Клинические симптомы:
- резко болезненные частые схватки, разные по силе и продолжительности (резкие боли чаще в крестце, реже – внизу живота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха);
- отсутствие динамики открытия шейки матки;
- предлежащая часть плода длительно остаётся подвижной или прижатой ко входу в малый таз;
- повышение базального тонуса.
Диагностика:
Оценка характера родовой деятельности и её эффективности при анализе:
- жалоб роженицы;
- общего состояния женщины, которое во многом зависит от выраженности болевого синдрома, а также от вегетативных нарушений;
- наружного и внутреннего акушерского обследования;
- результатов аппаратных методов обследования.
- при влагалищном исследовании отсутствие динамики родового акта: края маточного зева толстые, часто отёчные.
Диагноз дискоординированной сократительной деятельности (ДРД) матки подтверждают с помощью КТГ, наружной многоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. КТГ проводится до родоразрешения в динамике, что позволяет наблюдать за родовой деятельностью и обеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.
Лечение.
1. b-адреномиметики.
2. Антагонисты кальция.
3. Спазмолитики.
4. Аналгетики.
При открытии маточного зева более 4 см показана длительная эпидуральная аналгезия.
Проводят токолиз гексопреналина (гинипрал 25 мкг внутривенно медленно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Режим введения токолитического средства должен быть достаточным для полной блокады сократительной деятельности и снижения маточного тонуса до 10–12 мм рт.ст. Затем токолиз (10 мкг гексопреналина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) продолжают 40–60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения b-адреномиметиков не восстанавливается нормальный характер родовой деятельности, то начинают введение капельное ПГ-F2a.
Профилактика внутриутробной гипоксии плода обязательна.
Показания к абдоминальному родоразрешению:
- осложненный акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов);
- сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и др.) и акушерская патология (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.);
- первородящие старше 30 лет;
- отсутствие эффекта от консервативной терапии.
ПРОТОКОЛ № 26
Алгоритм действий при плацентарной
Недостаточности
КОД МКБ-10:
O30–O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения.
O36. Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.
Класс XVI. P00–P96 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.
P00–P04 Поражения плода и новорождённого, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения.
P02. Поражения плода и новорождённого, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек.
P05–P08 Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода.
P05. Замедленный рост и недостаточность питания плода.
P07. Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.
Классификация:
По времени и механизму возникновения:
Первичная – возникает до 16 нед беременности и связана с нарушениями процессов имплантации и плацентации.
Вторичная – развивается на фоне уже сформированной плаценты (после 16-й нед беременности) под влиянием экзогенных по отношению к плоду и плаценте факторов.
По клиническому течению:
Острая – чаще всего связана с отслойкой нормально или низко расположенной плаценты, возникает преимущественно в родах.
Хроническая – может возникать в различные сроки беременности.
По степени компенсации:
Компенсированная: ЗРП I степени, изолированное нарушение кровотока в маточных артериях или артерии пуповины, начальные признаки гипоксии плода по данным КТГ. Тактика: пролонгирование беременности и проведение консервативной терапии на фоне динамического наблюдения. Контрольное исследование с интервалом 10-14 дней. Возможно родоразрешение через естественные родовые пути при отсутствии других акушерских показаний к кесареву сечению
Субкомпенсированная: ЗРП I- II степени, сочетанные нарушения кровотока в маточных артериях и артерии пуповины, умеренно выраженная гипоксия плода по данным КТГ. Тактика: контрольное УЗИ+УЗДГ на фоне лечения проводить через 5-7 дней. При отсутствии ухудшения вопрос о сроке и методе родоразрешения вырабатывается перинатальным консилиумом. Предпочтительным следует считать кесарево сечение с применением эпидуральной анестезии.
Декомпенсированная: ЗРП II - III степени, критическое состояние плодово-плацентарного кровотока, выраженная гипоксия плода по данным КТГ. Тактика: срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения, выбор метода обезболивания – эпидуральная анестезия.
По степени гемодинамических нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод.
Степень I — нарушение МПК или ППК без нарушения гемодинамики плода
Степень II — нарушение МПК и ППК с нарушением гемодинамики плода
Степень III — централизация ППК, нарушение маточного кровотока.
Степень IV — критические нарушения ППК (нулевой или реверсивный диастолический кровоток в артерии пуповины или аорте, нарушение маточного кровотока).
По наличию ЗРП:
Плацентарная недостаточность без ЗРП.
Плацентарная недостаточность с ЗРП.
Клинические симптомы.
Уменьшение числа шевелений плода. При острой ПН могут наблюдаться клинические симптомы ПОНРП.
Диагностика.
При акушерском осмотре следует обращать внимание на следующие признаки:
рост и вес беременной;
окружность живота, ВДМ (если разность численного значения срока беременности и ВДМ, выраженной в сантиметрах, более трёх, можно говорить о наличии ЗРП);
тонус матки (повышен при угрозе прерывания беременности);
наличие кровянистых выделений из половых путей;
число шевелений плода, характер сердцебиения при аускультации (глухость сердечных тонов и изменение частоты сердцебиения).
