Цель применения правила конфиденциальности состоит в том, чтобы защитить медицинского (фармацевтического) работника, лиц, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, и пациента от вторжения в секретную и доверительную сферу профессионального общения. Следовательно, сведения, составляющие врачебную тайну, являются предметом конфиденциальности. Важно подчеркнуть, что правило конфиденциальности имеет исключения.
В соответствии с ч. 1 ст. 13 Федерального закона РФ № 323-ФЗ предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона (п. 1 ч. 9 ст. 20: если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители);
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона (п. 2 ч. 2 ст. 20: несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста), а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона (ч. 2 ст. 54: Несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20 настоящего Федерального закона), для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.
В медицинеконфиденциальность создает ряд благоприятных факторов при общении пациентов и медработников.
1. Правило конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. При существующем отношении к некоторым заболеваниям в обществе диагноз может становиться клеймом для больных и ограничивать их самореализацию в жизни, изолировать таких больных в обществе.
2. Правило конфиденциальности защищает и экономические интересы пациентов. Разглашение информации о том, что адвокат, например, ВИЧ-ин-фицирован может отпугнуть его клиентов, хотя реальной угрозы и не будет.
3. Конфиденциальность необходима для обеспечения откровенности в общении между врачом и пациентом.
4. Сохранение конфиденциальности обеспечивает врачу престиж и популярность в глазах общества.
5. Наконец, существенное значение конфиденциальность имеет для реализации права пациента на автономию и эффективный контроль за тем, что и как происходит в его жизни. Разглашение медицинской информации делает человека более уязвимым в этом отношении.
В разделе четвертом Основ концепции прав пациента в Европе: общие положения, сформулированные в Декларации о политике обеспечения прав пациента в Европе, принятой Европейским совещанием по правам пациента, Амстердам, Нидерланды (март 1994), который называется «Конфиденциальность и приватность»,определено:
«4.1. Вся информация о состоянии здоровья пациента, диагнозе, прогнозе и лечении его заболевания, а также любая другая информация личного характера должна сохраняться в секрете, даже после смерти пациента.
4.2. Конфиденциальную информацию можно раскрыть только тогда, когда на это есть ясно выраженное согласие пациента, либо это требует закон. Предполагается согласие пациента на раскрытие конфиденциальной информации медицинскому персоналу, принимающему участие в лечение пациента.
4.3. Все данные, могущие раскрыть личность пациента должны быть защищены. Степень защиты должна быть адекватна форме хранения данных. Компоненты человеческого тела, из которых можно извлечь идентификационную информацию, также должны храниться с соблюдением требований защиты.
4.4. Пациенты имеют право доступа к истории болезни, а так же ко всем материалам, имеющим отношение к диагнозу и лечению. Пациент имеет право получить копии этих материалов. Однако данные, касающиеся третьих лиц не должны стать доступными для пациента.
4.5. Пациент имеет право потребовать коррекции, дополнения, уточне-ния и/или исключения данных личного и медицинского характера, если они неточны, неполны или не имеют отношения к обоснованию диагноза и проведению лечения.
4.6. Запрещается любое вторжение в вопросы личной и семейной жизни пациента за исключением тех случаев, когда пациент не возражает против этого и необходимость вторжения продиктована целями диагностики и лечения.
4.7. В любом случае, медицинское вторжение в личную жизнь пациента безусловно предполагает уважение его тайн. Поэтому подобное вторжение может осуществляться лишь в присутствии строго необходимых для его проведения лиц, если иного не пожелает сам пациент.
4.8. Пациенты, приходящие и поступающие в лечебно-профилактиче-ское учреждение, имеют право рассчитывать на наличие в этом учреждении инвентаря и оборудования, необходимого для гарантии сохранения медицинской тайны, особенно в тех случаях, когда медицинские работники осуществляют уход, проводят исследовательские и лечебные процедуры».
5. Правило информированного согласия
Руководитель отдела ЮНЕСКО по биоэтике A. Carmi отмечает, что основные права человека основываются на признании его личностного статуса, неприкосновенности его жизни, того, что он был рожден и всегда будет свободен. Уважение к этим правам гражданина становятся тем сильнее, чем более он уязвим. Поскольку независимость и ответственность каждого человека, включая тех, кто нуждается в медицинской помощи, принимается как важный принцип, то участие в принятии решений относительно своего тела или здоровья, необходимо рассматривать как его неотъемлемое право.
Правило информированного согласия, по сути дела, целая новая концепция, которую, как полагают современные биоэтики, Гиппократ нашел бы очень странной. Ведь он был убежден, что обстоятельства болезни следует скрывать от пациентов. Правило информированного согласия созвучно прин-ципу автономии, ибо оно призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или к испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям. Благодаря этому правилу, минимизируется угроза причинения вреда здоровью вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. При этом обеспечивается активное участие пациента в выборе метода лечения, оценка его с точки зрения жизненных ценностей пациента.
Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство должно, как обязательное условие, включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования: 1) о целях предполагаемого вмешательства; 2) его продолжительности; 3) ожидаемых положительных последствий для пациента или испытуемого; 4) возможных неприятных ощущений (тошнота, боль, рвота, зуд и т.д.); 5) риске для жизни, физического и/или социально-психологического благополучия; 6) наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности; 7) о правах пациентов и способах их защиты, когда они ущемлены.
Термин «информированное согласие» появился через десять лет после Нюрнбергского процесса, на котором были продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в концлагерях. В Нюрнбергском кодексе была сформулирована норма добровольного согласияпри информировании о характере эксперимента. Термин же «информированное согласие» тогда не фигурировал и стал более жесткой нормой после детальной проработки этого понятия в начале 70-х годов. Это уже не то, что раньше было известно как получение согласия от больного на хирургическую операцию. Правило нацеливает на информирование пациента с определенными целями, которые сформулировали Бичамп и Чилдрес: 1) обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому как к автономной личности; 2) минимизировать возможность морального и материального ущерба, который может быть причинен пациенту; 3) создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.
В настоящее время вопрос об информированном согласии стал одним из главных в биоэтике. Более того, правило получения информированного согласия пациентов стало общепризнанной нормой. В ч. 2 ст. 21 Конституции РФ указано: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».
Согласно с ч. 1 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство
Обсуждение правила информированного согласия можно провести на основе структуры, включающей его составляющие элементы. Выделены: «Пороговые» элементы:а) компетентность пациента, б) добровольность принятия решения; информационные элементы: а) процедура передачи существенной информации, б) предложение рекомендаций, в) акт понимания; элементы согласия:а) принятие решения (в пользу некоторого плана); б) авторизация (одобрение) определенного плана.
1а. Компетентность пациента или испытуемого является необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия. Признается два возможных состояния: компетентностьили некомпетентностьпациента или испытуемого.Некомпетентнымипризнаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные недееспособными в установленном законом порядке. Право на дачу информированного согласия от них передается их законным представителям. Закон не учитывает права ребенка на получение информации или участие в процессе принятия решения. Морально ущербно, если подростка насилием или обманом принуждают к оперативному вмешательству или вопреки интересам пациента принимают за него решение. Долг врачей – выступить в защиту интересов ребенка, предпринять юридические шаги, которые бы ограничили права законных представителей. В подобных ситуациях интересы недееспособных пациентов должны перевешивать права их законных представителей. Примеры с отказами от необходимого переливания крови хорошо известны из практики.
1б. Добровольнымсчитается решение, если при его принятии на пациента не оказывалось принуждающего влияния извне: угроза отказа от лечения или бесплатного лечения, авторитарное навязывание решения и манипуляция данными, которые подбираются так, что пациент бывает вынужден согласиться на лечение или исследование.
2а. Устная форма передачи информации облегчает возможность манипулировать решением пациента. Умалчивание, сокрытие информации о негативном предшествующем опыте, преувеличение шансов на успех – все это нарушает правило добровольности. Причем, это может происходить неосознанно, например, из-за увлечения ученого новым методом лечения. Письменное заполнение особого формуляра информированного согласия создает возможности контроля за объективностью информации, а гарантии ее могут быть получены, если проводимые испытания пройдут экспертизу независи-мого этического комитета.
2б. Возникает вопрос о содержании сообщаемой пациенту информации: сколько, как и что сообщать пациенту? В биоэтике существуют нормы –«стандарты информирования». Профессиональный стандарт определяется практикой, сложившейся в данном медицинском сообществе. Это – стихийно складывающийся в медицинской практике стандарт, который неосознанно усваивается медиками в стабильном обществе.
2в. Эффективноепонимание(осознанность)пациентом сообщаемой информации вызывает сомнение в связи с его образовательным уровнем, который может быть невысоким. Бичамп и Чилдрес в этих случаях предлагают, например, для пояснения риска применить сравнения с вероятностью риска, известного пациенту из предшествующего опыта вождения автомобиля или работы с электрическими приборами (не используя много специальных терминов). Важно учитывать и психологическое влияние используемых слов: вероятность выживания в процентах воспринимается более обнадеживающе, чем такая же информация о смерти.
3а. Принятие решения – самостоятельный процесс, который требует времени. Пациенту необходимо дать время на обдумывание, на совет с близкими или специалистами. Согласие, данное испытуемым или пациентом, впоследствии может быть им пересмотрено или отозвано. Отечественное законодательство предусматривает право испытуемого на прекращение своего участия в исследовании на любой стадии, а также правопациента на отказ от лечения.
3б.Авторизацияпо своей сути означает одобрение пациентом намеченного плана обследования и лечения, готовность пациента вступить в определенные договорные отношения, которые будут его связывать с медиками, оказывающими ему помощь.
Исторически сложилось так, что правило информированного согласия первоначально прорабатывалось в США в связи с обнаруженными случаями серьезных нарушений врачами прав иинтересовпациентов в научных иликоммерческих целях.Вводились же в практику американского и западноевропейского здравоохранения процедуры получения информированного согласия именно для минимизации риска этих нарушений. Правило информированного согласия чрезвычайно важно для нормального развития современных моральных и правовых стандартов врачевания. Однако, практическое преобразование отношений врач-пациент на базе нового морального стандарта может иметь и негативные последствия. Правило информированного согласия, как необходимое предварительное условие любого медицинского вмешательства, может стать фактором, нарушающим чувство доверия к медицинской профессии. Ведь пациенту как бы говорят: «Вы должны во всех деталях контролировать действия врачей, иначе Вам грозит опасность». Это нагнетает подозрительность и может сыграть негативную роль. Поэтому правило информированного согласия нужно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согласования обоюдно приемлемого метода медицинского вмешательства. Обсуждение должно включать все названные и рассмотренные выше элементы получения согласия. Если это требование выполняется, то снижается опасность нанесения вреда здоровью и интересам пациентов. В этих условиях правило информированного согласия становится не самоцелью, а средством для обеспечения партнерского диалога заинтересованных сторон. Врач и пациент становятся тем самым равноправными партнерами в лечебно-диагностическом процессе.
