Принципы биоэтики – это основные исходные положения, закрепляющие нравственные основы отношений, возникающих по поводу вмешательства в процессы жизнедеятельности, в частности, в процессе оказания медицинской помощи, направляющие сознание и волю лица, осуществляющего свободный моральный выбор и несущего моральную ответственность за последствия вмешательства.
Принципы биоэтики находятся в центре внимания отечественных и зарубежных ученых (Бартко А.Н., Денисова С.Д., Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Лопатин П.В., Михайлова Е.П., Мишаткина Т.В., Летов О.В., Силуянова И.В., Тищенко П.Д., Фонотова Э.А., Хрусталёв Ю.М., Шамов И.А., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я.,Яскевич Я.С.,Beauchamp T., Childress J.).
Американскими биоэтиками Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом, в их книге «Принципы биомедицинской этики», изданной впервые в 1979 г., указаны четыре основополагающих биоэтических принципа («не навреди», «делай благо», уважения автономии пациента, справедливости). Данные при-нципы европейские биоэтики дополняют принципами уважения человече-ского достоинства, целостности и уязвимости; принцип уважения автономии пациента является общим для американской и европейской биоэтики.
Во Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО (далее – ВД), сформулированы следующие 15 принципов биоэтики (цифра в скобках соответствует статье ВД): человеческое достоинство и права человека (3 ВД); благо и вред (4 ВД); самостоятельность и индивидуальная ответственность (5 ВД); согласие (6 ВД); лица, не обладающие правоспособностью давать согласие (7 ВД); признание уязвимости человека и уважение целостности личности (8 ВД); неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность (9 ВД); равенство, справедливость и равноправие (10 ВД); недопущение дискриминации и стигматизации (11 ВД); уважение культурного разнообразия и плюрализма (12 ВД); солидарность и сотрудничество (13 ВД); социальная ответственность и здоровье (14 ВД); совместное использование благ (15 ВД); защита будущих поколений (16 ВД); защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия (17 ВД).
Представляется, что с позиций целостного структурно-функционального подхода к биоэтическим отношениям в здравоохранении следует выделять структурные и функциональные принципы биоэтики.
Структурные принципы – это основные положения, закрепляющие нравственные основы вмешательства в процессы жизнедеятельности, характеризующие совокупность устойчивых связей субъекта и объекта вмешательства, поддерживающие форму и содержание данных связей. При этом из числа структурных принципов в отношении субъекта вмешательства следует выделить мотивационные и целеполагающие принципы, а в отношении объекта вмешательства – экзистенциально-гуманистические принципы.
Функциональные принципы – это основные положения, закрепляющие нравственные основы вмешательства в процессы жизнедеятельности, харак-теризующие совокупность динамических связей субъекта и объекта вмеша-тельства, поддерживающие устойчивость в системе «специалист-пациент».
В целом классификация принципов биоэтики может быть представлена следующим образом (в скобках указаны принципы, сформулированные во Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека):
1. Структурные принципы.
1.1. Мотивационные принципы:
- принцип деятельной любви;
- принцип сострадания;
- принцип совестливости;
- принцип справедливости (10, 13, 15 ВД);
- принцип ответственности (5, 14 ВД).
1.2. Целеполагающие принципы:
- принцип «не навреди!»;
- принцип «делай благо!» (4 ВД).
1.3. Экзистенциально-гуманистические принципы:
- принцип уважения автономии пациента (5, 6, 7 ВД);
- принцип уважения человеческого достоинства (3, 9, 11 ВД);
- принцип признания уязвимости человека и уважения целостности личности (8 ВД).
2. Функциональные принципы.
- принцип взаимозависимости (16 ВД);
- принцип обратной связи;
- принцип партнерства;
- принцип гибкости;
- принцип многообразия (12, 17 ВД).
Мотивационные принципы
Мотивационные принципы определяют источники мотивации деятельности специалиста.
Принцип деятельной любви. О творческой, порождающей силе любви известно с давних времен. В диалоге Платона «Пир» Сократ, пересказывая объяснения Диотимы о любви, говорит о том, что «любовь – это всегда любовь к благу». Отсюда вопрос: «каким образом должны поступать те, кто к нему стремится, чтобы их пыл и рвение можно было назвать любовью. … Они должны родить в прекрасном как телесно, так и духовно», так как «все люди беременны как телесно, так и духовно, и, когда они достигают известного возраста, природа наша требует разрешения от бремени. Разрешиться же она может только в прекрасном, но не в безобразном».
И. Кант в «Метафизике нравов» говорит: «Любовь к людям (человеколюбие), так как она мыслится здесь как любовь практическая, стало быть, не как любовь-симпатия к человеку, должна быть отнесена к деятельному благоволению и, таким образом, к максиме поступков».
Т.А. Кузьмина (1990) верно говорит о том, чтонеобходимопомнить о различении смыслов при употреблении слова «любовь». Если актуализировать смысл любви как высшего принципа моральности, то в этом своем качестве любовь не может не совмещаться с долгом.
Р.Г. Апресян (2001) отмечает: «Любовь – в самом общем смысле – отношение к кому- или чему-либо как безусловно ценному, объединение и соединение с кем (чем) воспринимается как благо (одна из высших ценностей)».
При формулировании биоэтического «принципа деятельной любви» особого внимания заслуживают следующие слова Э. Фромма: «Любить – это форма продуктивной деятельности. Она предполагает проявление интереса и заботы, познание, душевный отклик, изъявление чувств, наслаждение и может быть направлена на человека, дерево, картину, идею. Она возбуждает и усиливает ощущение полноты жизни. Это процесс самообновления и самообогащения».
В.Ф. Шаповалов (2011), говоря о социальном смысле любви, справедливо отмечает: «Любовь во всех случаях выступает способом преодоления духовной самоизоляции, экзистенциального одиночества. Любовь соединяет, в то время как равнодушие или ненависть отгораживают, отстраняют человека от мира и других людей. Любовь предполагает рассмотрение другого как части меня самого. Поэтому она открывает человека навстречу другому. Любовь создает возможности для более глубокого познания окружающего мира».
Социальную и индивидуальную значимость любви можно проиллюстрировать следующим высказыванием (Цит. по М.И. Штеренберг, 2010):
Обязанность без любви делает человека раздражительным.
Ответственность без любви делает человека бесцеремонным.
Справедливость без любви делает человека жестоким.
Правда без любви делает человека критиканом.
Воспитание без любви делает человека двуличным.
Ум без любви делает человека хитрым.
Приветливость без любви делает человека лицемерным.
Слепая любовь к порядку делает человека придирчивым.
Компетентность без любви делает человека неуступчивым.
Власть без любви делает человека насильником.
Честь без любви делает человека высокомерным.
Богатство без любви делает человека жадным.
Вера без любви делает человека фанатиком.
D. Macer (1999), начинает свою статью о любви в аспекте биоэтики, с вопроса о том были ли Beatles правы, когда пели «All You Need Is Love». Автор утверждает, что все эти принципы биоэтики вытекают из любви. Внутренняя мотивация и силы для нравственного поведения происходят от любви.
Следует всегда помнить слова Парацельса: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь».
В ст. 81 Устава Врачебного (Сводъ Законовъ Россiйской Имперiи. Томъ XIII) определено: «Первый долгъ всякаго врача или акушера есть: быть человѣколюбивымъ и во всякомъ случаѣ готовымъ къ оказанiю дѣятельной помощи всякаго званiя людямъ, болѣзнями одержимымъ».
И.А. Ильин, исполняя желание покойного друга, который был лечащим врачом семьи философа, предал гласности его письмо в работе «О призвании врача», в которой находим следующее очень важное суждение: «Служение врача есть служение любви и сострадания; он призван любовно обходится с больными. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет «души» и «сердца».
И.В. Силуянова (2008) в глубоко и проникновенно прокомментировала текст письма неизвестного доктора, преданного гласности И.А. Ильиным, подчеркивая основополагающее значение любви к пациенту.
Важно понять, что речь идет не о какой-либо форме созерцательной любви, а о любви деятельной, проявляющейся в любом поступке врача.
Принцип сострадания. По В.С. Соловьеву, естественная, органическая связь всех существ, как частей одного целого, есть данное опыта, а не умозрительная идея только, а потому и психологическое выражение этой связи - внутреннее участие одного существа в страдании других, сострадание, или жалость, – есть нечто понятное и с эмпирической точки зрения, как выражение естественной и очевидной солидарности всего существующего. Это участие существ друг в друге соответствует явному смыслу вселенной, вполне согласно с разумом или совершенно рационально. Бессмысленно или иррационально, напротив, взаимное отчуждение существ, их субъективная отдельность, противоречащая объективной нераздельности. Этот факт внутреннего эгоизма, а никак не взаимное участие между частями единой природы, есть действительно нечто таинственное и загадочное в высшей степени, - нечто такое, о чем разум не может дать прямого отчета, и основания этого явления не могут быть найдены путем опыта.
А. Шопенгауэр говорил, что «сострадание – бесспорный факт человеческого сознания, существенно ему свойственно, основано не на предположениях, понятиях, религиях, догматах, мифах, воспитании и образовании, а имеет исконный и непосредственный характер, заложено в самой человеческой природе, дает именно поэтому себя знать при всяких обстоятельствах и сказывается во всех странах и во все времена».
Н.Ф. Федоров высказывается о сострадании следующим образом: «Как существо, лишенное защиты, слабое, человек не мог не признать сострадание величайшею добродетелью и не поставить умиротворение своею целью. Последователи естественного, слепого прогресса очень последовательно проповедуют, что не должно поддерживать слабых, больных; но они не замечают при этом, что в силу того же основания человек и вообще не имеет права на существование, ибо без искусственных поддержек – через которые он и сделался разумным существом, например, без одежды, жилища, – существовать он не может; если бы истребляли близоруких, то не было бы нужды в изобретении очков, не было бы ни телескопов, ни микроскопов».
А.А. Гусейнов и Р.Г. Апресян (2000), рассматривая этическое учение В.С. Соловьева, замечают, что чужое страдание оказывает влияние на мотивы человека двояким образом: противодействуя его эгоизму, удерживая его от причинения страдания другому и вызывая сострадание: страдание другого побуждает человека к деятельной помощи.
В.П. Старостин (2008) верно отмечает, что «как нравственный феномен, сострадание не удерживается только в индивидуальных помыслах и поступках, а в социально-философском контексте выступает как общечеловеческий принцип построения общественных отношений».
Т.Н. Старцева (2010) отмечает, что сострадательность включает в себя несколько обязательных компонентов: 1) способность почувствовать, воспринять боль Другого, 2) личностный эмоциональный отклик на боль Другого, 3) стремление помочь Другому, облегчить его боль.
Особенность сострадания состоит в том, что оно способно непосредственно оказывать влияние на сферу мотивации. Поступки, совершаемые из сострадания, отличаются своей естественностью и непринужденностью.
Принцип совестливости. Демокрит говорил:«Должно стыдиться самого себя столько же, как и других людей, и одинаково не делать дурного, останется ли оно никому неизвестным или о нем узнают все. Но наиболее должно стыдиться самого себя, и в каждой душе должен быть начертан закон: «Не делай ничего непристойного».
Стыд и совесть близкие, но не тождественные понятия. А.В. Разин (2012) верно подчеркивает, что в стыде отражается осознание человеком своего несоответствия некоторым принятым нормам или ожиданиям окружающих, но в отличие от совести в стыде более четко, более формально определяются критерии несоответствия. Эти критерии, по мнению автора, всецело заданы со стороны правил приличия, выработанных данной общностью, в то время как в совести человек в гораздо большей степени самостоятельно определяет критерии оценки.
Вместе с тем важно подчеркнуть тот факт, что совесть, обусловлена обществом. По этому вопросу у Л. Фейербаха находим: «Ибо, как принадлежащий к этой общине, как член этого племени, этого народа, этой эпохи, я не обладаю в своей совести никаким особенным и другим уголовным уставом, кроме другого человека вне меня. Я упрекаю себя только в том, в чем упрекает меня другой, словами или кулаком, или по крайней мере мог бы упрекать меня, если бы он знал о моих поступках или сам стал объектом действия, заслуживающего упреки». Следует отметить мысль Л. Фейербаха о том, что совесть ведет свое происхождение от знания «или связана со знанием, но она обозначает не знание вообще, а особый отдел или род знания – то знание, которое относится к нашему моральному поведению и нашим добрым или злым настроениям и поступкам».
В этических, юридических документах, научных исследованиях используются понятия «совесть», «совестливость», «добросовестность». На наш взгляд, в биоэтическом аспекте правильно говорить о принципе совестливости, а не о принципе добросовестности. Термин «добросовестность» часто используется в нормативно-правовых актах, как правило, в контексте добросовестного исполнения обязанностей.
В понятие совестливости важен также не ограниченный по времени, а длящийся акт. В этой связи представляется существенной исходная позиция С.В. Монахова (2002), заключающаяся в том, что совестливость – это не кратковременный акт проявления, выражения личности, ее позиции. Совестливость – это постоянное разрешение субъектом проблем его жизнедеятельности, даже при отсутствии выраженных форм действия, поведения. Для того чтобы углубленно рассматривать совестливость, необходимо структурировать пространство ее движения, хотя бы по степени проявления последней. Как верно замечает автор, пространство совестливости существует как поле борьбы мотивов, выбора форм действий, утверждения принципов, где наличие или отсутствие совестливости занимает важное место в выработке позиции субъекта.
В этой связи представляется закономерной актуализация категории совести в международных и российских медико-этических документах. В Женевской декларации, принятой 2-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Женева, Швейцария, сентябрь 1948 года), указано: «Вступая в члены медицинского сообщества,я буду исполнять мой профессиональный долг по совести и с достоинством».
В п. 18 Кодекса врачебной этики, одобренном II (XVIII) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 года, установлено: «За свою врачебную деятельность врач прежде всего несет моральную ответственность перед больным и медицинским сообществом, а за нарушение законов Российской Федерации – перед судом. Но врач прежде всего должен помнить, что главный судья на его врачебном пути – это его собственная совесть».
Принцип справедливости. Аристотель утверждал, что справедливость, которую он называл правосудностью, выражает не одну добродетель, а охватывает их все. Он говорил, что «правосудность есть полная добродетель, [взятая], однако, не безотносительно, но в отношении к другому [лицу]. Поэтому правосудность часто кажется величайшей из добродетелей, и ей дивятся больше, чем «свету вечерней и утренней звезды».
Справедливость – это фундаментальный принцип этики и права. Справедливость является как этико-философской, так и этико-юридической категорией, которые связаны между собой и образуют два аспекта справедливости (моральный и правовой). Моральный аспект, отражающий равенство людей друг другу, поскольку каждый человек является единственным, незаменимым, неисчерпаемым в своих притязаниях и стремлениях. Правовой аспект указывает на формальное равенство, одинаковость масштаба (требований, законов, правил, норм), посредством которого «измеряются» индивиды и их поступки, становящиеся в этом случае лицами, уравненными между собой в качестве субъектов права (Гусейнов А.А., 2001).
Дж. Ролз (1995) формулирует два принципа понимания справедливости: «Первый принцип: каждый должен иметь равные права в отношении наиболее обширной схемы равных основных свобод, совместимых с подобными схемами свобод для других. Второй принцип: социальные и экономические неравенства должны быть устроены так, чтобы: а) от них можно было бы разумно ожидать преимущества для всех, и б) доступ к положениям (positions) и должностям был бы открыт всем».
Говоря о возможном социальном неравенстве, Дж. Ролз замечает, что «неравенство может быть оправдано только в том случае, если различия в ожиданиях служат преимуществам репрезентативного человека, находящегося в худшем положении, и в этом случае репрезентативным человеком является неквалифицированный рабочий».
Последнее положение является важным для развития национальных систем обязательного медицинского страхования. Так, в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются как работающие, так и неработающие граждане: а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет; ж) иные не работающие по трудовому договору.
Из того, что Дж. Ролз определяет в качестве репрезентативного человека неквалифицированного рабочего не следует, что неработающие граждане выпадают из системы справедливого распределения благ. Сам Дж. Ролз, рассуждая далее о неравенстве, формулирует свои принципиальные позиции в более широком социальном контексте: «Социальные и экономические неравенства должны быть устроены так, чтобы они были (а) к наибольшей выгоде наименее преуспевающих и делали (б) доступ к должностям и положениям открытым для всех в условиях честного равенства возможностей».
Из сказанного видно, что практическая реализация принципа справедливости является трудной задачей. В.В. Денисов (2011) верно говорит о том, «чтобы достичь вершин справедливости и гуманизма, человечеству предстоит пройти долгий путь духовного совершенствования, этического возвышения жизни и ее истинной значимости».
А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004), анализируя реализацию принципа справедливости в здравоохранении, замечают, что идеального варианта нет: некоторые группы все равно будут в какой-то мере обделенными. Авторы называют решения, касающиеся затрат на различные виды услуг макрораспределением, а выбор между индивидами, по поводу того, кто получит дефицитный ресурс – микрораспределением. При этом подчеркивается, что при принятии решений о макрораспределении необходимо сочетать 3 фактора – продуктивность, эффективность и справедливость. С этической точки зрения наибольшего внимания заслуживает рассмотрение принципа справедливости при распределении ресурсов здравоохранения.
И.В. Силуянова (2001) отмечает, что одним из современных критериев оценки благополучия общества (или государства) является то, в состоянии ли и каким образом оно обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения.
Моральная идея справедливого распределения ресурсов является одной из основных идей, регулирующих человеческие отношения в рамках современного общества, в том числе в рамках медицинской практики. Она напрямую связана с системой государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с правом человека на жизнь и здоровье, и является основой нравственной культуры врача, милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения, политических интересов и социального статуса.
T. Beauchmp, L. Walters (1989) описали 6 принципов, на которых может основываться теория распределительной справедливости: 1) каждому по равной доле; 2) каждому согласно его потребности; 3) каждому согласно приобретенному им на свободном рынке; 4) каждому согласно вложенным усилиям; 5) каждому согласно его вкладу в общее благо; 6) каждому согласно его достоинствам.
А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004), говоря о применении этих принципов к обеспечению людей медицинской помощью, замечают, что некоторые из них представляются более справедливыми, чем остальные. Так, акцент на приобретенном на свободном рынке (принцип 3), например, не позволяет учитывать уязвимость и ущерб, вызванные самой болезнью. То же возражение применимо и к принципу вознаграждения за вложенные усилия (принцип 4). Эти принципы базируются на ложном предположении, что существует ровное игровое поле, на котором у каждого равные способности отстаивать свои интересы. Иного рода возражения можно выдвинуть против принципов 5 и 6. Они подразумевают, что здоровье одних людей должно ценится больше, чем здоровье других, либо потому, что они могут больше дать обществу, либо их личные качества заслуживают особого внимания и уважения. Распределять медицинские ресурсы, руководствуясь этими принципами, значит решать вопросы жизни и смерти на основе наших далеко небесспорных суждений об индивидуальной или социальной ценности. Авторы подчеркивают, что мы, похоже, можем выбирать только между равным распределением (принцип 1) либо распределением в соответствии с потребностями (принцип 2). А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс в своем исследовании делают основной акцент на выборе в соответствии с потребностями.
Согласно Д. Ролзу, при рассмотрении составляющих справедливости следует придерживаться двух основных принципов: 1) принцип свободы; 2) принцип различий. Д. Ролз доказывает, что принципы справедливости, будут состоятельными, если условия их реализации и процедуры достижения согласия по ним являются честными:1) каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных основных свобод; 2) социальные и экономические неравенства должны вести к наибольшей выгоде наименее преуспевших в условиях честного равенства возможностей.
N. Daniels (1985) предлагает объяснение нормы медицинской помощи, руководствуясь первым принципом справедливости Д. Ролза – принципом свободы. Автор утверждает, что в качестве критерия необходимо использовать «нормальное функционирование, типичное для вида». Он считает, что мы обладаем достаточными знаниями о нормальном функционировании в разном возрасте для того, чтобы установить сравнительно объективный «диапазон нормальных возможностей» для любого данного индивида в любом возрасте. Такой критерий помогает определить, как много должен включать базовый минимум медицинских услуг для каждого индивида. Если люди не получают этого минимума, значит, их право на защиту здоровья не удовлетворяется, а система здравоохранения не является справедливой.
А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004), анализируя предложения Н. Дэниэлса, замечают: «К сожалению, мы вынуждены заключить, что минимальный базовый стандарт, который позволил бы четко определить право на медицинскую помощь – это призрачная цель». Завершая свой анализ указанной проблемы, авторы констатируют, что свойственный медицине и медицинским профессиям идеализм требует, чтобы мы не позволяли политической целесообразности и цинизму устанавливать нижний потолок в здравоохранении. Дискуссии о том, как мы можем определить базовый минимум, в любом обществе, претендующим быть справедливым, должны продолжаться.
В этой связи становится понятным то большое внимание, которое уделяет ЮНЕСКО принципу справедливости. С реализацией данного принципа связаны статьи 10, 13, 15 Декларации.
В ст. 10 «Равенство, справедливость и равноправие» Декларации определено: «Должно обеспечиваться соблюдение основополагающего принципа равенства всех людей в том, что касается их достоинства и прав, для целей справедливого и равноправного обращения с ними».
В ст. 13 «Солидарность и сотрудничество» Декларации указано: «С этой целью должны поощряться солидарность между людьми и международное сотрудничество.
В ст. 15 «Совместное использование благ» Декларации установлено:
«1. Блага, связанные с проведением любых научных исследований и применением их результатов, следует использовать совместно со всем обществом и международным сообществом, в частности с развивающимися странами. Для целей реализации настоящего принципа блага могут принимать любую из следующих форм:
(a) оказание специальной и долговременной помощи и выражение признательности лицам и группам, участвовавшим в исследованиях;
(b) доступ к качественным медицинским услугам;
(c) применение новых диагностических и терапевтических методик или продуктов, разработанных в результате исследований;
(d) поддержка служб здравоохранения;
(e) доступ к научно-техническим знаниям;
(f) укрепление потенциала в области проведения исследований;
(g) блага в других формах, соответствующие принципам, изложенным в настоящей Декларации.
2. Блага не должны представлять собой ненадлежащие стимулы для участия в исследованиях».
Принцип ответственность. В.А. Канке (2003) верно замечает, что принцип ответственности предъявляет определенные требования к любому сочетанию ценностей, реализуемых в поступке. Субъект, во-первых, берет на себя задачу обеспечения желаемого результата, во-вторых, сам вменяет себе эту задачу, в-третьих, стремиться достичь наиболее эффективных результатов.
Заслуживают внимания следующие мысли Г. Йонаса (2004): «Лишь в человеке сила, с помощью знания и произвола, эмансипируется от целого и может представить собой угрозу и для него, и для себя самой. Человеческие умения – это судьба человека, и они во все большей степени делаются общей судьбой. Таким образом, в человеке, и лишь в нем одном, на основе самого воления возникает долженствование как самоконтроль его сознательно действующей силы; и прежде всего в отношении его же собственного бытия. Именно, поскольку в человеке принцип целесообразности достиг, по причине свободы в смысле определения целей и мощи в смысле их достижения, своей высшей и чреватой угрозой для самой себя вершины, то, во имя самого же принципа, человек делает самого себя первым объектом долженствования, а именно объектом той самой, уже упоминавшейся «первой заповеди»: не обезобразить, – так, как он и вправду может, – в ходе использования то, что им уже достигнуто. Сверх того, человек оказывается доверенным лицом всех прочих самоцелей, каким-либо образом подпадающих под закон его мощи. Говорить о том, что выходит за пределы этого оберегаемого, о долженствовании исходя из целей, которые человек, так сказать, самолично создает из ничего, мы не станем; ибо творчество лежит вне круга ответственности, простирающейся на далее, чем создание условий для обеспечения его возможности, т.е. защиты человеческого бытия как такового. Вот что является более скромным, однако более неукоснительным «долженствованием» этой ответственности. – Итак, то, что соединяет волю и долженствование вообще, а именно сила, является также и тем, что помещает ответственность в центр нравственности».
В рамках принципа ответственности можно рассмотреть ст.ст. 5, 14 Декларации.
В ст. 5 «Самостоятельность и индивидуальная ответственность» Декларации отмечено: «Должна обеспечиваться самостоятельность лиц в принятии решений при соответствующей ответственности за эти решения и уважении самостоятельности других. В отношении лиц, которые не обладают право-способностью для совершения самостоятельных действий, должны приниматься специальные меры по защите их прав и интересов».
В ст. 14 «Социальная ответственность и здоровье» Декларации определено:
«1. Содействие укреплению здоровья и социальному развитию своего населения является одной из основных целей правительств, которую разделяют все слои общества.
2. Ввиду того, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия по признаку расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения, прогресс в области науки и техники должен способствовать:
(a) доступу к качественным медицинским услугам и важнейшим лекарствам, особенно в том, что касается здоровья женщин и детей, поскольку здоровье имеет важнейшее значение для самой жизни и должно рассматриваться в качестве общественного и человеческого блага;
(b) доступу к надлежащему снабжению продуктами питания и водой;
(c) улучшению условий жизни и состояния окружающей среды;
(d) недопущению маргинализации и отчуждения лиц на каких бы то ни было основаниях; и
(e) сокращению масштабов нищеты и неграмотности».
Целеполагающие принципы
Целеполагающие принципы определяют направленность деятельности специалиста в сфере здравоохранения в аспекте обеспечения безопасности пациента и достижение максимально возможного клинического эффекта лечения – это принципы «не навреди!» и «делай благо!».
Принцип «не навреди!»В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».
Многие специалисты полагают, что со времен Гиппократа и до наших дней принцип «не навреди!» является главным при осуществлении медицинской деятельности. В латинской формулировке название принципа звучит как афоризм: «primum non nocere», т.е. «прежде всего – не навреди!». Слова «прежде всего» могут быть поняты в том смысле, что этот принцип является первостепенным в деятельности врача.
Понятие вреда, причиненного здоровью, является важным как в этическом, так и юридическом смысле, поэтому необходимо остановиться на легальных определениях понятий «здоровье» и «вред, причиненным здоровью человека».
В соответствии с пунктом 1 статьи 2 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье – состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.
Согласно пункту 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.
В биоэтическом отношении актуализация принципа «не навреди!» важна при проведении медицинских исследований с привлечением человека. В связи с этим особого внимания заслуживают нормы Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Согласно пункту 8 Хельсинкской декларации большинство медицинских вмешательств в современном практическом здравоохранении и научных исследованиях сопряжено с рисками и нагрузками. Поэтому каждому медицинскому исследованию с привлечением человека должна предшествовать тщательная оценка предсказуемых рисков и нагрузок для отдельных лиц и их групп в сопоставлении с ожидаемой пользой для этих и других лиц либо групп, сталкивающихся с проблемой, решаемой в данном исследовании (пункт 18). При этом врачи должны воздержаться от участия в исследовании с привлечением человека, если они не уверены, что сопутствующие риски получили адекватную оценку и поддаются адекватному контролю. Врачи обязаны приостановить исследование, если окажется, что риски перевешивают ожидаемую пользу, или если имеются неопровержимые доказательства позитивных и благоприятных результатов (пункт 20).
Очевидно, что при оказании медицинской помощи и проведении научных исследований важно, чтобы вред не превышал того блага, которое приобретается в результате вмешательства, и чтобы он был минимальным.
Принцип «делай благо!». В отличие от принципа «не навреди!», принцип «делай благо!» не запрет, а норма, которая требует позитивных действий. Для адекватной реализации принципа «делай благо!» важно проанализировать объем понятия «благо».
В диалоге Платона «Государство» Сократ в беседе с Главконом сообщает ему свою «заветную мысль»: «Итак, вот что мне видится: в том, что познаваемо, идея блага – это предел, и она с трудом различима, но стоит только ее там различить, как отсюда напрашивается вывод, что именно она – причина всего правильного и прекрасного. В области видимого она порождает свет и его владыку, а в области умопостигаемого она сама – владычица, от которой зависят истина и разумение, и на нее должен взирать тот, кто хочет сознательно – действовать как в частной, так и в общественной жизни».
Л.С. Камнева (2009) замечает, что в философии Платона идея блага является высшим моментом, о которой он говорит не прямо, а в основном символически; Солнце символизирует для него идею блага.
А.Д. Шмелёв (2002) отмечает, что единое представление о «чем-то хорошем» отражено в слове добро в этическом, а в слове благо – в утилитарном аспекте. Добро находится внутри нас, мы судим о добре исходя из намерений. Можно делать людям добро (но не благо), поскольку это непосредственная оценка действия намерений человека безотносительно к результату. Для того чтобы судить о благе, необходимо знать результат действия. Достоверно судить о том, что было благом, можно лишь post factum. Для слова благо характерны, как показал А. Д. Шмелёв, конструкции с целевыми предлогами (когда речь идет не о достоверно известном, а лишь об ожидаемом результате действия): для или ради чьего-либо блага. Люди могут работать на благо родины, на благо будущих поколений. Во всех этих случаях речь идет о более или менее отдаленном результате наших действий, на который люди могут надеяться (или делать вид, что надеются). Этот результат может не зависеть от намерений человека. Будучи свободным от утилитарного измерения, целиком находясь в сфере этики, добро оказывается во всех отношениях важнее, чем благо. Оно одновременно и выше, и, будучи связано с этическим, «внутренним» измерением, ближе человеку.
А. А. Плахова (2009), анализируя семантические объемы понятий добро и благо и их соотношение в церковнославянском и современном русском языках, подчеркивает, что иное соотношение наблюдается в церковнославянском языке. Благо – свойство Божие, и этим обусловлен характер данной единицы, не позволяющий перейти ни в каком случае из области сакрального в область практического. Любой признак, названный данным словом и словом с корнем благ-, репрезентирует либо Божественную данность определяемого, либо стремление к уподоблению Богу. В церковнославянском языке абсолютную оценку выражает благо, соотносясь с Абсолютом – Богом. Добро в церковнославянском языке – антропологический признак, принадлежащий к сфере земного, практического и атрибутом Бога является редко и несколько условно.
Принцип «делай благо!» указывает на необходимость активных действий со стороны врача ради претворения блага, а не только предотвращения вреда при оказании медицинской помощи.
Указанные выше целеполагающие принципы нашли отражение в ст. 4 «Благо и вред» Декларации, в которой указано: «В процессе применения и развития научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует добиваться получения максимальных прямых и косвенных благ для пациентов, участников исследований и других затрагиваемых лиц и сводить к минимуму любой возможный для них вред».
