С правилом информированного согласия тесно связаны этические аспекты отказа пациента от медицинского вмешательства. Действительно, если врач и пациент становятся равноправными партнерами в процессе оказания медицинской помощи, то пациент не может быть ограничен ни в праве на согласие, ни в праве на отказ от медицинского вмешательства. Важно лишь добиться понимания со стороны пациента, что его моральный выбор, связанный с отказом от медицинского вмешательства, сопряжен с моральной ответственностью за последствия такого выбора.
Это достаточно сложная юридическая и этическая проблема.
В подобной ситуации врач стоит перед необходимостью разъяснения в доступной для пациента форме возможных последствий. Очевидно, что от пациента нельзя скрывать и вероятность наступления смертельного исхода в случае его отказа от медицинского вмешательства.
В силу ч. 3 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа (ч. 4 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ).
При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, либо законного представителя лица от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица (ч. 5 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ).
Важно подчеркнуть, что право на отказ от медицинского вмешательства также не является абсолютным. Как с этической, так и с юридической точек зрения можно считать оправданным оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами, или лицам, совершившим общественно опасные деяния.
На основании ч. 9 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
Библиографический список
Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека в биомедицине // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Декларация о политике обеспечения прав пациента в Европе // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под ред. В.Н. Уранова. – М., ПАИМС, 1995. – С. 82.
Лиссабонская декларация о правах пациента // Там же. – С. 17.
Конституция Российской Федерации // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин. – М., 1998. – 472 с.
Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.
Голдакр Б. Обман в науке / Бен Голдакр; пер. с англ. И ред. Е.В. Кокоревой. – М.: Эксмо, 2010. – 368 с.
Дубровский Д.И.Проблема добродетельного обмана, Кант и современность // Вопросы философии, 2010. № 1. С. 16-32.
Кузнецов В.В. Психология взаимопонимания. Неправда, ложь, обман. – СПб.: Питер, 2008. – 288 с.
Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учеб. пос. / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 400 с.
Летов О.В. Биоэтика и современная медицина / РАН, ИНИОН. Центр гуманитарных науч.-информ. исслед. Отдел философии. – М., 2009. – 252 с.
Оглоблин С.И., Молчанов А.Ю.Инструментальная «детекция лжи»: академический курс / С.И. Оглоблин, А.Ю. Молчанов. – Ярославль: Нюанс, 2004. – 464 с.
Орлов А. Н. Основы клинической биоэтики. – Красноярск. 2000. – 360 с.
Основы биоэтики: учеб. пособие / Я.С. Яскевич [и др.]; под ред. Я.С. Яскевич, С.Д. Денисова. – Минск: Выш. шк., 2009. – 350 с.
Полиграф в России: 1993-2008: Ретроспект. сб. статей / Авт.–сост. Ю.И. Холодный. – М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э.Баумана, 2008. – 177 с.
Разин А.В. Этика: Учебник. – М.: ИНФРА-М, 2012. – 416 с.
Разинов Ю.А. Метафизика кривых троп: очерки об экзистенциальной природе истины и заблуждения. – Самара: Изд-во «Самарский университет», 2011 – 308 с.
Секацкий А.К.Онтология лжи. – СПб.: Издательство С.-Петербургского университета, 2000 – 120 с.
Сергеев В.В., Наследков В.Н., Шмелёв И.А., Ильина Е.Р., Купряхин В.А., Калицкий Р.С. Лекции по биоэтике: Учебное пособие / Отв. ред. В.В. Сергеев. – Самара; ГОУВПО «СамГМУ»; Самар. гуманит. акад., 2005. – 400 с.
Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. пособие / И.В. Силуянова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.
Тищенко П.Д. На грани жизни и смерти: философские исследования оснований биоэтики. – СПб.: Изд. дом «Мiръ», 2011. – 328 с.
Хрусталев Ю.М. Биоэтика. Философия сохранения жизни и сбережения здоровья: учебник / Ю.М. Хрусталев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 400 с.
Хрусталёв Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталёв. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 446 с.
Шамов И.А. Биомедицинская этика. Учебник для студентов медвузов [Текст]. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 408 с.
Экман П.Психология лжи. Обмани меня, если сможешь. – СПб.: Питер, 2012. – 304 с.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: 2004. – 528 с.
Beauchamp T., Childress J. Principles of Biomedical Ethics. – N.Y.: Oxford University Press, 1989. – 454 р.
Carmi A. Информированное согласие: описание клинических случаев. Введение // Информированное согласие. – Copyraight © Unesco Chair, 2003.
Collins J. Should Doctors Tell the Truth? // Excerpted from Harpers Monthly Magazine, Aug 1927. Vol. 155. P. 320-326.
| Лекция4 МОДЕЛИБИОЭТИКИ. ТРАДИЦИОННЫЕ И НОВЫЕ СФЕРЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ План 1. Основные модели биоэтики. 2. Этическая основа правового статуса пациента и работников здравоохранения. 3. Традиционные сферы профессиональной этики (отношения с пациентами, коллегами, обществом). 4. Новые сферы профессиональной этики (защита будущих поколений, окружающей среды, биосферы и биоразнообразия). |
Основные модели биоэтики
Современное здравоохранение – это сложная система, в которой специа-листы и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Гиппократ утверждал: «Искусство медицины включает три вещи: врача, болезнь и больного». Можно сказать, что это соответствует современному подходу, который называют системным.
При системном подходе множество разнообразных элементов, например субъекты деятельности, этапы деятельности, их промежуточные результаты можно представить в виде системы, обладающей определенной структурой и организацией. В процессе систематизации выявляют зависимость каждого элемента системы от его места и функции в системе; анализируют насколько поведение системы обусловлено особенностями ее отдельных элементов и свойствами ее структуры (совокупностью устойчивых связей, обеспечивающих эффективность деятельности системы); исследуют механизм взаимозависимости, взаимодействия системы и внешней среды, изучают характер иерархичности, присущий данной системе; рассматривают динамизм системы.
Например, рассматривая отношения, возникающие между врачом и пациентом с позиций системного подхода, можно выделить следующие четыре основные элемента системы: пациент; болезнь (патологический процесс в организме, имеющий закономерности своего течения); врач; медицинское вмешательство.
Контакты врачей с пациентами во всем мире происходят по принятым этическим и правовым нормам. Эти нормы очерчивают собой то, что принято называть «социальной ролью», поэтому можно говорить о «социальной роли врача» и о «социальной роли пациента». В сложившейся, устойчивой социальной системе эти нормы и роли обусловливают определенность взаимных ожиданийврача и пациента, вступающего в контакт. Это не значит, что во все времена и во всех обществах нормы и роли врача и пациента остаются неизменными, наоборот, они понимались и понимаются по-разному. Однако их можно классифицировать путем выделения различных моделей врачевания.
Модель взаимоотношений работников здравоохранения и пациентов – это наиболее общая схема конкретного общественного отношения, в которой отражаются основные исходные положения субъектов отношения, определяющие форму и содержание взаимодействия между ними.
Американский философ Р. Витч выделил четыре основные модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). По своему моральному значению эти модели представляют собой иерархию возрастания этических ценностей от наименее морально обоснованной – инженерной к наиболее обоснованной – контрактной.
Инженерная модель, ее еще называют технологической моделью и моделью автомеханика, характеризуется отношением врача к пациенту как безличностному организму, в котором возник очаг патологии. В медицине, в рамках этой модели, используется понятие об «отклонении физиологическо-го механизма от положения равновесия», и врач стремится восстановить это равновесие. Показателями служат объективные параметры биохимии, физиологии, клинических исследований. Все это прикладное научное знание, которым не владеет пациент. Поэтому его личное мнение о собственном благе в смысле здоровья с точки зрения медика-профессионала не только бесполезно, но и может быть вредно. Выбор же врача, основанный на объективных данных, признается естественным и благотворным для пациента.
Такие убеждения среди медиков традиционно воспринимаются каждым новым поколением врачей. Но современная философия науки опровергает это устаревшее представление о природе научного знания. Наука отнюдь не нейтральна. Так называемое «объективное» знание как бы нагружено субъективными предпосылками, т.е. отражает личные и групповые интересы, искажается ошибками субъективного характера. Это подтверждается историей науки нового времени. Абсолютизация объективного знания ведет к технократизму(абсолютизация технологии)в медицине, который морально ущербен, поскольку входит в резкое противоречие с известным вам принципом уважения автономии пациента.
При инженерной модели врач не проявляет должной заботы о своем пациенте после медицинского вмешательства, поскольку весь акцент смещен только в технологическую сторону самого медицинского вмешательства.
Однако такая аморальность отношения врача не всегда может быть признана единственной причиной ущемления личности пациента. В целом ряде ситуаций современной медицины пациент объективно не может в полной мере выступить в качестве личности. Значительное число специалистов занято выполнением сугубо специализированных процедур и исследований, строго привязанных к частям тела человека. Практически здесь исключается личное общение с пациентом. Примером является работа рентгенолога с изображением частей тела на экране, а затем со снимком этого изображения (описание его и анализ). Такую и подобные ситуации (работа врача-лаборанта с материалом, взятым для анализа) обозначают термином «деперсонализация» (persona – личность, лат.). Деперсонализация– это уход от личности пациен-та в работе врача. Можно ли себя успокаивать тем, что это вынужденное отношение? Нет, нельзя. Необходимо персонализировать работу с пациентом так, чтобы он вновь себя почувствовал личностью.
Пасторская (патерналистская) модель отношений между врачом и пациентом напоминает отеческое отношение родителя к ребенку или пастора (священника) к прихожанину (pater, лат. – отец). Оба варианта отношений характеризуются покровительством, как и отношение врача к пациенту.
По сравнению с предыдущей моделью, в этой отмечается существенный этический элемент. Патерналистское отношение мотивировано стремлением помочь слабому, подопечному человеку. Оно основывается на добродетельных качествах покровительствующей личности: благотворительности, милосердии, справедливости. Конечно, личности находятся в неравном положении: врач, играющий роль покровителя, обладает знаниями; пациент играет роль несведущего слушателя, моральная добродетель которого состоит в беспрекословном выполнении назначений.
Патернализм (преобладание покровительства) гораздо более древний тип отношений, чем инженерная модель, т.к. господствовал в медицине несколько тысячелетий, еще до клятвы Гиппократа. В настоящее время философы указывают на его несовершенство с моральной точки зрения. Полагают, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно принимающей решение. Но на практике это не всегда так однозначно. Современная биоэтика различает две разновидности патернализма: сильный и слабый.
Сильный патернализм отвергает любую активную роль пациента в процессе взаимоотношения с врачом, даже те решения, которые пациент принял добровольно на основе достоверной и полной информации о состоянии своего здоровья.
Слабый патернализм исходит из того, что способность пациента принимать самостоятельные решения находится под влиянием эмоций, что делает эти решения недобровольными, или когда пациент недостаточно информирован, и его решения могут не соответствовать сложившейся клинической ситуации.
Вместе с тем патернализм может быть вполне адекватной формой отношения врачей к больным детям (детская нейрохирургия) и к взрослым пациентам с ограниченной дееспособностью. Следовательно, патернализм вполне морален по отношению к конкретному пациенту, в должном месте, в долж-ное время, и в должной степени.
Коллегиальная модель отношений между врачом и пациентом характерна их взаимопониманием (collega, лат. – товарищ по должности). Пациент должен получить достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания. После этого пациент оказывается в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений и выступать в роли коллеги лечащего врача. Однако совпадение уровней знаний медика и больного редко имеет место (только если больной сам врач).
Между тем, существует достаточно широкая область медицины, когда отношения между врачом и пациентом могут приближаться к коллегиальности. Это случаи длительно текущих хронических заболеваний. Некоторые из них возникают в детстве, неизлечимы и смертельно опасны, если их не контролировать известными средствами, например, инсулином при диабете. Причем, такие больные нуждаются в самопомощи. Знания они получают, прежде всего, от медиков. Существуют даже специальные школы (например, школы больных диабетом), где этих больных готовят к правильному поведению при обострении болезни типа диабетической комы. Самое правильное отношение к этому больному будет напоминать форму диалога с профессионалом, где совместно вырабатывается адекватное решение.
Модели взаимоотношений можно классифицировать также по типу взаимоотношений между врачом и пациентом: монологичному или диалогичному взаимодействию. Монологичной модельюсчитают такую модель, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог специалиста с невежественным слушателем. Диалогичной моделью считается такая модель, при которой взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему. Коллегиальная модель приближается к диалогичной. Подлинный диалог нуждается в том, чтобы и врач и пациент были в равной степени причастны к истине, хотя и при разном ее понимании. Если истинным считать только естественнонаучное знание, то им обладает врач, а у пациента не будет никакой своей истины. Так ли это? Но в чем заключается природа специфического знания пациента, есть ли у него основание иметь право на контроль в ситуациях врачевания, право на диалог с врачом? Это выясняется при рассмотрении понятий о здоровье и заболеваниях человека с точки зрения пациента.
В некоторых случаях коллегиальную модель рассматривают через призму солидарной ответственности за здоровье пациентов нескольких врачей.
Под контрактной моделью взаимоотношений между медиками и пациентами подразумевают, в первую очередь, отношения, построенные на взаимном уважении и доверии, и лишь во вторую очередь, имеется в виду формальная сторона отношений, а именно – договор с пациентом, контракт, соглашение, в котором определяются рамки взаимоотношения пациента и врача. При этом моральная сторона отношений в тексте договора не находит прямого отражения, но она проявляется косвенно. Очевидно, что при данной модели большим успехом у пациентов пользуются врачи, сочетающие высокий профессионализм и личностные качества, развитые на основе ценностных ориентаций врача, соблюдения им принципов и норм биоэтики. Эта модель аналогична тому, как в современном обществе на договорной основе строятся отношения с выборной властью, заключаются трудовые отношения, оформляются семейные и многие другие юридические документы. По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. Ибо для реализации контрактных отношений существенно важны моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, справедливости. Контрактная модель позволяет избежать ущемлений свободы, характерных для инженерной и патерналистской модели, с одной стороны, а с другой, она не создает иллюзии соучастия пациента в качестве коллеги врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и приемлемыми. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которыми он его наделил.
