Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, имеются телеангиоэктазии в области красной каймы нижней губы. Десны бледно-розового цвета не кровоточат.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, несколько обложен. Нитевидные и грибовидные сосочки языка слегка атрофичны.
Зев ярко-розовый. Небные дужки хорошо конструируются. Миндалины несколько выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.
Живот округлой формы несколько выступает кпереди, отвислый, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и ее боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики и патологических изменений кожных покровов нет, рубец в правой подвздошной области, оставшийся от аппендэктомии. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и настуживании отсутствуют.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) изменений не выявлено.
Пальпация (по Образцову –Стражеско)
| Сигмовидная кишка | Пальпируется в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра, не урчащего при пальпации, протяженностью около 2 -3 см и диаметром около 2,5 см |
| Слепая кишка | В виде умеренно твердого, упругого цилиндра, смещаемого на 3 см, безболезненного, урчащего |
| Повздошная кишка | Пальпируется терминальный отрезок кишки в виде мягкого цилиндра диаметром около 1,5 см, протяженностью около 7 см, урчащего |
| Ободочная кишка | Восходящий и нисходящий отделы в виде цилиндров диаметром около 2 см, плотных, с гладкой поверхностью. Поперечная часть – в виде цилиндра диаметром около 3 см, плотного, не урчащего |
Стул склонен к запорам (1 раз в 3 дня), кашицеобразный. Отхождение газов свободное, умеренное.
Методом перкуссии нижняя граница желудка определяется на 2,5 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
При перкуссии печени определены границы абсолютной печеночной тупости.
Нижняя граница: по правой подмышечной линии – 1 см от реберной дуги; по правой среднеключичной линии –2 см от реберной дуги; по правой окологрудинной линии на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии – на 2 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
Левая граница абсолютной печеночной тупости определяется до левой передней подмышечной линии. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени плотноватый, ровный, с гладкой поверхностью, закругленный, легко подворачивается и слегка болезненный.
При перкуссии размеры печени по Курлову: О=12*10*9.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точке желчного пузыря нет. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
При перкуссии селезенки выявлены ее границы. По линии, проходящей на 4 см сзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticulais sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник: 4 см, длинник – 7 см.
Мочевыделительная система
При осмотре видимых изменений в поясничной и надлобковой областях не выявлено.
Пальпация: в положении лёжа и стоя почки не определяются. Пальпация в проекции почек по ходу мочеточника, в мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное, обычными порциями, 2-3 раза в день.
Нейроэндокринный статус
Пациентка в сознании, в контакт вступает, в пространстве и времени ориентирована. Обоняние, вкус сохранены. Речь, слух не нарушены. Память снижена. При осмотре зрачки одинаковой величины и формы, их реакция на свет удовлетворительна, ширина глазных щелей одинакова справа и слева. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Тремора пальцев рук не наблюдается. Лицо симметрично. Параличей, порезов мышц не обнаружено. Больная устойчива в позе Ромберга. Телосложение и оволосение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные.
Симптомы и синдромы
1. Холестатический синдром: кожный зуд, желтуха, пигментация кожи
2. Болевой синдром: тупые ноющие боли в правом подреберье.
3. Астеновегетативный синдром: нарушение сна, слабость, головокружения
4. Цитолитический синдром: желтуха, снижение массы тела, печеночный запах изо рта, внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, изменение ногтей, оволосения).
5. Диспептический синдром: упорное вздутие живота, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка, тошнота, снижение аппетита, запоры.
6. Синдром печеночно-клеточной недостаточности: энцефалопатия (депрессивное состояние с периодами возбуждения и нарушения поведения; инверсия сна: сонливость днем и бессонница ночью).
Симптомы и синдромы
| Синдромы | Симптомы | Графологическая структура |
| Холестатический синдром | - кожный зуд - желтуха - пигментация кожи | 
|
| Болевой синдром | - тупые ноющие боли в правом подреберье | 
|
| Астеновегетативный синдром | - нарушение сна - слабость - головокружения | 
|
| Цитолитический синдром | - желтуха, снижение массы тела, печеночный запах изо рта - внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, изменение ногтей, оволосения). | 
|
| Диспептический синдром | - упорное вздутие живота - тяжесть в эпигастральной области - отрыжка, тошнота - снижение аппетита, запоры | 
|
| Синдром печеночно-клеточной недостаточности | - энцефалопатия, депрессивное поведение, инверсия сна | 
|
Ведущий синдром:
Ведущий синдром – холестатический, так, поскольку он обусловил тяжесть заболевания, наиболее выражен, преобладает над остальными синдромами, стал причиной обращения больного за квалифицированной медицинской помощью.
Дифференциальный диагноз
Поскольку ведущим синдромом является холестатический, необходимо провести дифференциальный диагноз с заболеваниями, так же сопровождающимся холестатическим синдромом:
1. желчекаменная болезнь
2. опухоли (поджелудочной железы, фатерова сосочка)
3. хронические гепатиты
4. инфекции желчных протоков (описторхоз, аскаридоз, клонорхоз, эхинококкоз)
5. биллиарный цирроз печени
