ІНТОКСИКАЦІЯ СГ.
Фактори, які сприяють інтоксикації:
1. Мала широта терапевтичної дії;
2. Непереносимість СГ внаслідок важкого ураження міокарду;
3. Гіпокаліємія;
4. Гіперкальціємія;
5. Гіпомагніємія;
6. Ниркова та печінкова недостатність;
7. Одночасне застосування деяких ЛЗ;
8. Похилий і старечий вік.
Прояви (симптоми) інтоксикації:
1. Кардіальні (50-90%):
- «-«дромотропний ефект – пригнічення АВ-провідності;
- «+» батмотропний ефект – зміна провідності та автоматизму (до 20 видів аритмій, переважно щлуночкові);
- Початок – брадикардія з екстрасистолою; змінюється тахікардією з різким підвищеннями АТ; потім тахіаритмія (частіше шлуночкова), аж до тріпотіння передсердь та смерті.
2. Диспепсичні порушення (75-90%):
- Анорексія, блювота (підвищення дофаміну в тригерній зоні блювотного центру), спазм кишківника, діарея (підвищення n. Vagus); некроз кишківника – як правило виникають перед кардіальними.
3. Неврологічні прояви (30-90%):
- Ксантопсія (бачення предметів в жовто-зелених тонах – 95%), поява темних мушок в полі зору, втомленість, м’язова слабкість, головний біль, гіпосомнія, біль по ходу трійчастого і лицевого нерву, неврити, парестезії, депресія, порушення мови, втрата свідомості, схрах, галюцинації, судоми.
4. Інші прояви (дуже рідкі):
- Бронхоспазм, алергія, тромбоцитопенія, гінекомастія, місцево подразнююча дія.
ЛІКУВАННЯ ІНТОКСИКАЦІЇ:
1. При легкому передозуванні препарат можна відмінити або зменшити дози, лікування проводити не потрібно.
2. При середньому ступені отруєння препарат необхідно відмінити і призначити препарати, які зв`язують глікозиди і зменшують їх циркуляцію у крові. Це можуть бути препарати, які зменшують надходження серцевих глікозидів із шлунково-кишкового тракту в кров: танін, холестирамін, активоване вугілля, проносні засоби. Їх призначають незалежно від шляху введення кардіотоніків, оскільки серцеві глікозиди зазнають ентерогепатичної циркуляції. Із препаратів, які зв`язують серцеві глікозиди в крові, призначають унітіол, диджибайн (антитіла або їх Fab-фрагменти до дигіталісних глікозидів). Потрібно призначити препарати калію і магнію - калію хлорид, панангін, аспаркам, поляризуючу суміш (калію хлорид, інсулін і глюкоза), магнію сульфат; а також трилон Б. Препарати калію і магнію гальмують проведення збудження, тому їх не призначають хворим із брадикардією і атріовентрикулярною блокадою. Внутрішньовенне введення препаратів калію для своєчасного попередження калієвої інтоксикації проводять під обов`язковим контролем ЕКГ. Для боротьби з порушенням ритму можуть бути застосовані такі протиаритмічні засоби, як лідокаїн, дифенін, етмозин. В окремих випадках ослабити синусову брадикардію і попередити атріовентрикулярну блокаду можна за допомогою атропіну.
Класифікація ішемічної хвороби серця (ІХС):
1. Раптова коронарна смерть.
2. Стенокардія (спокою, вазоспастична, нестабільна, рання постінфарктна).
3. Гострий інфаркт міокарду.
4. Кардіосклероз.
5. Безбольова форма ІХС.
Антиангінальні засоби – це засоби які ліквідують невідповідність між потребою міокарду в кисні і його постачанням.
Етіопатогенез (причини) ІХС:
1. Метаболічний фактор – стрес, навантаження, інтоксикації.
2. Судинний фактор – атеросклероз та ін..
3. Нервово-спастичний фактор – холецистит, виразкова хвороба, остеохондроз і т.д.
4. Міокардіальний та гемодинамічний – вогнищеві і дифузні ушкодження міокарду.
5. Кров’яний – погіршення реологічних властивостей крові.
В результаті:
1. Збільшення потреби міокарду в кисні.
2. Зменшення доставки кисню до міокарду.
Класифікація антиангінальних засобів:
І. Засоби, які зменшують потребу міокарду в кисні і покращують його кровопостачання:
1. Нітровазодилятатори(нітрати та сидноніміни).
2. Блокатори кальцієвих каналів: верапаміл.
3. Активатори (нікорандил) і блокатори (аміодарон) калієвих каналів.
ІІ. Засоби, які зменшують потребу міокарду в кисні:
1. β-адреноблокатори: атенолол, пропранолол.
ІІІ. Коронаролітики – засоби які покращують доставку кисню до міокарду:
1. Міотропної (дипіридамол, папаверин та ін.) та рефлекторної дії (валідол).
IV. Препарати, які підвищують резистентність міокарду до гіпоксії: антигіпоксанти, антиоксиданти, анаболічні та ін.
1. Нітрати:
а. препарати нітрогліцерину:
- короткої дії – нітрогліцерин;
- пролонговані – сусак, нітронг, сустоніт, тринітронг, нітродерм.
б. препарати ізосорбіду динітрату:
- короткої дії – нітросорбід, ізо мак, ізодиніт.
- пролонгованої дії – кардікс, кардікет, кардіогард, ізо мак ретард.
в. препарати ізосорбіду мононітрату:
- короткої дії – моно мак, олікард.
- пролонгованої дії – кардікс моно, моно мак депо.
г. нітратоподібні з’єднання – молсидомін, нітропрусид натрію.
Механізм дії нітратів:
Нітрати взаємодіють з сульфгідрильними групами ендогенних «нітратних рецепторів», які знаходяться в ендотеліальних клітинах. В якості рецептора функціонує цистеїн. В результаті взаємодії цистеїну з нітратами утворюється нітроцистеїн (нітрозотіол) і вивільняється група NO2, яка потім перетворюється в газ NO (оксид азоту або ендотеліальний релаксуючий фактор), який потрапляє в гладеньком’язеві клітини судин і розслаблюють їх. Крім того в ендотелії під впливом нітратів збільшується вироблення простациклінів (простогландинів І2) і знижується синтез тромбоксану А2, це зменшує агрегацію і адгезію тромбоцитів і покращують мікроциркуляцію.
У нітратів крім, крім периферичної, відмічається центральна дія. Вони пригнічують адренергічну імпульсацію до серця і судин, що також сприяє розширенню судин.
Препарати в більшій мірі розслабляють вени ніж артерії.
Фармакологічні ефекти:
1. Антиангінальна дія:
¾ Розширюють вени великого кола кровообігу – як наслідок знижується тиск в венозному колі кровообігу (зниження переднагрузки), а також зменшення опору коронарних судин з підвищенням в них кровоточу під час діастоли, як наслідок зменшується потреба міокарду в кисні і покращується коронарний кровотік.
¾ Розширюють артерії великого кола кровообігу і знижують артеріальний тиск (зменшення постнавантаження), як наслідок зменшується потреба міокарду в кисні і знижується робота серця.
¾ Розширюють великі коронарні артерії, як наслідок відбувається перерозподіл кровоточу до ішемічних ділянок серця.
Побічні ефекти нітратів:
1. Артеріальна гіпотонія. При цьому погіршується перфузія органів, в тому числі серця, розвивається компенсаторна рефлекторна тахіаритмія. При в/в введенні розвивається брадикардія. Її розвиток пов’язують з іннервацією блокуючого нерву. Знімається ін’єкцією атропіну.
2. Головний біль (давлючого, пульсуючого характеру). Через 3-5 днів лікування зазвичай зникає. Її виникнення пояснюють головним чином розширенням поверхневих судин, що призводить до гіпоксії мозку.
Для зменшення болю рекомендують одночасний прийом нітратів з препаратами, які містять в складі ментол (звужує судини сонної артерії). Головний біль часто виникає при прийомі пролонгованих нітратів.
3. Відчуття жару, гіперемія обличчя.
4. Толерантність (в 58% випадків) – виникає переважно через 1,5 – 2 місяці безперервного прийому. Швидкість розвитку толерантності прямо пропорційна величині доз, які використовуємо. Для попередження розвитку толерантності:
¾ Нітрогліцерин комбінують з донаторами сульфгідрильних груп (унітіолом, ацетилсаліцилом, метіоніном, натрію тіосульфатом та ін.);
¾ Проводять «переривні схеми» призначення (інтервал вільний від нітратів має бути 8 – 12 год.). у випадку виникнення толерантності препарат відміняють на 2-4 тижні, в той час призначають інші ЛЗ (молсидомін, блокатори кальцієвих каналів (але не нифідепін), β-адренолітики.
Монотерапія нітратами проводиться лише при легкій формі стабільної стенокардії. При важких формах і в періоди загострення необхідно застосовувати з β-блокаторами і блокаторами кальцієвих каналів групи верапаміла і дилтіазема.
5. Феномен «обкрадання» ділянок міокарду, які постачаються судинами з коронаросклерозом. Для його усунення часто застосовують еуфілін.
6. Печія – результат розслаблення сфінктера стравоходу і потрапляння кислого вмісту шлунку в стравохід).
7. Підвищення внутрішньочерепного та внутрішньоочного тиску.
8. При тривалому прийомі розвивається залежність коронарних судин від нітратів. Тому при відміні препаратів необхідно знижувати поступово дозу (на 1-2таблетки кожні 7 днів). Феномену рикошету не виникає.
Застосування нітратів при хронічній серцевій недостатності:
| Препарат | Шлях введення | Початок дії, хв. | Тривалість дії | Застосування при ІХС | |
| Приступ | Курс | ||||
| Нітрогліцерин (табл., капс., р-н.) | Під язик (сублінгвально) | 1-2 | 10-30 хв. | + | - |
| Нітродерм (пластир) | На шкіру | 15-30 | До 24 год. | - | + |
| Ізосорбіду динітрат | Під язик, всередину | 3-10 20-60 | 1-12 год. | + - | + |
| Ізосорбіду мононітрат | Всередину | 30 хв. – 2 год. | 4-14 год. | - | + |
Нітрогліцерин.
Покази до застосування:
1. купування приступів стенокардії;
2. гіпертензія малого кола кровообігу та гострий інфаркт міокарду (в/в).
Приймати нітрати необхідно лежачи, щоб попередити відтік крові до нижніх кінцівок і органам черевної порожнини, так як це призведе до зниження артеріального тиску і виникнення рефлекторної тахікардії, а у особливо чутливих – до розвитку нітратного колапсу.
При купуванні приступу стенокардії, у випадку відсутності ефекту, повторний прийом препарату можливий через 5 хв. якщо протягом 30 хв. ефекту досягти не вдалось, скоріш за все це інфаркт міокарду, або джерело болю локалізоване не в серці.
Таблетований нітрогліцерин зберігають в спеціальній упаковці з герметичною пробкою. Препарат не стійкий на світлі та швидко окислюється на повітрі. В незахищеному місті через 3-4 дні він повністю втрачає свою активність. При правильному зберіганні нітрогліцерин зберігає свою дію протягом 1 міс. При застосуванні капсул для швидшого ефекту їх необхідно розкурювати. Спиртовий розчин (2-3 краплі відповідає одній таблетці) потрібно капати на цукор (не на хліб!).
Фармакокінетика нітрогліцерину.
Препарат із ротової порожнини всмоктується в систему верхньої порожнистої вени, і минуючи печінку, відразу потрапляє в системний кровотік. Він усвоюється швидко і майже повністю. Цей процес залежить від інтенсивності секреції слини. При сухості в роті його засвоєння зменшується. Тому у хворих з порушенням салівації перевагу надають аерозолю.
Після сублінгвальному прийомі максимальна концентрація препарату в крові складається через 2-3 хв., через 7-8 хв. вона знижується на 50%, а через 20 хв. в крові визначається лише сліди нітрогліцерину. Період його напіввиведення складає 3-4 хв. Ефект зберігається 15-20 хв. екскретується нирками і легенями.
Пролонговані препарати нітрогліцерину застосовують для:
¾ Профілактики приступів стенокардії;
¾ Лікування застійної серцевої недостатності;
¾ Лікування хворих в постінфарктному стані;
Препарати ізосорбіду динітрату. Покази до застосування:
¾ Лікування ІХС;
¾ Профілактика приступів стенокардії;
¾ Лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарду;
¾ Хронічна серцева недостатність (у вигляді комбінованої терапії);
¾ Купування приступу стенокардії.
Препарати ізосорбіду динітрату хворими переносяться краще ніж нітрати.
Нітросорбід.
Можна вводити в/в (крапельно), інгаляційно в порожнину рота (не вдихати!), сублінгвально (при цьому ефект виникає через 3-5 хв. і триває до 6 хв), і всередину до їжі (засвоюється 20-25%, так як піддається присистемній елімінації, ефект проявляється через 20-30 хв. і триває до 2-3, іноді 4-5 год.). Близько 30% препарату зв’язується з білками. Кратність призначення 4 рази на добу.
Аерозольна форма нітросорбіду – ізо мак, інфузійна (в/в) форма – ізодиніт.
Кардікс.
Препарат при прийомі всередину добре абсорбується, його слід приймати після їжі не розжовуючи. Біодоступність складає 25%. Період напіввиведення складає 4 год. Мікрогранули які містяться в капсулах забезпечують пролонговане вивільнення активної речовини, в результаті чого досягається рівномірна концентрація препарату в плазмі, збільшується його ефективність і значно зменшується кількість побічних ефектів.
Дія наступає через 2-3 год. і триває 12 год. Препарат призначають 2 рази на добу (вранці і о 14 год.). близькими до кардексу за клініко-фармакологічними властивостями є карди кет, карбоніт, ізо мак ретард, кардіогард SR.
Препарати ізосорбіду мононітрату. Покази до застосування:
¾ Лікування ІХС;
¾ Профілактика приступів стенокардії;
¾ Лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарду;
¾ Хронічна серцева недостатність (у вигляді комбінованої терапії);
¾ Купування приступу стенокардії.
Моно мак.
Активна речовина – ізосорбіду-5-мононітрат є основним метаболітом ізосорбіду динітрату. Вводять в/в і призначають всередину. Таблетки слід ковтати цілими, не розжовуючи, запиваючи невеликою кількістю води, після їжі. Мононітрат повністю всмоктується в ШКТ протягом 1 год. Біодоступність 90-100%. Період напіввиведення до 6 год. Метаболізується та екскретується нирками.
Антиангінальний ефект наступає через 30-45 хв. після внутрішнього застосування і відразу після в/в і триває 8-12 год.
Пролонговані форми ізосорбіду мононітрату мають ще більшу тривалість антиангінального ефекту – до 18-24 год. проте їх максимальна дія розвивається лише через 60-90 хв. Препарат призначають один раз на добу, вранці або ввечері, залежно від часу виникнення болі у пацієнта.
Нітратоподібні з’єднання.
Молсидомін (корватон, сиднофарм).
Фармакодинаміка.
Молсидомін, як і нітрати, призводить до утворення оксиду азоту, ендогенного ендотелій залежного релаксуючого фактору. Проте при використанні молсидоміна утворюється оксид азоту тіолонезалежного. Молсидомін – проліки, він перетворюється на активний метаболіт, який самовільно трансформується в ще один метаболіт з вивільненням оксиду азоту.
Препарат має більш вибірковий, ніж нітрати, периферичний вазодилятуючий ефект. Крім того він зменшує адгезію і агрегацію тромбоцитів (так як пригнічує синтез тромбоксану А2) і збільшує еластичність великих артерій, що зменшує навантаження на лівий шлуночок.
Фармакологічні ефекти:
¾ зменшує переднавантаження на серце за рахунок вазодилятації.
¾ підвищує коронарний кровотік.
¾ знижує тиск в легеневій артерії, зменшує наповнення лівого шлуночку і напруження стінки міокарду.
¾ покращує колатеральний кровотік, так як зменшує агрегацію і адгезію тромбоцитів.
Фармакокінетика.
Вводять парентерально, внутрішньо та сублінгвально. Добре всмоктується через ШКТ. Біодоступність складає 60%, так як він є проліками. Час виникнення терапевтичної концентрації в крові при прийомі всередину складає – 20-30 хв. (при парентеральному введенні – 10-20 хв, при сублінгвальному введенні – через 5 хв.), ефект триває до 6-8 год. Кратність застосування 2-4 рази на добу. Біотрансформація відбувається в печінці. Виводиться печінкою і нирками у вигляді метаболітів. Період напіввиведення 1,5 год. При печінковій недостатності кумуляції не виникає.
Побічні ефекти:
¾ незначна артеріальна гіпотонія, не призводить до тахікардії.
¾ головний біль, але виникає частіше ніж від нітратів.
¾ толерантність розвивається повільно.
¾ феномен «обкрадування» спостерігається рідко.
Покази до застосування:
1. усунення приступу стенокардії (сублінгвально);
2. профілактика приступу стенокардії (всередину);
3. хронічна серцева недостатність (в важких випадках, в комбінації з іншими препаратами);
4. гіпертензія малого кола кровообігу.
Нітропрусид натрію (наніпрус, ніприд). Фармакодинаміка.
Він подібно до нітратів діє на активність адренергічних систем. Він виявляє пряму міотропну дію на артерії та вени. Механізм дії недостатньо вивчений.
Фармакологічні ефекти:
1. зменшення тонусу судин артеріального і венозного кола (забезпечення «гідродинамічного розвантаження» серця).
2. зниження тиску в малому колі кровообігу;
3. підвищення ниркового кровоточу і швидкості гломерулярної фільтрації;
4. зменшення тахікардії і покращення коронарного кровоточу.
Фармакокінетика.
Вводять лише в/в крапельно. Ефект виникає через 5 хв., зберігається 10-15 хв. після припинення інфузії. Період напіввиведення декілька хвилин. В крові препарат перетворюється на ціаніди, які в печінці перетворюються на тіоціанати. Пік їх концентрації через 45 хв. після введення, період напіввиведення 4-7 днів. Елімінація тіоціанатів відбувається нирками. При нирковій недостатності є ризик виникнення кумуляції.
Взаємодія. Препарат не рекомендують застосовувати з іншими антигіпертензивними засобами. В розчин, який містить нітропрусид натрію, не потрібно добавляти інших препаратів, крім дофаміну при гострій нирковій недостатності.
Небажані ефекти:
1. різке зниження АТ, що призводить до головних болей, головокружіння, серцебиття, болей за грудиною, неспокою, пітливості, нудоті, блюванню.
2. накопичення ціанідів, які порушують активність ферментів тканинного дихання, смертельно небезпечно для хворого. В цьому випадку призначають метгемоглобіноутворювачі (метиленовий синій, амілнітрат, натрію нітрит, хромосмон), які перетворюють гемоглобін в метгемоглобін, який зв’язує ціаніди, роблячи їх нетоксичними речовинами. Призначають також оксикобаламін, який реагує з вільними ціанідами і перетворюється в ціанокобаламін, і натрію тіосульфат, який трансформує ціаніди в тіоціанати – менш токсичні продукти.
3.кумуляція тіоціанатів, які призводять до слабкості, гіперрефлексії, м’язовим спазмам, судомам, психозам – в цьому випадку крім припинення прийому препарату, застосовують симптоматичну терапію.
4. можливий розвиток гіпотиреоїдизму, так як препарати впливають на транспорт йоду в щитоподібній залозі.
Покази до застосування:
1. Гостра серцева недостатність, набряк легень, кардіогенний шок.
2. Гіпертонічний криз, прееклампсія та еклампсія.
3. під час хірургічних втручань для «керованої гіпотонії».
4. Аневризма аорти.
5. діагностика дефекту міжшлуночкової перегородки. При інфузії препарату знижується підвищений діастолічний тиск в лівому шлуночкі та в легеневій артерії, збільшується серцевий викид.
Зберігають препарат в вигляді порошку в герметичній упаковці. Після її розкриття він не стійкий і через 18 год. руйнується на 50%. Розчини ще менш стійкі. Їх готують перед застосуванням (ліофілізат в ампулі розчиняють в 5-10 мл розчину глюкози і переносять в банку, закриту чорним пакетом з 150-500мл 5% розчину глюкози). Приготовлений розчин можна використовувати протягом 4 год. не більше. Свіжий розчин має злегка коричневий відтінок, при стоянні на світлі він інактивується і темніє. Розчини, які мають блакитний, зелений і темно-червоний колір застосовувати не можна.
Під час інфузій необхідно проводити постійний контроль артеріального тиску, електрокардіограми, діурезу і газового складу крові, так як тіоціанати виділяються нирками і викликають метаболічний ацидоз.
Активатори калієвих каналів (нікорандил – нікотинаміду нітрат).
Механізм дії: відкривають К+ канали – виходить К+ з клітини – гіперполяризація – потенціалзалежні Ca2+ канали не відкриваються – зменшується надходження Ca2+ всередину клітини – знижується тонус гладеньких м’язів – відбувається розширення коронарних судин, розширюють периферичних артерій та вен зі зниженням АТ, перед- та пост навантаження.
Також мають кардіозахисну дію та антиагрегантну.
Покази до застосування:
1. ІХС: вазо спастична і стабільна стенокардія (нікорандил).
2. Артеріальна гіпертензія, яка стійка до лікування іншими ЛЗ (міноксидил, діазоксид).
Побічні ефекти:
1. Погіршення перебігу аритмій.
2. Головний біль, головокружіння, ортостатична гіпотензія, помірна рефлекторна тахікардія.
3. Диспепсія.
β-адреноблокатори при ішемічній хворобі серця.
- β1-адреноблокатори (кардіоселективні): атенолол, метопролол, талінолол, бетаксолол, ацебутолол, целіпролол;
- β1-, β2-адреноблокатори (неселективні): пропранолол (Анаприлін), сотало, Дилевалол, Картеолол, Буциндолол.
- З внутрішньою симпатоміметичною активністю: піндолол, окспренолол;
І. Антиангінальна дія – зменшення потреби міокарду в кисні:
1. Зниження симпатичних впливів – зменшення ЧСС, скоротливості та АТ.
2. Підвищення тривалості діастолічної перфузії.
3. Перерозподіл кровоточу до ішемізованих ділянок міокарду, колатеральний кровообіг.
4. Обмеження мікросудинних уражень міокарду.
ІІ. Кардіопротекторна дія;
1. Зниження ліполізу з обмеженим часом окислення жирних кислот – стабілізація клітинних і лізосомальних мембран.
2. Антиоксидантні властивості.
3. Полегшують дисоціацію оксигемоглобіну.
4. Вивільняють простациклін із ендотелію клітин – антиагрегантна дія.
ІІІ. Стрес-протективна дія.
Покази до застосування: ІХС при переважанні нервово-метаболічного фактору в патогенезі.
Коронаролітики (засоби, що покращують доставлення кисню до міокарду)
1. Міотропної дії (вазодилятатори):
а. інгібітори фосфодиестерази – дротаверин (но-шпа), папаверин, карбокромен.
б. аденозинергічні та інгібітори фосфодиестерази – дипіридамол (курантил), лідофлазин.
в. антагоністи аденозинових (пуринових) рецепторів та інгібітори фосфодиестерази (ФДЕ) – похідні метилксантинів (теофілін, еуфілін, теобромін, кофеїн, трентал).
2. Рефлекторної дії – валідол (25-30% розчин ментолу в ментиловому ефірі ізовалеріанової кислоти).
Дипіридамол.
Підвищує рівень аденозину, який:
- В міокарді сприяє коронаролітичній дії (аденозин виділяється при гіпоксії і розширює коронарні судини).
- В еритроцитах і ендотеліальних клітинах – антиагрегантну дію.
Покази до застосування коронаролітиків:
1. Обмежені:
- склеротичні зміни коронарних артерій.
- «феномен обкрадання»: розширення дрібних артерій, пре капілярів і покращення кровоточу в здорових тканинах, а не в ішемізованих, де резерв їх розширення вже вичерпано (дипіридамол, карбокромен).
- кардіостимуляція з підвищенням потреби міокарду в кисні (інгібітори ФДЕ).
2. Індивідуальні:
- стабільна стенокардія легкого ступеня (дипіридамол).
- ІХС поєднана зі зменшенням скоротливої активності міокарду (інгібітори ФДЕ).
- для діагностики зон з пониженою перфузією при коронарографії (дипіридамол).
