Цель занятия: Научиться проводить экстирпационный метод лечения пульпита под анестезией.
План занятия:
1. Сущность метода, показания и противопоказания
к экстирпациошгому методу лечения пульпита под анестезией.
2. Методики проведения экстирпации.
3. Выбор корневого пломбировочного материала.
Метод экстирпации пульпы под анестезией предусматривает полное удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией с применением диатермокоагуляции или без нее с последующим пломбированием корневого канала.
Метод показан при всех необратимых формах пульпита (острый гнойно-некротический, хронический язвенно-некротический или гангренозный пульпит, хронический гипертрофический, обострение хронического пульпита) в зубах с хорошо проходимыми корневыми каналами. При обратимых формах пульпита (острый серозно-гнойный, хронический фиброзный), а также при травматическом пульпите метод применяется при наличии противопоказаний к сохранению жизнеспособности пульпы.
Экстирпация под анестезией не может применяться при наличии противопоказаний к проведению анестезии: у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или инсульт в первые 6 месяцев от начала заболевания; у больных со стенокардией и гипертонической болезнью 1I-III степени; у ослабленных больных с тяжелыми общесоматическими заболеваниями; у беременных женщин в первую и последнюю триады беременности; у неадекватных пациентов с психическими расстройствами; при аллергической реакции на анестетики.
Методика проведения экстирпации пульпы зуба под анестезией
После наступления обезболивания и оценки рентгенограммы приступаем к механической обработке кариозной полости с соблюдением всех этапов. На этапе формирования необходимо вывести кариозную полость на окклюзионную поверхность в область проекции устьев корневых каналов для создания прямого доступа к ним. Если кариозная полость располагается в пришеечной области, ее обрабатывают и пломбируют самостоятельно, а доступ к корневым каналам создают через трепанационное отверстие к окклюзионой поверхности. Также поступают, если кариозная полость отсутствует (травматические пульпиты, ретроградный пульпит и т.д.).
При проведении трепанации коронки зуба требуется хорошее знание анатомии полости зуба. Значительные трудности на этапе создания доступа к корневым канала могут встретиться, если зуб покрыт искусственной коронкой, а также при плохом раскрытии рта пациентом (тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, привычный вывих сустава). После проведения пяти этапов механической обработки кариозной полости проводят ее медикаментозную обработку. Дальнейшая обработка должна проводиться в условиях максимальной сухости обрабатываемого зуба для исключения проникновения микроорганизмов полости рта в полость зуба. Абсолютная сухость операционного поля достигается применением коффердама.
Следующий этап - раскрытие полости зуба проводится стерильным цилиндрическим бором, особое внимание следует обратить на раскрытие всех рогов пульпы данного зуба и создание хорошего обзора дна полости зуба. Затем экскаватором или шаровидным бором проводится ампутация коронковой пульпы. Медикаментозная обработка растворами слабых антисептиков. С помощью шаровидного бора производят расширение устьев корневых каналов, можно использовать специальный инструмент - бор Gates Glidden.
Возможно для профилактики кровотечения перед экстирпацией пульпы применение диатермокоагуляции (ЦК) у молодых пациентов с анатомически широкими корневыми каналами. При диатермокоагуляции (ЦК) пульпы зуба достигается температура нагрева тканей 60-80°С, что приводит к свертыванию белков. Коагуляция происходит непосредственно в месте контакта и вокруг него на 0,5 диаметра электрода.
Клиническим критерием коагуляции является побеление тканей. Под действием тока внутренняя оболочка сосудов подворачивается внутрь; кровь свертывается. Просвет сосуда закрывается, что предотвращает кровотечение, всасывание продуктов тканевого распада и попадание микроорганизмов в сосудистое русло.
Противопоказанием для ДК служит недостаточность сердечно-сосудистой системы и индивидуальная непереносимость электрического тока. Для полноценной ДК важно соблюдать следующие условия:
1) во избежание утечки электрического тока хорошо изолировать
зуб от слюны и высушить;
2) если коронка зуба сильно разрушена и утечки электрического
тока избежать трудно, то необходимо восстановить стенки зуба липким
воском или композитом;
3) не проводить ДК при наличии остатков металлической пломбы,
имеющей контакт с десной;
4) корневую иглу-электрод подбирать в соответствии с диаметром
канала зуба;
5) не коагулировать кровоточащую пульпу, так как это приведет к
образованию пленки коагулированной крови на игле, которая будет препятствовать коагуляции пульпы; вначале надо остановить кровотечение
и высушить операционное поле;
6) иглу-электрод вводить и выводить из канала только при замкнутой цепи;
7) время коагуляции в одном канале не должно превышать 4-6 сек.
Прибор ДКС-2, градуированный в единицах мощности, должен быть
настроен до 5 Ватт, что соответствует температуре на кончике иглы 70-80°С. Далее возможно использование пульпэкстрактора для удаления пульпы. Пользоваться им лучше только в относительно широких каналах (например, в резцах верхней челюсти, у моляров в небном и дистальном канале). В узких и искривленных каналах пульпэкстрактор можно не применять, так как дрильбор (ример) и напильник (файл) во время прохождения и расширения канала одновременно и отрезают пульпу.
Следующий этап эндодонтической работы - определение рабочей длины канала. Рабочая длина - это расстояние от наружного края зуба до апикального отверстия. Определение рабочей длины проводится с помощью рентгеновского снимка, апекслокатора или таблицы. При определении длины передней группы зубов используется режущий край, для жевательных - щечные бугры зубов.
После изучения предварительного рентгеновского снимка подбирается файл (или глубиномер), в зависимости от предполагаемой ширины и длины канала. С насаженным отметчиком он вводится в канал (каналы) до момента ощущения сопротивления в апикальной части, выбирается корональная верхняя точка отсчета. Затем проводится рентгеновский снимок.
Рабочей длиной является расстояние, которое на 1 мм короче рентгенологической верхушки. Рабочая длина определяется измерительной линейкой и записывается. Для более точного определения верхушечного отверстия разработан прибор апекслокатор. Прибор основан на принципе регистрации резкого увеличения электропроводности на границе между мягкой и твердой тканью зуба. Точкой конца измерения является достижение апикального сужения.
После определения рабочей длины осуществляется подготовка канала (каналов) к расширению. Для проведения этого этапа необходимо знание эндодонтических инструментов, последовательность их использования, а также используемых медикаментов. Для расширения корневого канала и придания ему формы, удобной для пломбирования, используются стандартные методики. При лечении гангренозного пульпита также необходимо удалить инфицированный дентин со стенок корневого канала и провести дополнительную антисептическую обработку с помощью турунд, пропитанных антисептиками или заполнением канала специально предназначенными для этого пастами сроком от 2 до 5 дней.
С учетом современных требований препараты, применяемые с этой целью, должны отвечать следующим требованиям:
1) оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в корневом канале;
2) не раздражать ткани периодонта;
3) не оказывать сенсибилизирующего действия;
4) 
обладать способностью к глубокой диффузии в дентинные канальцы;
5) быть химически стойкими и сохранять свою активность при длительном хранении.
Препараты, которыми пользуются в стоматологии в настоящее время, нами были разделены в зависимости от их назначения.
1. Препараты для обработки корневых каналов перед пломбированием. Это 2,5-3% раствор гипохлорида натрия (то же Паркан), 0,01-0,03% раствор хлоргексидипа, 3% раствор перекиси водорода. Камфара-фенол «РД», Крезофен (Септодонт) используют для обработки корневых каналов при гангренозном пульпите. Эвгенол может использоваться при инфицированных корневых каналах и при реактивном воспалении периодонта при пульпите.
2. Препараты для расширения корневых каналов (содержат ЭДТА).
Это Ларгал ультра (Септодонт), Канал плюс (Септодонт), Верификс
(СПАД), РЦ-препарат.
3. Препараты для временного пломбирования корневых каналов
при гангренозном пульпите и периодонтите. Это Септомиксин, Пульпомиксин (Септодонт) (содержат антибиотики и дексаметазон), Гриназоль
(Септодонт) (содержит метронидазол), Роклъ (Септодонт) (фенол, формальдегид, дексаметазоп), Периокур (VOCO) (сульфаниламиды, экстракты трав с антисептическим и противовоспалительным действием), Тимоформ (Альфа-Бета) (тимол, параформальдегид), Абсцесс Ремеди Паста
«РД» (параформальдегид, крезол). В настоящее время отдается предпочтение препаратам, не содержащим фенол, формальдегид, так как они в
большей степени способны вызвать раздражение периодонта, аллергические и нейротоксические реакции.
4. Для высушивания корневых каналов наиболее целесообразно использование бумажных штифтов (Absorbent papers points) соответственно размеру корневого канала. Можно использовать жидкость для высушивания, например Сико (VOCO), Гидроль (Септодонт), Ангидрон (VOCO).
Лечение заканчивается постоянным пломбированием корневого канала. Предпочтение отдается корневым пломбированиям материалом с гидроксидом кальция в сочетании с гуттаперчей.
Занятие 10.
