Желчекаменная болезнь. Причиной возникновения желчекаменной болезни является биллиарный сладж, образование конкрементов, изменение физико-химических свойств желчи, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой. Для желчнокаменной болезни легкой степени тяжести характерны редкие и непродолжительные приступы печеночной колики, которые легко снимаются приемом спазмолитиков, диетой. Приступы осложняются желтухой и явлениями холецистита. В межприступный период больные могут жаловаться на незначительно выраженный диспепсический синдром в виде тяжести в надчревной области или в области правого подреберья, что характерно для моей больной, периодические приступы тошноты, нарушения стула, чаще по типу гипотонического запора. Но приступы печеночной колики у таких больных, как правило, спровоцированы приемом жареных и жирных блюд, что не свойственно курируемой пациентке. У курируемой пациентки наблюдается длительная выраженная тупая ноющая боль в правом подреберье, не купирующаяся спазмолитиками, не связанная с приемом пищи.
Больным желчекаменной болезнью свойственны диспептические явления, предшествующие развитию приступа и сохраняющиеся в межприступный период (постоянное или периодическое ощущение горечи во рту, тошнота, изжога, отрыжка, неустойчивый стул со склонностью к запорам). Все эти симптомы присущи курируемой пациентке. У больных желчекаменной болезнью может быть обильная, не приносящая облегчения рвота, с примесью желчи, сопровождающаяся тошнотой. У курируемой пациентки рвота отсутствует.
У пациентки выражена иктеричность склер и пожелтение кожных покровов, присущая больным желчекаменной болезнью, однако отсутствует кратковременное обесцвечивание кала и потемнение мочи.
Учитывая выше перечисленные данные у курируемой пациентки невозможно исключить желчекаменную болезнь. Для уточнения диагноза необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования:
- УЗИ желчного пузыря
- ОАК (при обострении – лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ)
- БХ крови (билирубин, общий холестерин, трансаминазы)
- ОАМ (билирубин)
Опухолевые заболевания. Следствием развития опухолевых заболеваний панкреато-дуоденальной зоны является биллиарный стаз, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой и желтухой. Характерными симптомами в клинической картине рака поджелудочной железы являются: боль, желтуха, кожный зуд – наблюдающиеся у курируемой пациентки, а также потеря массы тела, снижение аппетита – курируемой пациентке не присущие. Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине, после обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя, что курируемой пациентке также не свойственно. Желтуха носит механический характер, развивается постепенно, интенсивность ее неуклонно нарастает, желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникает до появления желтухи. Изменение цвета мочи и кала курируемой пациентке не свойственно.
Учитывая выше перечисленные данные у курируемой пациентки невозможно исключить опухолевые заболевания. Для уточнения диагноза необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования:
- УЗИ панкреато-дуоденальной зоны
- кровь на онкомаркеры СА 19-9, РЭА.
- биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.
Хронические гепатиты. Полиэтиологические диффузные заболевания печени, обусловленные первичным поражением ее клеток, продолжающиеся без улучшения не менее 6 месяцев и характеризующиеся воспалительно-дистрофическими, а также дегенеративными изменениями как паренхимы, так и интерстиция органа без нарушения дольковой архитектоники печени. Больные предъявляют жалобы на боли в правом подреберье, увеличение печени и уплотнение ее края, что свойственно курируемой пациентке, а также слабость, носовые и другие кровотечения, асцит, что курируемой пациентке не свойственно.
Учитывая выше перечисленные данные, невозможно исключить хронические гепатиты. Для уточнения диагноза необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования:
- HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBcIgG, анти-НCVIgM, анти-НСVIgG, анти-НАVIgM, анти-НАVIgG
- ПЦР HCV-РНК (генотип), ПЦР HCV-РНК (колич.)
- ИФА HDV IG M.
Инфекции желчных протоков (описторхоз, аскаридоз, клонорхоз, эхинококкоз). Клиническая картина полиморфна и варьирует от бессимптомных форм до тяжелых проявлений, обусловленных развитием панкреатита, гнойного холангита, абсцесса печени и др. Характерными симптомами в клинической картине являются: боль, желтуха, кожный зуд – наблюдающиеся у курируемой пациентки, а также потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка – курируемой пациентке не присущие.
Учитывая выше перечисленные данные, невозможно исключить инфекции желчных протоков. Для уточнения диагноза необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования:
- УЗИ панкреато-дуоденальной зоны
- копрологическое исследование
- дуоденальное зондирование и микроскопическое исследование дуоденального содержимого на яйца аскарид, описторхоз;
- ИФА - определение в крови IgM, Ig G к возбудителям.
Билиарный цирроз печени проявляется кожным зудом, сухостью во рту, сухостью глаз, слабостью и утомляемостью, головокружением, гепатомегалией, желтухой, ксантомами и гиперпигментацией кожи. Все эти симптомы присутствуют у курируемой пациентки. Также в анамнезе имеется указание на положительные маркеры аутоиммунного поражения печени (АМА М2), выявленные случайно во время исследования крови, проводимого по другим показаниям.
Таким образом, признаки синдрома холестаза у наблюдаемой пациентки совпадают с характерными признаками синдрома холестаза при билиарном циррозе, что позволяет предположить наличие данного заболевания у пациентки
Предварительный диагноз
Первичный (?) билиарный цирроз печени
· Билиарный цироз - на основании синдрома холестаза (кожный зуд, желтуха, пигментация кожи), гепатомегалии (увеличение печени), болевого синдрома (тупые ноющие боли в правом подреберье).
План обследования по протоколу
1. Общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов;
2. Показатели функции печени – аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, билирубин по фракциям;
3. Обмен железа (сывороточное железо, ферритин, ОЖСС);
4. Концентрация сывороточного белка и альбумина;
5. Концентрация креатинина;
6. Коагулограмма: протромбиновый индекс;
7. Концентрация в сыворотке крови натрия, калия;
8. Иммунологическое обследование (маркеры вирусов гепатитов: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; HCV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – качественный анализ; HDV-РНК – качественный анализ; ANA; AMA)
9. Группа крови и резус фактор
10. Общий анализ крови
11. Микрореакция
12. Электрокардиограмма
13. УЗ-исследование органов брюшной полости
14. Эзофагогастродуоденоскопия
План обследования у курируемого больного:
1. ОАК
2. ОАМ
3. БХ
4. Кровь на сахар
5. Микрореакция
6. AMA
7. ЭКГ
8. Копроскопия
9. Кал на я/г
10. ФГДС
Общий анализ крови:
| Показатели | Результаты | Физ. норма | Ед. |
| Гемоглобин | 120-140 | г/л | |
| Эритроциты | 5,29 | 3,9-4,7 | 1012/л |
| Цветной показатель | 0,83 | 0,85-1,05 | |
| Лейкоциты | 8,2 | 4-9 | 109/л |
| Эозинофилы | 1-5 | % | |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1-5 | % | |
| Сегментоядерные | 42-72 | % | |
| Моноциты | 1-8 | % | |
| Лимфоциты | 25-40 | % | |
| Тромбоциты | 180-320 | ||
| СОЭ | 1-15 | мм/ч | |
| Заключение: | увеличение уровня эритроцитов, гемоглобина, снижение цветного показателя |
Общий анализ мочи:
| Анализ | Результат | Ед. | норма |
| Кол-во | мл | ||
| Цвет | светло-желтый | ||
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная | |
| Относ. плотность | 1012-1020 | ||
| Белок | отр | г/л | отр |
| Глюкоза | отр | ммоль/л | отр |
| Плоский эпителий | 1-2 | 3-5 | |
| Лейкоциты | 2-3 | 0-5 | |
| Кетоновые тела | отр | отр | |
| Заключение | Показатели в пределах нормы |
Биохимический анализ крови:
| Анализ | Результат | Ед. | норма |
| Щелочная фосфатаза | г\л | до 117 | |
| АЛаТ | Е/л | 0-40 | |
| АСаТ | Е/л | 0-37 | |
| Амилаза общая | 70,1 | мг с/л | 3,3-8,9 |
| ГГТП | Е/л | 7-32 | |
| Сывороточное железо | 13,2 | мкмоль/л | 8,8-27 |
| ОЖСС | мкмоль/л | 44-71 | |
| НТЖ | % | 20-50 |
Повышен уровень щелочной фосфатазы в 2 раза, пограничное повышение ГГТП, очень значительно повышенный уровень амилазы.
Гликемический профиль:
04.02.2016 г
9.00 – 5,7 ммоль/л
13.00 – 5,9 ммоль/л
Показатели соответствуют норме.
Определение группы крови.
Группа крови ABO А(II)
Резус-Фенотип: Положительный
Антиэритроцитарные антитела: нет
