворотке и желчи больных. Описаны соответствующие эпитоны Вклеток. Корреляции между количеством АМА и стадией заболевания не обнаружено, однако показана зависимость между активностью процесса и уровнем ПБЦспецифичных Вклеток в сыворотке крови.

Центральной мишенью для развития воспалительной реакции и иммунного ответа являются желчные протоки. АМА связываются с апикальной мембраной эпителиальных клеток желчных протоков, на поверхности которых находятся белки главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса II. Можно предположить, что патологическая экспрессия аутоантигена происходит раньше, чем формируется иммунный ответ с экспрессией на поверхности клеток белков класса II. Дальнейшая экспрессия происходит на поздних стадиях развития заболевания, наличие активированных Тклеток связано с протекающим некровоспалительным процессом в желчных протоках. Важно отметить, что молекулы адгезии, усиливающие иммунный ответ, обнаружены на клетках билиарного эпителия и на лимфоцитах.

Основную роль в непосредственном повреждении внутрипеченочных желчных протоков играют Тлимфоциты. В печени и периферической крови больных обнаруживаются СD4положительные РDСЕ2специфичные Тхелперы как Тх1, так и Тх2популяции. Имеются данные, что в печени больных ПБЦ Тх1клетки преобладают, ими стимулируется клеточный иммунный ответ посредством продукции ИЛ2 и ИНФg.

Ответ на вопрос, каким образом РDСЕ2, являющиеся пептидами самого организма, могут вызвать иммунный ответ, дает теория молекулярной мимикрии.

Основным механизмом гибели клеток желчного эпителия служит апоптоз, который осуществляют как Тх1, несущие Fasлиганд, так и секретируемые этой клеточной субпопуляцией цитокины.

В развитии заболевания придают значение иммунным нарушениям. В последнее время показано, что при отторжении пересаженной печени при несовместимости по HLA-антигенам развиваются хронический деструктивный гепатит и холангит, которые наблюдаются при первичном билиарном циррозе печени. Главную роль в патогенезе первичного билиарного цирроза печени играют клеточные реакции по типу «трансплантат против хозяина». Активность Т-лимфоцитов снижена, но появляется популяция Т-клеток, перестающих узнавать свой антиген гистосовместимости. В ткани печени находят Т-лимфоциты, цитотоксичные по отношению к клеткам печени. Среди больных чаще, чем в популяции, встречаются HLA, DR3, DR4 и DR2. Несмотря на значительное число данных, указывающих на значение иммунных реакций в возникновении и прогрессировании болезни, остается неясным, почему лечение преднизолоном или цитостатиками мало эффективно.

Деструкция мельчайших желчных ходов приводит к нарушению экскреции желчи и попаданию ее компонентов в кровь. Наряду с этим наблюдаются и некрозы гепатоцитов с развитием фиброзных перегородок, обычно распространяющихся от портальных трактов к центру дольки. Процесс фиброза обусловливает переход хронического холестатического гепатита в первичный билиарный цирроз печени, при котором наблюдается морфологическая картина септального, а затем крупноузлового цирроза. Помимо деструкции желчных протоков, происходит также образование новых желчных канальцев, которые в последующем также подвергаются деструкции.

Имеются воспалительная инфильтрация, желчные тромбы перипортальных канальцев. Наиболее важным признаком первичного билиарного цирроза печени, отличающим его от других циррозов, является значительное уменьшение междольковых желчных протоков и большее отложение меди в перипортальных зонах печеночной доли.

Список использованной литературы

1. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей/ Под редакцией В.Т.Ивашкина. –М.: ИД «М-Вести», 2002.

2. Буеверов А.О. Инфекционные осложнения цирроза печени// Рус. Мед. Журн. – 1998. – Т.6, №19.- С. 15 – 19.

3. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения в РФ: Доклад на коллегии в Министерстве здравоохранения РФ// Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2004. – Т. 14. №3. –С. 4 – 9.

4. Федосьина Е.А., Маевская М.В. Спонтанный бактериальный перитонит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика// Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2007. – Т. 17. №2. –С. 4 – 9.

5. Маевская М.В., Федосьина Е.А. Лечение осложнений цирроза печени. Методические рекомендации для врачей под редакцией академика РАМН профессора В.Т.Ивашкина –М.: ИД «МЕДпресс-информ», 2012.

6. Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С.Мэддрей. Болезни печени по Шиффу. Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени// –М.: ИД «ГЭОТАР-Медиа», 2012

7. Гастроэнтерология. Руководство под редакцией акад. РАМН В.Т.Ивашкина канд. мед. наук Т.Л.Лапиной –М.: ИД «ГЭОТАР-Медиа», 2008. -С. 657 -676