Унифицированные электрокардиографические заключения

1. ВАРИАНТЫ НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ

№ п/п

Определение

Унифицированное ЭКГ заключение

ЭКГ-признаки

Примечание

1.1

Нормальная ЭКГ.

Зубцы, комплексы, сегменты и интервалы ЭКГ нормальной формы и продолжительности. Правильный синусовый ритм. Отсутствие нарушений проводимости (рис.1, 2).

В подписях к рисункам использованы «Рекомендации по стандартизации интерпретации электрокардиографического исследования АНА/АСС» (2009) - выделены курсивом (см. табл. 1 Приложения).

1.2

Электрическая ось сердца (ЭОС) - пространственное положение суммарного вектора возбуждения желудочков. В практической электрокардиографии ЭОС - суммарный вектор деполяризации желудочков, спроецированный на фронтальную плоскость.

Электрическая ось сердца;* ЭОС; Â QRS. Выделяют:

Положение ЭОС во фронтальной плоскости определяют по соотношению зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей (I, II, III, aVR, aVL, aVF отведения). ЭОС выражают в градусах угла альфа (угол α QRS), образованного в шестиосевой системе координат осью суммарного вектора и осью первого стандартного отведения, которая соответствует 0º. Суммарный вектор сердца перемещается в грудной клетке в трехмерном пространстве: во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. По отведениям от конечностей можно проанализировать проекцию суммарного вектора на фронтальную плоскость, а по грудным отведениям – на горизонтальную плоскость. Определение вектора в сагиттальной плоскости возможно при записи ортогональных отведений, которые не нашли применения в практической электрокардиографии.

*В норме положение ЭОС приблизительно соответствует направлению анатомической оси, которая идет от основания к верхушке сердца и ориентирована сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Отклонение ЭОС может быть связано с изменением положения сердца в грудной клетке, гипертрофией желудочков или нарушением внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса).

1.3

Нормальное положение электрической оси сердца.

Во всех стандартных отведениях наибольшим по амплитуде зубцом является зубец R. R_II > R_I ≥ R_III. Угол α от +30º до +69º.

1.4

Горизонтальное положение электрической оси сердца.

R_I > R_II > r_III < S_III; R_aVF ≥ S_aVF. Угол α от 0º до +29º.

1.5

Вертикальное положение электрической оси сердца.

Максимальная амплитуда зубца R в отведениях aVF, II, III; в отведениях aVL и I регистрируется выраженный зубец S, который возможен и в левых грудных отведениях. R_II ≥ R_III > R_I ≥ S_I. Угол α от +70º до +90º.

1.6

Отклонение электрической оси сердца влево.

Высокий зубец R_I, _aVLи глубокий S_III_,_aVF. S_aVF > R_aVF. Угол α от –1º до –90º (от –30º до –90º обычно вследствие блокады левой передней ветви пучка Гиса).

1.7

Отклонение электрической оси сердца вправо.

Глубокий зубец S_I > R_I. Высокий зубец R_III. Угол α > +90º

1.8

Определение положения суммарного вектора QRS в горизонтальной плоскости.

Оценивают соотношение амплитуд зубцов R и S в грудных отведениях.* В норме в отведении V₁ регистрируется малый r и глубокий S. В отведении V_2-4 амплитуда зубца R возрастает, а S уменьшается. В отведении V₄ зубец R имеет максимальную амплитуду, в отведениях V₅ и V₆ она уменьшается. R_V₄ > R_V₅ > R_V₆. Переходная зона (R = S) в норме расположена в отведении V₃.

*Нарушение указанных соотношений, смещение переходной зоны наблюдается при гипертрофии желудочков, изменениях положения сердца в грудной клетке. Многие количественные критерии гипертрофии желудочков основаны на амплитудных соотношениях зубцов R и S в горизонтальной плоскости.

1.9

Электрическая позиция сердца – уточняющая характеристика анатомического расположения сердца в грудной клетке.

Электрическая позиция сердца. Позиционное положение сердца может быть оценено по трем пространственным осям: сагиттальной (передне-задней - Z), поперечной (горизонтальной - X) и продольной (Y).

Варианты анатомического расположения сердца в грудной клетке обусловливают различную форму комплексов QRS нормальной ЭКГ. Все эти варианты рассмотрены ниже.

1.10

По сагиттальной (передне-задней) оси различают: вертикальную, полувертикальную, горизонтальную, полугоризонтальную, промежуточную и неопределенную электрические позиции сердца.*

*Положение ЭОС во фронтальной плоскости и электрическая позиция сердца по сагиттальной оси, как правило, совпадают, и в практической электрокардиографии определение последней производится редко. Считается, что диагностическое значение определения электрической позиции сердца невелико и может быть использовано лишь в некоторых случаях, например, для выяснения топики желудочковых экстрасистол, регистрируемых в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

1.11

Вертикальная электрическая позиция сердца.

В отведении aVF комплекс QRS направлен преимущественно вверх и по форме похож на желудочковый комплекс в отведениях V₅-V₆нормальной ЭКГ. В отведении aVL комплекс QRS направлен преимущественно вниз и по форме аналогичен желудочковому комплексу в отведениях V₁-V₂нормальной ЭКГ.

1.12

Полувертикальная электрическая позиция сердца.

В отведении aVF комплекс QRS направлен преимущественно вверх и по форме аналогичен желудочковому комплексу в отведениях V₅-V₆нормальной ЭКГ. В отведениях aVL комплекс QRS низкоамплитудный или эквифазный (амплитуда положительных зубцов равна амплитуде отрицательных).

1.13

Горизонтальная электрическая позиция сердца.

В отведении aVL комплекс QRS направлен преимущественно вверх и по форме похож на желудочковый комплекс в отведениях V₅-V₆нормальной ЭКГ. В отведении aVF комплекс QRS направлен преимущественно вниз и по форме аналогичен желудочковому комплексу в отведениях V₁-V₂нормальной ЭКГ.

1.14

Полугоризонтальная электрическая позиция сердца.

В отведении aVL комплекс QRS направлен преимущественно вверх и по форме аналогичен желудочковому комплексу в отведениях V₅-V₆нормальной ЭКГ. В отведениях aVF комплекс QRS низкоамплитудный или эквифазный.

1.15

Промежуточная электрическая позиция сердца.

В отведениях aVF, aVL, V₅, V₆ комплекс QRS направлен преимущественно вверх. Комплексы в указанных отведениях похожи друг на друга.

1.16

Неопределенная электрическая позиция сердца.

Нет схожести комплексов QRS в однополюсных и грудных отведениях («ничто ни на что не похоже»).

1.17

Электрическая позиция сердца по поперечной (горизонтальной) оси. Выделяют: - поворот (отклонение) сердца верхушкой назад; - поворот (отклонение) сердца верхушкой вперед.

1.18

Поворот (отклонение) сердца верхушкой назад.

Выраженные зубцы S в I, II и III стандартных отведениях, а также в отведении aVF (синдром трех или четырех S). Может наблюдаться выраженный зубец S во всех грудных отведениях со сдвигом переходной зоны влево.*

*Тип ЭКГ S_I – S_II – S_III встречается у людей с заболеванием легких и связан с оттеснением верхушки сердца назад эмфизематозными легкими. Синдром трех S считается одним из признаков гипертрофии правого желудочка при легочном сердце. Тип ЭКГ S_I – S_II – S_III иногда встречается у здоровых людей астенической конституции. При синдроме трех S зачастую невозможно определить угол α комплекса QRS, а, следовательно, и положение ЭОС во фронтальной плоскости.

1.19

Поворот (отклонение) сердца верхушкой вперед.*

В отведениях I, II, III и aVF регистрируется выраженный зубец Q. Глубина зубца Q может превышать ¼ высоты зубца R.

*Поворот сердца верхушкой вперед чаще всего не имеет существенного клинического значения и связан с анатомическими изменениями положения сердца в грудной клетке (например, плеврокардиальными сращениями).

1.20

Электрическая позиция сердца, связанная с его продольной осью (осью, проведенной через основание к верхушке сердца). Различают: - поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (правым желудочком вперед); - поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (левым желудочком вперед).

1.21

Поворот сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед, по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки сердца).

Глубокий зубец Q в отведении III (иногда и в aVF), выраженный зубец S в отведениях I и aVL (синдром S_I - Q_III).* В отведениях I, V₅, V₆ отсутствует зубец q. Переходная зона может смещаться влево. Регистрируется глубокий зубец S в левых грудных отведениях.

*Синдром S_I - Q_III (синдром Мак Джина и Уайта) был описан при тромбоэмболии легочной артерии (S. McGinn и P. White, 1935). Считается одним из основных ЭКГ-признаков ТЭЛА.

1.22

Поворот сердца вокруг продольной оси левым желудочком вперед, против часовой стрелки (если смотреть со стороны верхушки сердца).

Выраженный зубец Q в I, aVL и левых грудных отведениях наряду с выраженными зубцами S в отведениях III и aVF (Q_I - S_III). Переходная зона при этом варианте обычно смещена вправо.

1.23

Тип S_I – S_II – S_III. См. выше «поворот сердца верхушкой назад».

Выражены зубцы S во всех трех стандартных отведениях.* Комплекс QRS_I_,_II,_III типа RS.

*При синдроме трех S не всегда возможно определить угол α комплекса QRS, а, следовательно, и положение ЭОС во фронтальной плоскости.

2. ГИПЕРТРОФИЯ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА

2.1

Электрофизиологическое понятие гипертрофии не равнозначно морфологическому. Электрокардиографические признаки гипертрофии возникают при электрическом преобладании гипертрофированного отдела.

Гипертрофия отделов сердца.

Общие признаки гипертрофии: 1. Отклонение суммарного (результирующего) вектора в сторону гипертрофированного отдела. 2. Увеличение амплитуды зубцов (P, R), соответствующих возбуждению гипертрофированного отдела. 3. Увеличение продолжительности соответствующих элементов ЭКГ (зубца Р или комплекса QRS). Увеличение времени активации гипертрофированного отдела, (времени внутреннего отклонения зубца Р или комплекса QRS). 4. Изменение формы зубца Р («P-mitrale», «P-pulmonale») или комплекса QRS. 5. Изменения конечной части предсердного (сегмента PQ) и желудочкового комплексов (сегмента ST и зубца Т).

2.2

Гипертрофия левого предсердия, «P-mitrale».

Уширение зубца Р до 0,11-0,12 с (при сочетании с замедлением внутрипредсердного проведения ширина зубца Р может достигать 0,14-0,16 с).* Возрастание амплитуды второй фазы зубца Р, который становится двугорбым с расстоянием между вершинами более 0,03 с. Амплитуда второй волны зубца Р увеличена в I, aVL, V_5-6 отведениях. В отведениях II, aVF, V_3-4 зубец P двугорбый с приблизительно одинаковой амплитудой обеих фаз.** Отклонение электрической оси зубца P влево, при этом амплитуда P_I > P_II > P_III (при вертикальном положении предсердного вектора амплитуда зубца P в отведениях III, aVF превышает таковую в отведениях I и aVL). В отведении aVR зубец P широкий, двугорбый, отрицательный. Зубец P_III обычно низкий, расщеплен или двухфазный. Увеличение времени активации левого предсердия (расстояние от начала зубца P до перпендикуляра, проведенного через вторую вершину или самую высокую точку зубца P). Время активации левого предсердия в отведениях I, aVL, V_5-6≥ 0,06 с. Увеличение индекса Макруза более 1,6.*** Достоверным признаком гипертрофии левого предсердия является резкое преобладание отрицательной фазы зубца P_V₁ с ее уширением более 0,06 с и углублением более 1 мм, а также уширение отрицательной фазы зубца P в отведении V₂, наличие отрицательной фазы зубца P в отведениях V₃ и V₄ (рис. 3).

*Считается, что форма предсердного комплекса при гипертрофии левого предсердия во многом обусловлена замедлением проведения импульса по предсердным проводящим путям и ЭКГ-диагноз гипертрофии может быть установлен при наличии характерных нарушений гемодинамики, при которых возможна гипертрофия левого предсердия. Если последние отсутствуют, то более приемлемо заключение о нарушениях внутрипредсердной проводимости. **Форма предсердного комплекса при гипертрофии левого предсердия известна под названием «P-mitrale». ***Диагностике гипертрофии предсердий помогает оценка индекса Макруза (отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента Р-Q), в норме равного 1,1-1,6.

2.3

В клинической электрокардиографии существует термин «перегрузка» соответствующего отдела сердца. Под этим термином понимают изменения ЭКГ при временной гиперфункции сердца. Главным дифференциально-диагностическим критерием гипертрофии и острой перегрузки является исчезновение ЭКГ-признаков после разрешения острой клинической ситуации. Следует иметь в виду, что ЭКГ-признаки перегрузки могут развиться как при наличии уже сформированной гипертрофии того или иного отдела сердца, так и при отсутствии последней.

Острая перегрузка левого предсердия.

Остро возникшие в определенной клинической ситуации изменения предсердного комплекса: зазубренность, увеличение амплитуды. Зубец Р не уширен, но в отведениях I, II, aVL, V₅-V₆ его амплитуда увеличена до 2-3 мм и отрицательная фаза в отведении V₁углублена. Необходимо ЭКГ исследование в динамике.

2.4

Гипертрофия правого предсердия, «P-pulmonale».

Высокий, с заостренной симметричной вершиной зубец Р в отведениях II, III, aVF. Высота его составляет более 2-2,5 мм. Продолжительность зубца Р обычно не превышает нормы* и лишь при выраженной гипертрофии с дистрофическими и склеротическими изменениями мышцы предсердия ширина зубца Р может достигать 0,12-0,13 с. Отклонение электрической оси зубца Р вправо, поэтому амплитуда P_III > P_II > P_I. Нарушение соотношения зубцов P и T в отведениях II, III, aVF. Амплитуда P_II_,_III,_aVF> Т_II,_III,_aVF(косвенный признак)_. Глубокий заостренный отрицательный зубец P в отведении aVR. Высокий, остроконечный, равносторонний зубец P в отведении V₁ или двухфазный (+–) в этом отведении с резким преобладанием первой положительной фазы. Высокий заостренный зубец P может наблюдаться в отведениях V₂-V₃, иногда с V₁ по V₅. Чем более выражена гипертрофия правого предсердия, тем в большем количестве грудных отведений отмечается высокий, заостренный, положительный зубец P. В отведениях V₅-V₆ зубец P обычно снижен по амплитуде.** Иногда зубец P_V₁ слабо положительный, сглаженный или даже отрицательный (вследствие низкого стояния диафрагмы при легочном сердце). В этом случае необходимо регистрировать правые грудные отведения на два ребра ниже. Если исчезает отрицательная фаза и появляется положительный заостренный P, то имеет место гипертрофия правого предсердия. Индекс Макруза часто менее 1,1. Время активации правого предсердия (интервал от начала зубца P до основания перпендикуляра, опущенного из его вершины) в отведениях III, aVF, V₁более 0,04 с. При сопутствующей дилатации правого предсердия зубец P не только увеличен, но и уширен. Чем больше дилатация правого предсердия, тем шире зубец Р и длительнее активация правого предсердия. При изолированной дилатации правого предсердия наблюдается преимущественное уширение зубца Р, а высота его увеличивается незначительно (рис. 4 - 7).

*В нормальном (не гипертрофированном) правом предсердии процесс распространения возбуждения начинается и заканчивается раньше, чем в левом предсердии на 0,02-0,03 с. При гипертрофии правого предсердия, несмотря на увеличение времени его возбуждения ширина зубца Р обычно не превышает нормы. **Предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия называют «P-pulmonale», так как он чаще наблюдается при легочном сердце («соr pulmonale»). Наличие гипертрофии правого предсердия у больных с врожденными пороками сердца именуют «P-congenitale».

2.5

Острая перегрузка правого предсердия.

Высокий, остроконечный зубец Р_II,_III,_aVFпри снижении амплитуды P_I_,_aVL. Увеличенная и заостренная положительная фаза зубца Р в правых грудных отведениях. Появление данных изменений в острых клинических ситуациях с быстрой обратной динамикой трактуется как перегрузка предсердия (рис. 8, 9).

2.6

Гипертрофия обоих предсердий.

Увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с. Зубец Р_I,_aVL,_V4-_V6двугорбый, P_III_,_aVF высокий, с заостренной вершиной. Зубец P_II высокий, со слегка деформированной вершиной. Зубец P_V₁двухфазный, с первой заостренной положительной фазой и второй, углубленной и уширенной, отрицательной; P_V_2,3 заостренные.

2.7

Гипертрофия левого желудочка.

Стандартные отведения и однополюсные отведения от конечностей: 1. Горизонтальное положение электрической оси сердца или отклонение ее влево (положение ЭОС зависит от степени гипертрофии левого желудочка и типа телосложения пациента). 2. Горизонтальная электрическая позиция сердца по сагиттальной оси. 3. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси левым желудочком кпереди. 4. Высокие зубцы R в стандартных и однополюсных отведениях от конечностей в зависимости от положения ЭОС (см. количественные критерии в примечании*). Грудные отведения: 1. Высокие зубцы R в левых грудных отведениях с нарастанием амплитуды зубца R от V₄ к V₅ и V₆. Это положение учитывается при следующих условиях: R_V₆ ≥ R_V₅ > R_V₄ при отсутствии зубца S_V₆ или при типе qRs_V₆ с R_V₆ > 10 мм; R_V₅ > R_V₄ при R_V₅ > 15 мм или типах qR и R в отведении V₆. 2. Глубокие зубцы S в правых грудных отведениях (чем более выражена гипертрофия левого желудочка, тем больше амплитуда зубцов R_V_5,_V6 и глубже зубцы S_V_1,_V2) – см. количественные критерии в примечании. 3. В отведении V₁ желудочковый комплекс типа rS или QS. Реже желудочковый комплекс типа QS регистрируется в отведениях V₁ и V₂, иногда с V₁ по V₃. В последнем случае необходимо исключить очаговые изменения миокарда передне-перегородочной области, дополнительно сняв отведения V₃_R и V₄_R. При гипертрофии левого желудочка желудочковый комплекс типа QS регистрируется не только в отведениях V₁-V₃, но и V₃_R, V₄_R. 4. Смещение переходной зоны вправо. При далеко зашедшей гипертрофии левого желудочка переходная зона смещается влево с быстрым переходом глубокого зубца S в высокий R (узкая переходная зона). 5. Увеличение ширины комплекса QRS до 0,10 – 0,11 с. Увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V₅ - V₆ > 0,05 с. 6. Изменения конечной части желудочкового комплекса, обнаруживаемые в отведениях V₅, V₆ или в стандартных отведениях с высоким зубцом R. Изменения сегмента ST и зубца T зависят от степени выраженности гипертрофии левого желудочка и вида гиперфункции желудочка (систолическая, диастолическая перегрузка). Чаще выявляется косонисходящее смещение сегмента ST, сглаженный, изоэлектричный или инвертированный несимметричный зубец T. 7. В отведениях по Нэбу: R_D > R_A > R_I. 8. Увеличение продолжительности электрической систолы желудочков (интервала QT). 9. Наличие отрицательного зубца U (рис. 10).

*Количественные критерии гипертрофии левого желудочка. Критерии Соколова – Лайона: При горизонтальном положении ЭОС R_I > 15 мм или R_I + S_III₍_II)>25 мм; При отклонении ЭОС влево R_aVL > 11 мм; При нормальном положении ЭОС R_II > 20 мм; При вертикальном положении ЭОС R_III > 15 мм, R_aVF > R_III (имитирует гипертрофию правого желудочка). R_V₅ или R_V₄ ≥ 26 мм; S_V₁ или S_V₂ > 20 мм; R_V₅₍_V6) + S _V1(_V2) > 35 мм (у молодых астеников этот индекс достоверен, если сумма амплитуд > 45 мм); при блокаде левой ножки пучка Гиса: S_V₂ + R_V₅ > 45 мм. Ко всем количественным критериям, базирующимся на измерении амплитуды зубца в одном отведении, следует относиться с осторожностью. Необходимо учитывать возможные влияния экстракардиальных факторов, уменьшающих или увеличивающих амплитуду зубцов. Критерии Корнелла: R_aVL + S_V₃ >28 мм у мужчин и >20 мм у женщин. Критерии Эстеса: - увеличение амплитуды комплекса QRS (S в отведении V₁ или V₂ > 30 мм; R в отведении V₅ или V₆ > > 30 мм; амплитуда зубцов R или S в любом отведении от конечностей ≥ 20 мм) – 3 балла; - изменения сегмента ST и зубца T на фоне сердечных гликозидов – 1 балл, без них – 3 балла; - увеличение левого предсердия (изменения зубца P в отведении V₁) – 3 балла; - отклонение электрической оси сердца влево – 2 балла; - ширина комплекса QRS ≥ 0,09 с – 1 балл; - время внутреннего отклонения в отведении V₅(V₆) > 0,05 с – 1 балл. Достоверный диагноз гипертрофии левого желудочка устанавливается при сумме баллов ≥ 5, предположительный – при сумме баллов, равной 4. Приведенные критерии (Эстеса) не используются у лиц моложе 35 лет, так как амплитуда комплексов QRS может быть достаточно высокой у здоровых молодых людей. Количественные признаки гипертрофии левого желудочка (Янушкевичус З.И., 1984; Орлов В.Н. 1983; 2006): 1 Отклонение электрической оси сердца влево. 2. R_I > 10 мм. 3. S(Q)_aVR > 14 мм. 4. T_aVR > 0 при S(Q)_aVR ≥ R_aVR. 5. R_{V5, V6}> 16 мм. 6. R_aVL > 7 мм. 7. T_V_5,_V6 ≤ 1 мм при R_V_5,_V6> 10 мм и T_V_1-_V4 > 0 при отсутствии коронарной недостаточности. 8. T_V1 > T_V6, когда T_V1 > 1,5 мм. Диагноз гипертрофии левого желудочка можно ставить при наличии двух и более признаков. Амплитуда комплексов QRS возрастает при блокаде передней верхней ветви пучка Гиса. К состояниям, которые сопровождаются снижением амплитуды QRS и могут маскировать ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, относятся: хронические обструктивные заболевания легких, выпот в перикард, крупноочаговые ранее перенесенные инфаркты миокарда, микседема, болезни мышцы сердца.

2.8

Гипертрофия левого желудочка с изменениями миокарда.

Признаки, изложенные в разделе «гипертрофия левого желудочка» и умеренное смещение вниз (до 2 мм) сегмента ST_V_{5, 6,}_I,_aVL; низкий, сглаженный, двухфазный (– +) или неглубокий отрицательный (3 мм и менее) зубец T_V_{5, 6,}_I,_aVL.

2.9

Гипертрофия левого желудочка с выраженными изменениями миокарда.

Признаки, изложенные в разделе «гипертрофия левого желудочка» и выраженное смещение вниз (более 2 мм) сегмента ST_V_{5, 6,}_I,_aVL; отрицательный, глубокий или двухфазный (– +)с глубокой (более 3 мм) отрицательной фазой зубец T_V_{5, 6,}_I,_aVL (рис. 11).

2.10

Возможно, гипертрофия левого желудочка; признаки гипертрофии левого желудочка; повышение электрической активности левого желудочка.

Наличие отдельных, недостаточно убедительных признаков гипертрофии.

2.11

Гипертрофия левого желудочка вследствие систолической перегрузки (перегрузки давлением).

Комплекс QRS в отведении V₆ типа R (отсутствуют зубцы Q и S). Сегмент ST в отведении V₆ смещен вниз, зубец T инвертирован (рис. 10, 11). Ширина комплекса QRS не более 0,11 с (поскольку подобная картина может наблюдаться при полной блокаде левой ножки пучка Гиса).

2.12

Гипертрофия левого желудочка вследствие диастолической перегрузки (перегрузки объемом).

Комплекс QRS в отведении V₆ типа QR или QRs с выраженным (глубоким, но узким) зубцом Q и высоким зубцом R. Сегмент ST расположен на изолинии, зубец Т чаще положительный.

2.13

Гипертрофия правого желудочка.

Общие признаки: 1.Отклонение электрической оси сердца вправо. 2. Вертикальная электрическая позиция сердца по сагиттальной оси. 3. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (правым желудочком кпереди). 4. Поворот сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади (при S-типе гипертрофии правого желудочка). 5. Смещение переходной зоны влево. 6. Поздний высокий зубец R в отведении aVR. 7. Увеличение зубцов R в правых грудных отведениях (при R-типе и RSR-типе гипертрофии правого желудочка); R/S≥1 в отведении V₁. 8. Глубокий зубец S в левых грудных отведениях; R/S≤1 в отведении V₆. 9. Увеличение времени внутреннего отклонения в отведении V₁ более 0,03 с. 10. Изменения конечной части желудочкового комплекса в зависимости от типа гипертрофии правого желудочка и вида перегрузки (систолическая, диастолическая). Количественные критерии гипертрофии правого желудочка – см. примечания.* В зависимости от формы желудочкового комплекса в отведении V₁ выделяют три типа ЭКГ-признаков гипертрофии правого желудочка: R-тип; RSR (RS)-тип и S-тип.

*Диагностические критерии гипертрофии правого желудочка (для людей старше 30 лет). Для диагностики требуется два или более из следующих критериев (М. Габриэль Хан, 2000): - отклонение ЭОС вправо (угол α ≥ + 110º; - высокие зубцы R в отведении V₁ > 7 мм; - зубцы S в отведении V₁ < 2 мм; - отношение R/S в отведении V₁>1; - зубец S в отведении V₅ или V₆≥ 2 мм; - комплекс типа qR в отведении V₁. Количественные признаки гипертрофии правого желудочка (Янушкевичус З.И., 1984; Орлов В.Н., 1983; 2006): - зубец R в отведении V₁> 7 мм; - зубец S в отведениях V₁ - V₂ ≤ 2 мм; - зубец S в отведении V₅ ≥ 7 мм; - зубец R в отведениях V₅ - V₆ < 5 мм; - амплитуда R_V₁+S_V₅ или R_V₁ +S_V₆≥10,5 мм; - амплитуда R_aVR > 4 мм; - отрицательный зубец T_V₁ и снижение сегмента ST_V_1-_V2 при амплитуде зубца R_V₁>5 мм и отсутствии коронарной недостаточности.

2.14

Выраженная гипертрофия правого желудочка. Правый желудочек по мышечной массе больше левого.

Гипертрофия правого желудочка R-тип (I тип или тип А, «классический» тип).*

Выраженное отклонение ЭОС вправо (угол α более +110-120º). В стандартных отведениях и однополюсных отведениях от конечностей регистрируются: - высокие зубцы R_III (qR_III или qRs_III); - глубокие зубцы S_I (комплекс QRS имеет форму rS); - высокий зубец R_aVF (qR или Rs); - глубокий зубец S_aVL (комплекс QRS_aVL имеет форму rS или QS); - высокий зубец R_aVR; - смещение сегмента ST_III вниз от изолинии и отрицательный зубец T_III; зубец T_I положительный. Более информативны грудные отведения, где регистрируются: - высокий зубец R_V₁ (комплекс QRS_V₁ имеет форму qR, R или Rs); - глубокий зубец S_V₆ (комплекс QRS_V₆ имеет форму rS или RS); - постепенное уменьшение зубца R справа налево от высокого R_V₁ к низкому R_V₆ и увеличение S в том же направлении; - смещение переходной зоны влево к отведениям V₄, V₅, иногда даже к V₆ (иногда переходные комплексы регистрируются в двух местах: в районе V₂ и V₆); - в правых грудных отведениях и других отведениях с высоким зубцом R (III, aVF) определяется смещение сегмента ST вниз от изолинии и отрицательный зубец T; - в отведениях, где выявляется глубокий зубец S, наблюдается подъем сегмента ST; - увеличение времени внутреннего отклонения в отведении V₁ более 0,03-0,05 с (рис. 4).

*Этот тип гипертрофии правого желудочка чаще встречается при врожденных пороках сердца. В большинстве случаев R-тип гипертрофии наблюдается при систолической перегрузке правого желудочка. Высокий зубец R_aVR - информативный признак гипертрофии правого желудочка. Он не наблюдается у здоровых и даже у детей младшего возраста, несмотря на физиологическое преобладание у них правого желудочка.

2.15

Гипертрофия правого желудочка менее выраженная, чем при R-типе (правый желудочек по массе равен или меньше левого, но возбуждение в нем течет замедленно).

Гипертрофия правого желудочка RSR'- тип (II тип, тип B, М-тип, «блокадный» тип).*

В отведении V₁ желудочковый комплекс имеет вид неполной блокады правой ножки пучка Гиса: rsR', RSR', rSR'. Со временем неполная блокада может трансформироваться в полную. По направлению от правых к левым грудным отведениям отмечается постепенное уменьшение зубца R'_V1-2 с превращением его в зубец S_V₆ (R_V₁и S_V₆ отражают возбуждение правого желудочка). Чем более выражена гипертрофия правого желудочка, тем больше амплитуда зубца R'_V1 и глубже зубец S_V₆. В отведении V_5-6комплекс QRS типа RS, qRS. Увеличение времени внутреннего отклонения в отведении V₁> 0,04 с. Изменения конечной части желудочкового комплекса (в отведении V₁) со смещением сегмента ST ниже изолинии и формированием отрицательного зубца T (встречается реже, чем при R-типе). Поздний зубец R (высокий или широкий) в отведении aVR. Отклонение ЭОС вправо (определяется реже, чем при R- типе). Смещение переходной зоны влево до V_4-5 (иногда регистрируются две переходные зоны: в правых и левых грудных отведениях).

Этот тип гипертрофии чаще встречается при диастолической перегрузке правого желудочка. Достоверным признаком диастолической перегрузки является продолжительность начального r_V₁≥0,025 с (см. далее).

2.16

Умеренная гипертрофия правого желудочка (правый желудочек значительно меньше левого).

Гипертрофия правого желудочка RS-тип (этот тип гипертрофии считают разновидностью типа II или типа В).

В отведении V₁ комплекс QRS типа RS. R_V₁>S_V₁, R_V₁= S_V₁ или r_V₁<S_V₁, но высота зубца r(R)_V1 больше, чем в норме. В отведении V₆ нет глубоких зубцов S (RS_V₆ или qRS_V₆). При этом типе достоверными признаками гипертрофии следует считать: R_V₁>7 мм, R_V₁>S_V₁ и S_V₁<S_V₂ (рис. 5).

2.17

Гипертрофия правого желудочка со смещением сердца кзади, что обусловлено наличием эмфиземы легких (признак легочного сердца).

Гипертрофия правого желудочка S-тип (III тип, тип С).

Отклонение ЭОС вправо. Поворот сердца вокруг поперечной (горизонтальной) оси верхушкой кзади (S_I-S_II-S_III). Поворот сердца вокруг продольной оси правым желудочком кпереди (по часовой стрелке) – S_I-Q_III. Неопределенная позиция сердца по сагиттальной оси. Поздний высокий R в отведении aVR. Низкоамплитудный зубец r_V₁ в отличие от высокого зубца R_V₁ при R-, rSR'- и RS- типах гипертрофии правого желудочка. Зубец S_V₁ неглубокий, S_V₁<S_V_2-3. Комплекс типа rS в грудных отведениях.* Глубокий зубец S в левых грудных отведениях (S_V₅>5 мм). Иногда зубец S выражен во всех отведениях: грудных, стандартных, усиленных однополюсных (кроме aVR). Смещение переходной зоны влево (V₄-V₆). Нарушения внутрижелудочковой проводимости преимущественно в разветвлениях правой ножки пучка Гиса (рис. 6, 7).

*Иногда в правых грудных отведениях выявляется желудочковый комплекс типа QS наряду с явными признаками гипертрофии правого желудочка в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях. Зубец QS в отведениях V₁-V₃ требует дифференциальной диагностики с очаговыми изменениями миокарда передне-перегородочной зоны.

2.18

Выраженная гипертрофия правого желудочка с изменениями его миокарда в связи с систолической перегрузкой и гипоксией.

Электрическая ось отклонена вправо ≥ 120º. Глубокий и слегка уширенный зубец S в отведениях I, II, aVL; желудочковый комплекс в этих отведениях типа rS. Высокие зубцы R в отведениях III, aVF, aVR, V₁; желудочковый комплекс в этих отведениях формы qR. В отведениях V_5-6 комплексы QRS типа rS. Выраженное смещение вниз от изолинии сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V_1-4, зубец T в отведениях III, aVF, V_1-2 отрицательный. В отведении V₁ желудочковый комплекс типа R, RS или qR, иногда rsR с продолжительностью начального r < 0,025 с.

2.19

Гипертрофия правого желудочка, возможно, вследствие диастолической перегрузки.

В отведении V₁ желудочковый комплекс типа rsr' или rsR' с продолжительностью начального r ≥ 0,025 с.

2.20

Возможно, гипертрофия правого желудочка; признаки гипертрофии правого желудочка; повышение электрической активности правого желудочка.

Наличие отдельных, недостаточно убедительных признаков гипертрофии правого желудочка.

2.21

Острая перегрузка правого желудочка (наблюдается при остром легочном сердце (рис. 8, 9), в частности при тромбоэмболии легочной артерии).

Быстрое развитие в динамике неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса. Синдром S_I - Q_III (синдром Мак-Джина и Уайта); зубец Q глубокий, но не уширен; глубокий S_I_-_II. Комплекс QRS_I типа RS, QRS_III типа QR. Сегмент ST_I_,_aVL ниже изолинии, зубец T сглажен или (+); в III отведении подъем сегмента ST выше изолинии и отрицательный зубец T. Сдвиг переходной зоны влево в грудных отведениях и углубление S_V₆. Сегмент ST_V_1-2 выше изолинии, куполом обращенный кверху. При умеренном повышении давления в легочной артерии сегмент ST_V_1-2 может смещаться вниз. Зубец T_V_1-4 отрицательный, T_V_5-6положительный. Острая перегрузка правого предсердия (P-pulmonale). Изменения ЭКГ быстро исчезают (через несколько часов или дней). Ранее всего исчезает синдром SI-Q_III, затем высокий R_V₁ и смещение сегмента ST, зубец T_III становится положительным. Дольше всего сохраняется отрицательный зубец T в правых грудных отведениях (иногда до 3 - 4 недель).

2.22

Гипертрофия обоих желудочков.

Признаки гипертрофии правого желудочка, обычно более выраженные в правых грудных отведениях и признаки гипертрофии левого желудочка, более выраженные в левых грудных отведениях. Электрическая ось сердца может быть не смещена.

3. НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

3.1. СИНУСОВЫЙ РИТМ И ЕГО НАРУШЕНИЯ

3.1.1

Синусовый ритм - нормальный сердечный ритм из синусового (синоатриального) узла.

Синусовый ритм.*

Синусовые зубцы Р: положительный зубец P в I, II, aVF, V_4-6 отведениях, отрицательный P в aVR, двухфазный (+ –) P в отведении V₁. За каждым зубцом Р следует комплекс QRS (если нет АВ-блокады). Все интервалы PQ одинаковы, ³ 0,12 с (если нет дополнительных путей проведения). Интервалы R-R отличаются не более чем на 0,15 с.** Частота сердечных сокращений (ЧСС) 60-89 мин^-1.

*Ритм – форма повторяемости сердечного цикла. **Нормальный сердечный ритм не абсолютно регулярный вследствие влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Ригидный ритм (отсутствие нормальной вариабельности частоты сердечных сокращений) может быть обусловлен патологией вегетативной регуляции или самого сердца.

3.1.2

Ускоренный синусовый ритм с частотой > 90 мин^-1.

Синусовая тахикардия.

Все признаки синусового ритма с ЧСС более 90 мин^-1.* Синусовые зубцы Р: положительный зубец P в I, II, aVF, V_4-6 отведениях, отрицательный P в aVR, двухфазный (+ –) P в отведении V₁. За каждым зубцом Р следует комплекс QRS. Все интервалы PQ одинаковы, > 0,12 с и < 0,18 с. Интервалы R-R отличаются не более чем на 0,10 с. Возможны несколько увеличенные и заостренные зубцы Р в отведениях II, III, aVF, наслоение зубца Р на зубец T предыдущего желудочкового комплекса, смещение сегмента ST ниже изолинии, инверсия зубца T. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 90 - 180 мин^-1.** Характеризуется постепенным началом и плавным замедлением ритма.

*Синусовая тахикардия редко превышает 150 мин^-1 при отсутствии нагрузки. При физической нагрузке ЧСС может достигать 180 мин^-1, у молодых людей до 200 мин^-1. **Дифференциальная диагностика проводится с: - предсердными тахикардиями; - АВ узловыми тахикардиями; - правильной формой трепетания предсердий с проведением 2:1, 3:1; - желудочковой тахикардией (при синусовой тахикардии с блокадой ножки пучка Гиса). Вагусные приемы не устраняют тахикардию, но урежают ритм, что помогает дифференциальной ЭКГ диагностике.

3.1.3

Ускоренный синусовый ритм с частотой > 120 мин^-1.

Выраженная синусовая тахикардия.

Все признаки синусового ритма. ЧСС более 120 мин^-1. Возможно наслоение зубца Р на зубец T предыдущего желудочкового комплекса, смещение сегмента ST ниже изолинии, инверсия зубца T.

3.1.4

Медленный синусовый ритм.

Синусовая брадикардия.

Регулярный синусовый ритм, интервалы R-R различаются не более чем на 0,15 с. ЧСС 59-45 мин^-1. Возможно удлинение интервала РQ до 0,22 с. Продолжительность зубцов Р и комплексов QRS не изменена. Увеличение продолжительности сердечного цикла (интервала Р-Р) и удлинение электрической диастолы (интервала Т-Р).

3.1.5

Медленный синусовый ритм.

Выраженная синусовая брадикардия.

Признаки синусовой брадикардии. ЧСС менее 45 мин^-1.* Возможно удлинение интервала РQ до 0,22 с, снижение амплитуды Р, увеличение амплитуды и заостренность зубца Т (чаще в грудных отведениях).

*ЧСС у хорошо тренированных спортсменов может доходить до 30 мин^-1.

3.1.6

Вариант малоизменчивого (авариабельного) синусового ритма.

Ригидный («жесткий») синусовый ритм.

Синусовый ритм, при котором разница в продолжительности Р-Р (R-R) не превышает 0,02 с.*

*Ригидный ритм связывают со снижением парасимпатического контроля за деятельностью сердца. При ригидном ритме велик риск внезапной смерти из-за снижения порога фибрилляции желудочков.

3.1.7

Нерегулярный синусовый ритм.

Синусовая аритмия.

Интервалы R-R неравные, разница между ними более 0,10 с при тахикардии и более 0,15 с при нормо- и брадикардии (не превышают 0,40 с).* Интервалы R-R постепенно увеличиваются и уменьшаются. После наименьшего интервала R-R не следует самый длинный. Интервалы P-Q и Q-T также могут несколько колебаться в разных циклах.

*Имеются разночтения в трактовке разницы между интервалами R-R при синусовой аритмии (Дощицын В.Л., 1987, 1999; Кечкер М.И., 2000; Воробьев А.С., 2003; Орлов В.Н., 2006). Синусовую аритмию констатируют также в том случае, если разница продолжительности самого короткого и самого длинного интервалов P-P (R-R) превышает 10% среднего интервала.

3.1.8

Нерегулярный синусовый ритм, связанный с актом дыхания.

Синусовая дыхательная аритмия.*

То же, что в п. 3.1.7 с увеличением ЧСС на вдохе и уменьшением на выдохе. При задержке дыхания на высоте глубокого вдоха отмечается урежение ритма.

*Заключение возможно при записи ЭКГ с задержкой дыхания или при синхронной регистрации ЭКГ и пневмограммы.

3.1.9

Медленный нерегулярный синусовый ритм.

Синусовая брадиаритмия.

Сочетание синусовой аритмии с синусовой брадикардией.

Ускоренный нерегулярный синусовый ритм.

Синусовая тахиаритмия.

Признаки синусовой тахикардии. Интервалы R-R отличаются более чем на 0,10 с.

3.2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ И ПАРАСИСТОЛИЯ

3.2.1

Экстрасистола - преждевременное по отношению к основному ритму возбуждение и сокращение всего сердца или его отделов.

Экстрасистолы (экстрасистолия).* Другие названия: эктопические импульсы, преждевременные систолы, преждевременные сокращения;** в англоязычной литературе – premature beats, ectopic beats.

Появление преждевременных предсердно-желудочковых, желудочковых комплексов (PQRST, QRST) на фоне основного ритма (подробную характеристику см. далее).

*Механизмы возникновения экстрасистол: 1.Феномен re-entry (micro re-entry) – повторное возбуждение участка миокарда одним и тем же импульсом, совершающим круговое движение. 2. Увеличение амплитуды следовых потенциалов (триггерная активность). 3. Патологический автоматизм (возникновение спонтанной диастолической деполяризации в клетках, не обладающих пейсмекерными свойствами). **Ударный объем внеочередного сокращения при желудочковой экстрасистолии составляет в среднем около 30% ударного объема синусового сокращения.

3.2.2

Редкие одиночные (единичные) экстрасистолы.

Отдельные преждевременные циклы, число которых не превышает 5 мин^-1, или составляет в сумме менее 10% от общего количества записанных сердечных циклов.

3.2.3

Умеренно частые одиночные экстрасистолы.

Отдельные преждевременные циклы в количестве от 6 до 10 мин^-1.

3.2.4

Частые одиночные экстрасистолы.

Отдельные преждевременные циклы, число которых превышает 10 мин^-1 или составляет в сумме более 10% от общего количества записанных сердечных циклов.

3.2.5

Парные экстрасистолы (спаренные, сдвоенные экстрасистолы, куплет, дуплет).

Два преждевременных эктопических комплекса (экстрасистолы) подряд с коротким интервалом (менее 0,6 с). Первому эктопическому комплексу предшествует интервал сцепления, после второго определяется компенсаторная пауза (рис. 12, 16, 17 – 19).

3.2.6

Групповые* экстрасистолы. Их называют также «залповыми» экстрасистолами или эпизодами («пробежками») тахикардии (тахиаритмии), триплетом.

Три и более следующих подряд преждевременных эктопических комплексов (рис. 19).

*Термин «групповые экстрасистолы» в настоящее время не употребляется. Три и более следующие подряд экстрасистолы считаются эпизодом тахикардии (суправентрикулярной или желудочковой). Парные, групповые экстрасистолы неблагоприятны прогностически, часто предшествуют возникновению пароксизмальной тахикардии.

3.2.7

Аллоритмия (аллоритмическая экстрасистолия, экстрасистолическая аллоритмия, аллоритмированные экстрасистолы).

Регулярное возникновение экстрасистол после одинакового числа циклов основного ритма.

3.2.8

Бигеминия (экстрасистолическая бигеминия).

Чередование синусовых (или несинусовых) комплексов основного ритма и экстрасистол 1:1 (после каждого комплекса основного ритма следует экстрасистола) (рис. 20, 21, 32, 40).

3.2.9

Тригеминия (экстрасистолическая тригеминия).

Наблюдается в двух вариантах: 1. Чередование комплексов основного ритма и экстрасистол в соотношении 2:1 (после каждых двух комплексов основного ритма следует экстрасистола) (рис. 20, 36). 2. Чередование комплексов основного ритма и экстрасистол в соотношении 1:2 (после каждого комплекса основного ритма следуют две экстрасистолы) (рис.17).

3.2.10

Квадригеминия (экстрасистолическая квадригеминия).

Наблюдается в двух вариантах: 1. Чередование комплексов основного ритма и экстрасистол в соотношении 3:1 (после каждых трех комплексов основного ритма следует экстрасистола); 2. Чередование комплексов основного ритма и экстрасистол в соотношении 1:3 (после каждого комплекса основного ритма следуют три экстрасистолы).

3.2.11

Интервал сцепления (экстрасистолический интервал, эктопический интервал, предэктопический интервал).

Расстояние от предшествующего комплекса основного ритма до экстрасистолы. При предсердных экстрасистолах интервал сцепления измеряется от начала зубца Р основного ритма до начала зубца Р экстрасистолы. Для желудочковых экстрасистол и экстрасистол из АВ-соединения интервал сцепления равен промежутку времени от начала комплекса QRS основного ритма до начала комплекса QRS экстрасистолы.

3.2.12

Компенсаторная пауза (постэкстрасистолический интервал, постэкстрасистолическая пауза, постэктопический интервал, постэктопическая пауза).

Расстояние от экстрасистолы до последующего комплекса основного ритма. При предсердных экстрасистолах компенсаторная пауза определяется от начала зубца Р экстрасистолы до последующего зубца Р основного ритма. При желудочковых экстрасистолах и экстрасистолах из АВ-соединения компенсаторная пауза измеряется от начала комплекса QRS экстрасистолы до начала комплекса QRS основного ритма.

3.2.13

Полная компенсаторная* пауза (в англоязычной литературе «компенсаторная пауза»).

Сумма пред- и постэктопического интервалов равна длительности двух сердечных циклов основного ритма.

*Пауза называется «компенсаторной» поскольку она компенсирует (полностью или не полностью) преждевременность экстрасистолы. Полная компенсаторная пауза более характерна для желудочковых экстрасистол, неполная – для суправентрикулярных, однако не стоит полагаться на этот признак как на единственный индикатор желудочкового или наджелудочкового происхождения экстрасистолы.

3.2.14

Неполная компенсаторная пауза (в англоязычной литературе «некомпенсаторная пауза»).

Сумма пред- и постэктопического интервалов меньше длительности двух сердечных циклов основного ритма.

Интерполированные* (интерпонированные, вставочные) экстрасистолы.

Экстрасистолы, не нарушающие регулярности основного ритма. Это, как правило, ранние желудочковые (значительно реже – из АВ соединения и совсем редко - предсердные) экстрасистолы, появляющиеся на фоне брадикардии. Компенсаторная пауза отсутствует. Интервал R-R, заключающий такую экстрасистолу, лишь слегка продолжительнее обычного интервала R-R (рис. 23, 24).

*Кроме интерполированных экстрасистол отсутствие компенсаторной паузы наблюдается также при экстрасистолии на фоне мерцательной аритмии и в том случае, если локализация эктопического очага и водителя основного ритма совпадают (синусовые экстрасистолы). Отсутствие компенсаторной паузы может проявиться в виде так называемой «постпонированной» компенсаторной паузы – см. далее). Интервал PQ (PR) в первом после экстрасистолы комплексе синусового ритма нередко бывает удлиненным.

3.2.15

Удлиненная компенсаторная пауза, превышающая полную.*

Сумма пред- и постэктопического интервалов больше длительности двух сердечных циклов основного ритма.

*Компенсаторная пауза может быть длительнее двух сердечных циклов вследствие угнетения автоматизма синусового узла – «постэкстрасистолическая депрессия ритма».

3.2.16

Постпонированная компенсаторная пауза.

Удлиненная пауза, появляющаяся через один или два сердечных цикла после интерполированной экстрасистолы.

3.2.17

Мономорфные экстрасистолы

Экстрасистолы, имеющие в одном отведении одинаковую форму (рис. 12, 13, 24).

3.2.18

Монотопные* (монофокусные) экстрасистолы.

Экстрасистолы, исходящие из одного источника. Эти экстрасистолы (за исключением экстрасистолической парасистолии) имеют одинаковый интервал сцепления (рис. 12 - 14, 46).

*Для монотопных экстрасистол разница интервала сцепления не должна превышать 0,02-0,06 с (Орлов В.Н., 2006), 0,04-0,08 с (Кечкер М.И., 2000; Руксин В.В., 2003), 0,10 с (Кушаковский М.С., 1998; Воробьев А.С., 2003). Превышение этой разницы свидетельствует либо о политопности экстрасистол или об их парасистолическом происхождении. Совершенно одинаковый интервал сцепления называют «жестким» предэктопическим интервалом.

3.2.19

Монотопные (монофокусные) мономорфные экстрасистолы.

Экстрасистолы одинаковой формы с устойчивым интервалом сцепления (рис. 12, 13).

3.2.20

Монотопные (монофокусные) полиморфные* экстрасистолы.

Экстрасистолы различной формы в одном отведении, имеющие устойчивый интервал сцепления (рис. 14).

*Полиморфность монотопных экстрасистол зависит от условий проведения эктопического импульса. Характер нарушения проведения может быть различным: от неполных блокад и блокад проведения в системе Пуркинье до полных блокад ветвей пучка Гиса. Суправентрикулярные экстрасистолы, имеющие измененный желудочковый комплекс, называют экстрасистолами с «аберрантным» желудочковым комплексом или с функциональной блокадой ветви пучка Гиса (см. далее: предсердные экстрасистолы и экстрасистолы из АВ-соединения).

3.2.21

Политопные (полифокусные) экстрасистолы.

Экстрасистолы, исходящие из различных участков проводящей системы сердца. Они имеют различные интервалы сцепления* и различную форму в одном отведении (рис. 15, 19, 35, 44).

*Иногда политопные экстрасистолы случайно имеют одинаковый интервал сцепления.

Ранние экстрасистолы (типа «R на Т» для желудочковых экстрасистол) и сверхранние экстрасистолы.

Ранние экстрасистолы* - экстрасистолический зубец Р (при предсердных экстрасистолах) или R (при экстрасистолах желудочковых и из АВ-соединения) накладывается на зубец Т предшествующего цикла основного ритма. Индекс преждевременности** составляет 0,85 - 1,0. Сверхранние экстрасистолы* наслаиваются на вершину зубца Т, восходящее его колено или даже на окончание сегмента ST. Индекс преждевременности < 0,85 (рис. 21).

*Ранние и сверхранние экстрасистолы, как правило, не эффективны в гемодинамическом отношении. Ранние и сверхранние желудочковые экстрасистолы, а также политопные, полиморфные, парные и групповые могут «запускать» желудочковую тахикардию, а в определенных условиях и фибрилляцию желудочков. ** Для количественной оценки степени преждевременности желудочковых экстрасистол предложен «индекс преждевременности» (Lown В., 1975) - отношение величины интервала сцепления экстрасистолы к величине интервала QT синусового комплекса основного ритма.

3.2.22

Средние экстрасистолы (не ранние экстрасистолы).

Экстрасистолы, возникающие в первой половине электрической диастолы (интервала Т-Р) (рис. 13, 14, 39, 41).

3.2.23

Поздние экстрасистолы (конечно-диастолические экстрасистолы).

Экстрасистолы, возникающие во второй половине электрической диастолы. Они могут располагаться непосредственно перед очередным синусовым зубцом Р, наслаиваться на него или на сегмент PQ синусового комплекса (рис. 22).

3.2.24

Постэкстрасистолические феномены.

К постэкстрасистолическим феноменам относят: 1. Удлиненную компенсаторную паузу, превышающую полную («постэкстрасистолическая депрессия ритма»). 2. Постпонированную (отсроченную после интерполированной экстрасистолы) компенсаторную паузу. 3. Появление АВ-блокады различных степеней после экстрасистолы (кратковременное) вследствие блокады АВ-соединения преждевременным импульсом (рис. 24). 4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости в одном или нескольких желудочковых комплексах, следующих за экстрасистолой. 5. Изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST, зубца T) в одном или нескольких комплексах, следующих за экстрасистолой.

3.2.25

Преждевременные импульсы, возникающие по механизму повторного входа волны возбуждения между синусовым узлом и ближайшим участком предсердия.

Синусовая (синусово-предсердная) экстрасистолия.*

Появление преждевременного, нормального по форме сердечного цикла PQRST. Зубцы Р экстрасистолических комплексов идентичны синусовым (форма, полярность зубца Р и интервалы PQ не отличаются от синусовых). Комплексы QRS экстрасистол не изменены. Интервалы сцепления всех синусовых экстрасистол на данной ЭКГ одинаковые. Отсутствует компенсаторная пауза; интервалы Р-Р (R-R) после экстрасистол равны соответствующим интервалам между синусовыми циклами.

*Возможность возникновения синусовых экстрасистол доказана как в эксперименте, так и в клинике. В отличие от синусовой аритмии при экстрасистолии отмечается постоянство предэктопических интервалов. Отсутствие компенсаторной паузы, изменений зубца Р и интервала PQ отличают синусовую экстрасистолию от предсердной.

3.2.26

Экстрасистолы, источник которых находится выше ветвей пучка Гиса: синоатриальная зона, предсердия, АВ-соединение, ствол пучка Гиса.

Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы. Заключение «суправентрикулярные экстрасистолы» или «суправентрикулярная экстрасистолия» возможно при отсутствии признаков для определения более точной локализации суправентрикулярного эктопического фокуса или при наличии, например, экстрасистол предсердных и из АВ-соединения. В этом случае далее следует более детально описать характер суправентрикулярных экстрасистол.

См. далее: синусовые, предсердные экстрасистолы и экстрасистолы из АВ-соединения.

3.2.27

Экстрасистолы, импульсы для которых исходят из левого или правого предсердий.

Предсердные экстрасистолы. Заключение «предсердные экстрасистолы» или «предсердная экстрасистолия» возможно при отсутствии признаков для определения более точной локализации предсердного эктопического фокуса. Частота возникновения, аллоритмический характер, парность и т. д. предсердных экстрасистол определяются по общим признакам (см. ранее «экстрасистолия»)

Преждевременные зубцы Р', имеющие аномальную форму. Они могут быть положительными заостренными или уширенными, двухфазными, сглаженными, изоэлектричными, инвертированными в отведениях II, III, aVF.* Интервал P'Q (P'R) предсердной экстрасистолы нормальный (0,12-0,20 с), укорочен (не менее 0,11 с) или удлинен.** Форма комплекса QRS предсердной экстрасистолы в большинстве случаев не изменена иногда аберрантна (см. далее). Неполная компенсаторная пауза (18, 20, 29, 32 -36).***

*Форма и направление зубца Р' зависят, в основном, от локализации источника эктопического импульса в предсердиях. Иногда сложно увидеть зубец Р' предсердной экстрасистолы, т. к. он «спрятан» в зубце Т предшествующего синусового комплекса. В связи с

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Поделиться с друзьями:

Дата добавления: 2016-11-12; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 471 | Нарушение авторских прав

Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

Человек, которым вам суждено стать – это только тот человек, которым вы сами решите стать. © Ральф Уолдо Эмерсон
==> читать все изречения...

1707 -

| 1606 -

Ген: 0.01 с.