Правила биоэтики в структуре этического анализа

 

Этические правила профессионального поведения работников здравоохранения – это положения, в которых отражена закономерность, постоянное соотношение явлений, возникающих в процессе их взаимодействия с пациентом и его законными представителями. Правила являются масшта­бом, критерием поведения работников здравоохранения, а также имеют свойство обязательности (императивности).

Изучение правил биоэтики многие годы находится в центре внимания отечественных ученых (Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Лопатин П.В., Михайлова Е.П., Летов О.В., Силуянова И.В., Орлов А. Н., Тищенко П.Д., Хрусталёв Ю.М., Шамов И.А., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я.), некоторые результаты их исследований используются в настоящей лекции.

Наряду с теориями и принципами биоэтики морально-этические правила выступают в качестве средства этического анализа.

Средства этического анализа условно можно расположить на разных уровнях этического знания. Наивысшим достижением всякого научного знания является научная теория, которая служит не только для объяснения тех или иных фактов, но и для предвидения новых явлений. В связи с этим теории этики располагаются на высшем уровне этического знания.

На среднем уровне располагаются принципы биоэтики.

На нижнем уровне находятся основные этические правила, которые касаются конкретных вопросов, связанных с реальными этическими ситуациями.

Указанные средства этического анализа взаимосвязаны и вазаимодополняемы.

Этический анализ в медицине (фармации) имеет своей целью рассмотрение сложных моральных ситуаций без предвзятости, разбор их по деталям, т.е. доводов и контрдоводов в пользу той или иной позиции. На этом дело не заканчивается, т.к. моральный выбор, сделанный вследствие этического анализа, накладывает на медицинского (фармацевтического) работника моральную ответственность.

Направленность этики на принятие определенных, практически значимых решений проявляется в моральном выборе. Этика занимается только такими ситуациями, когда у человека есть реальный и свободный выбор: действовать тем или иным способом или вообще не действовать.

А.В. Разин (2012) отмечает, что осмысление оснований выбора, активности личности в процессе его совершения необходимо связано с ответственностью личности за результаты ее выбора, за поиск средств, адекватных условий реализации принятых в результате морального выбора целей. В объективном смысле выбор всегда создает новую реальность, новый круг общественных отношений, отсутствующих до его совершения. Эти отношения могут иметь положительное или отрицательное значение для других людей. В личном плане выбор может также имеет значение в смысле влияния на развитие мотивационной сферы личности.

Выбор может быть и технический, но за технической стороной нередко кроется и ситуация морального выбора. Например, врач, установив диагноз болезни, знает, что есть два метода лечения данного заболевания: оперативный и консервативный. Чтобы остановиться на том или другом, надо учесть, что первый требует сравнительно меньше времени, но сопряжен с риском осложнений, тогда как второй требует больше времени и средств (ресурсов), но он безопаснее первого. Сравнивая эти характеристики, врач решает этическую проблему, что будет большим благом для пациента и, одновременно, будет грозить ему меньшим вредом.

Те ситуации, когда у человека есть свободный выбор, и он его делает, он принимает на себя ответственность, он выступает как автономный человек, совершающий автономный поступок. Неавтономным же будет тот, кого считают неспособным контролировать себя из-за нездоровья или малого возраста. В медицине это состояние очень существенно, когда нужно получать информированное согласие больного на лечение.

Моральный выбор – это не нечто исключительное в работе врача, это повседневные его решения, которые он, может быть, сам и не выделяет в своей профессиональной деятельности.

Моральный выбор и моральная ответственность медицинского (фармацевтического) работника подразумевают хорошее знание специалистом основных правил биоэтики, которыми являются: правило правдивости, правило уважения неприкосновенности частной жизни, правило конфиденциальности, правило информированного согласия.

Правило правдивости

Быть правдивым – это значит, что собеседнику сообщать надо лишь сведения, соответствующие действительности (с точки зрения сообщающего). Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь.

Важно заметить, что дискуссия о роли правды и лжи в жизни человека и общества до настоящего времени не утратили своей актуальности. Об этом, в частности, свидетельствует организованное сектором этики Института философии РАН детальное обсуждение эссе Канта «О мнимом праве лгать из человеколюбия» (материалы этого обсуждения представлены в № 5 журнала «Логос» за 2008). Д.И. Дубровский (2010), детально анализируя точки зрения, представленные участниками указанного обсуждения, а также, учитывая собственные исследования по данному вопросу, считает, что основной тезис Канта (об абсолютной недопустимости лжи во всех без исключения случаях) не выдерживает критики. При этом автор подчеркивает, что обман – фундаментальный фактор социальных и личностных отношений неизбежно присутствует во всех формах деятельности коллективных, институциональных и индивидуальных субъектов.

По мнению Ю.А. Разинова (2011), «ложь является связующим раствором в социальной кладке, подтачиваемой и разрушаемой голой правдой». Множество вариантов применения лжи в повседневной жизни человека приводит В.В. Кузнецов (2008), отмечая, что ложь имеет место в самых различных ситуациях – с целью облегчения социальных контактов, соблюдения общепринятых правил и традиций (в том числе, придерживаясь элементарных правил вежливости), выполнения долга, являющегося в ряде случаев необходимым условием успешной профессиональной деятельности.

Зачастую ложь используется людьми из-за корысти, нанося материальный, экономический ущерб, физический и моральный вред. Ложь является инструментом мошенников, аферистов, фальшивомонетчиков, с ее помощью совершаются преступления самого различного масштаба. При этом люди давно заметили, что ложь не является для человека «естественным» состоянием.

Известный своими работами в области психологии лжи профессор Калифорнийского университета США П. Экман выделяет две причины неудачи обмана – первая из них связана с разумом, вторая – с чувствами. В первом случае причина провала лжеца кроется в отсутствии подготовки нужной линии поведения и/или придерживания ее, а также – в неумении адекватно реагировать на меняющиеся обстоятельства. Но гораздо чаще лжец выдает себя из-за чувств, эмоций, которые трудно подделать или скрыть. Ведь люди испытывают эмоции не по собственному произволу – и страх, и гнев возникают помимо их воли. Но люди не только не выбирают свои эмоции, они еще и не могут по собственному произволу управлять их внешними проявлениями.

Именно эти принципы и лежат в основе методов выявления лжи.

А.К. Секацкий (2000) в своей работе «Онтология лжи», называет мысль о том, что для человека лгать трудно и неестественно противоречащей житейскому опыту и здравому смыслу, при этом подвергая сомнению главный принцип работы так называемого «детектора лжи» – полиграфа.

Имеющиеся научные данные позволяют утверждать, что именно лживые ответы в отличие от правдивых способны вызвать состояние волнения, проявляющееся различными физиологическими реакциями, которые и фиксируют датчики полиграфа. Данный принцип получил название генерального принципа психофизиологического метода выявления скрываемой информации и был сформулирован в 20-х годах прошлого века выдающимся советским психологом А.Р. Лурия. Он писал: «Единственная возможность изучить механику внутренних «скрытых» процессов сводится к тому, чтобы соединить эти скрытые процессы с каким-либо одновременно протекающим рядом доступных для объективного наблюдения процессов…, в которых внутренние закономерности и соотношения находили бы свое отражение» [Цит. по Оглоблин С.И., Молчанов А.Ю.Инструментальная «детекция лжи»: академический курс / С.И. Оглоблин, А.Ю. Молчанов. – Ярославль: Нюанс, 2004. – С. 36].

Ю.И. Холодный (2008), развивая этот принцип, сформулировал теорию целенаправленного тестирования памяти, являющуюся базовой в работе специалистов-полиграфологов. Согласно данной теории, в ходе тестирования на полиграфе образы событий (явлений), хранящиеся в памяти человека, могут быть намеренно актуализированы с помощью целевой установки и далее обнаружены по регистрируемым физиологическим реакциям, возникающим в ответ на предъявляемые человеку специальным образом подобранные и сгруппированные стимулы. Иными словами, после актуализации событий и явлений в памяти человека в ходе предтестовой беседы, наступает черед фиксации и калибровки реакций обследуемого на эти стимулы с помощью полиграфа. А калибровка происходит в свою очередь на основании убеждения обследуемого в правдивости своих ответов. Практика показывает, что ложные ответы всегда вызывают более выраженные физиологические сдвиги, нежели правдивые.

Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Но врач не должен обманывать любого спросившего, а должен сослаться на врачебную тайну, если не может сказать ему правду. Однако в медицине традиционно преобладала иная точка зрения, именно то, что нецелесообразно говорить правду, если онаможет повредить самочувствию пациента и вызвать у него негативные эмоции. Американский врач Дж. Коллинз, анализируя свой клинический опыт, утверждал, что пациенты не хотят правды об их болезнях. Обманом, по мнению Дж. Коллинза, были сэкономлены месяцы жизни одного из его пациентов, которые позволили завершить ему работу, поскольку он был поддержан надеждой, что его здоровье могло быть восстановлено. Следствием же сказанной ему правды было бы безысходное отчаяние.

Очевидно, что наиболее остро вопрос о соблюдении правила правдивости проявляется в онкологии. В этой связи Ю.М. Хрусталев (2011) верно подчеркивает, что врачам-онкологам надо уметь тонко сочувствовать во время разговора с онкологическими больными. При этом порой приходится прибегать к благонамеренной лжи. Но она может быть оправдана лишь в условиях так называемой крайней необходимости, т.е. когда она – единственное средство совершить доброе дело. Благонамеренная ложь имеет свои границы и должна сменяться правдой. Нельзя без конца скрывать от пациента диагноз заболевания и степень его тяжести.

Опираясь на исследования А.Я. Иванюшкина и соавт. (1998), целесообразно рассмотреть правило правдивости в четырех аспектах: долга, права, возможности и целесообразности говорить правду.

Должны ли участники общения знать и говорить правду друг другу? По учению Канта правдивость есть долг человека перед самим собой, а ложь уничтожает человеческое достоинство. Для медика важно понять, что систематическая ложь уничтожает доверие к профессии. Если пациенты не верят врачам, добиться успеха в борьбе с серьезными заболеваниями (рак) чрезвычайно трудно. Поэтому и врач, и сестра должны быть правдивыми для поддержания доверия к своей профессиональной группе. Казалось бы, пациент также должен знать правду, чтобы сохранить себя как личность. Но исполнить этот долг в отношении каждого пациента в равной мере невозможно. Может иметь место добровольный отказ от правды, что заслуживает уважительного отношения врача. С другой стороны, должен ли медик стремиться знать правду, а пациент говорить ему эту правду? Для медика это условие эффективного лечения, но он может узнать правду, если добьется доверия пациента. Долг пациента говорить правду подкрепляется тем, что чаще всего он использует при излечении какие-то государственные или групповые ресурсы, которые перераспределяются в его пользу и должны быть использованы рационально, чтобы не навредить другому пациенту или самому себе.

Вправе ли участники общения знать и говорить правду друг другу? Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от вопроса о долге тем, что обсуждение переносится как бы из внутреннего плана во внешний план ориентации личности.

В соответствии с ч. 1 ст. 20 Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Следовательно, дача пациентом информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство основано на его праве на получение информации о состоянии своего здоровья.

Возможно ли знать правду? Этот вопрос касается возможности высказать и воспринять правду. Он включает два уровня - познавательный и психологический.

С гносеологической точки зрения выдвигаются утверждения, что врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента, если сам ею не располагает. Иногда правдив только вероятностный ответ. Реальность состоит в том, что медик не обладает полнотой истины и не имеет морального права разыгрывать роль всеведущего. Пациенту также не дано в полной мере судить истинно о его состоянии.

С психологической точки зрения важно подчеркнуть, что есть диагнозы, которые как клеймо, отторгают человека из общества. Вокруг него образуется социальный вакуум. Еще более тяжело сказать и воспринять правду о неотвратимой смерти. Поэтому человека окружают как бы стеной спасительной лжи. Однако, рано или поздно больные узнают о диагнозе и жестком прогнозе. Это значит, что ложь не защищает их от правды о неблагоприятном диагнозе. «Спасительная ложь», по сути, означает отказ от общения с пациентом на столь болезненную тему. Вместо жалости и сострадания к больному, обнаруживается нежелание и неумение общаться с ним в предвидении смерти.

Целесообразно ли говорить правду? В этом аспекте правдивость выступает как средство, инструмент для достижения некоторой внешней цели. Например, врач отказывается сообщить правду онкологическому больному с целью избежать повышения кровяного давления, к чему склонен больной. Некоторые больные требуют правды с целью прогнозировать свою деловую жизнь или успеть составить завещание. Цели могут быть разные и вопрос не в том, чтобы дать врачу на все случаи рецепт поступка, а внушить ему, что любым средством надо уметь пользоваться осторожно.

Сложности возникают при использовании плацебо, нейтрального средства, которое выдается за лекарство. Плацебо в ряде случаев способно оказывать терапевтический эффект. Таким образом, терапевтическим средством оказывается по сути дела «обман». Б. Голдакр (2010) замечает, что в большинство исследований мы не имеем контрольной группы, не получающей лечение вообще, и, следовательно, не имеем возможности сравнить ее с группами, получающими плацебо и лекарства, по единственной этической причине: если пациент болен, мы не можем оставить его без лечения в угоду своим корыстным интересам изучения эффекта плацебо. Фактически в настоящее время использование плацебо вообще считается неправильным. Где возможно, мы должны сравнивать новое лечение с уже существующим.

 

3. Правило уважения неприкосновенности частной жизни

 

Для понимания правила неприкосновенности частной жизни и правила конфиденциальности, которые оба связаны с институтом врачебной тайны, необходимо разделить понятия «неприкосновенность» и «конфиденциальность».

Под неприкосновенностью понимают сохранение в целости чего-нибудь, защищенность от всякого посягательства со стороны кого-нибудь.

Под конфиденциальностью – понимают секретность, доверительность.

Поэтому правило неприкосновенности связано с материальными нормами о врачебной тайне, а правило конфиденциальности с процессуальными нормами о ней. Другими словами, в соответствии с правилом неприкосновенности устанавливается содержание неприкосновенного объекта (например, элементы врачебной тайны), т.е. что является неприкосновенным; правилом конфиденциальности определяется порядок обеспечения секретности и доверительности при сохранении неприкосновенного объекта (например, сведений составляющих врачебную тайну).

Неприкосновенность частной жизни является основой уважения достоинства личности. В Лиссабонской декларации о правах пациента, Принятой 34-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (сентябрь—октябрь 1981 года) отмечено: «Следует всегда уважать человеческое достоинство и пра­во пациентов на неприкосновенность частной жизни, а также их культурные и моральные ценности при оказании медицин­ской помощи и в ходе практического медицинского обучения».

Неприкосновенность частной жизни пациента связана со всеми принципами биоэтики, но особенно тесно с принципами уважения автономии пациента и принципом целостности.

Согласно ч. 1 ст. 23 Конституции РФ каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени.

Право на частную жизнь означает предоставленную человеку и гарантированную государством возможность контролировать информацию о себе, препятствовать разглашению сведений личного, интимного характера. Предметом личной и семейной тайны являются биографические сведения; сведения о состоянии здоровья, о совершенных правонарушениях, философских, религиозных, политических взглядах и убеждениях, имущественном положении, профессиональных занятиях, об отношениях в семье и т.д.

Одним из механизмов обеспечения неприкосновенности частной жизни являются профессиональные тайны.

К профессиональным тайнам относятся тайна исповеди, врачебная тайна, тайна судебной защиты, адвокатская тайна, тайна предварительного следствия, усыновления, нотариальных действий и некоторых записей актов гражданского состояния, коммерческая тайна.

Согласно ч. 1 ст. 13 Федерального закона РФ № 323-ФЗ сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.