ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ исследования

При УЗИ в диагностическом центре было установлено, что проходимость глубоких вен нижних конечностей сохранена на всем протяжении с обеих сторон, кровоток с обеих сторон на всем протяжении фазный, синхронизирован с актом дыхания. Клапаны глубоких вен состоятельны с обеих сторон, суральные вены проходимы с обеих сторон. Тибиальные вены расширены справа. БПВ проходима на всем протяжении с обеих сторон, варикоз ствола БПВ на всем протяжении справа. Варикоз притоков БПВ на голени справа. Остиальный клапан БПВ несостоятелен справа и состоятелен слева. МПВ варикозно-расширена с обеих сторон. Остиальный клапан МПВ состоятелен справа. Варикоз притоков МПВ слева. Обтурирующий тромбоз притоков МПВ слева. Обтурирующий тромбоз ствола МПВ слева.

Протокол ультразвукового исследования левой конечности

	Диаметр, мм
Лежа	Стоя
ПБВ	8,3	11,5
VSM	в/у 6,2; н/з 4,0	в/у 7,2
Подколенная вена	8,3	11,5
VSP	7,0	9,4
Внутренняя суральная вена	5,0	5,5
Наружная суральная вена	Визуализация затруднена	3,5
Задние большеберцовые вены	2,7 2,7	3,1 2,9

 

АНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты – 4,5*10¹²/л

Гемоглобин – 140 г/л

Лейкоциты – 4,8*10⁹/л

Эозинофилы – 1%

Нейтрофилы:

Палочкоядерные – 1%

Сегментоядерные – 66%

Лимфоциты – 26%

Моноциты – 6%

СОЭ – 1 мм/ч.

 

КОАГУЛОГРАММА

АНТВ – 37

ПИ – 0,92

Фибрин – 1,7г/л

РФМИ – 3,5.

 

Б/Х АНГАЛИЗ КРОВИ

Билирубин – 0/12,2 ммиль/л

Белок – 66 г/л

Мочевина – 6,6 ммиль/л

 

АНАЛИЗ МОЧИ

Цвет – оранжевый

Белок – нет

Сахар – отр

Удельный вес – 1020

Диурез – 1 мс.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, РЕНТГЕНОЛО­ГИЧЕСКИХ, ЭЛЕКТРОКАРДИОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На ЭКГ видно, что ритм синусовый с ЧСС=67. Блокада передней ветви левой ножки Гисса и неполная блокада правой ножки Гисса. Признаки гипертрофии левого желудочка.

В хронологическом порядке приводятся данные лаборатор­ного обследования: анализы крови, мочи, коагулограмма, УЗИ.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

 

На основании жалоб пациентки отек нижней конечности, увеличении подкожных вен голени и их выступание над кожей, быстрая утомляемость при ходьбе и сердцебиение, после клинического обследования обнаружено уплотнение и болезненность вен голени. Исходя из инструментально-лабораторных данных можно сформировать клинический диагноз:

· Основной: варикозная болезнь левой нижней конечности форма 3

· Осложнения: хроническая венозная недостаточность 1 степени (ХВН1)

· Сопутствующие: ИБС: экстрасистолия, АГ II степени, риск IV.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к операции: учитывая наличие у больной варикозного расширения вен, ей показано плановое оперативное лечение на флебэктомию VSM и VSP. Согласие на операцию получено.

Протокол операции

Протокол №221

Дата 5.04.2012г. Начало 9³⁰ Конец 11²⁰

Операция Флебэктомия VSM et VSP слева

Хирург Павлов А.Г.

Ассистенты Кугаев М.И. о/с, Цыплакова С.Р.

Анестезиолог Белоусов В.А.

Вид обезболивания спинномозговая анестезия

Описание операции:

Под спинномозговой анестезией косым разрезом по левой паховой складке рассечена кожа и подкожная клетчатка, обнажено устье большой подкожной вены, обработано, перевязано 3 притока. Основной ствол на бедре и голени удален по Бэбкоку, отдельные варикозные притоки – по Нарату. Из отдельного разреза позади наружной лодыжки выделены истоки малой подкожной вены. Ствол последней удален до верхней трети голени по Бэбкоку. Раны послойно ушиты. Резиновые выпускники. Асептическая повязка.

Клинический диагноз: варикозная болезнь левой нижней конечности Ф3 ХВН1.

Назначено лечение:

· S. Ketorolaci 1,0 в/м 2 раза в сутки

· S. Ceftriaxoni 1,0 в/м 2 раза в день

· T. Aspirini 0,125 после ужина внутрь

· УВЧ на бедро №6 ежедневно, ЛФК

· Общий анализ крови

 

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

 

5.04.12

Общее состояние удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в области послеоперационных ран. Кожа и слизистые бледно-розовые, дыхание везикулярное, 17 уд. в мин. Пульс 80, ритмичный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме Status localis. Стопа теплая, отека нет. Повязки сухие.

Профилактика

1. ЛФК

2. посещать бассейн

3. массаж

4. уфо

5. правильное и полноценное питание

6. Возвышенное полежение конечности

7. Контрастный душ

8. Лекарственная терапия

9. Компрессионный трикотаж

ЭПИКРИЗ

Больная Шахнова Зоя Степановна, 1974 года рождения, поступила в отделение хирургии 2ВОКБ (4.04.12г) с жалобами на варикозное расширение подкожных вен левой нижней конечности, тяжесть в ноге после длительной ходьбы, сердцебиение, отеки левой нижней конечности, усиливающиеся в летнее и весеннее время для проведения планового оперативного лечения варикозного расширения вен левой нижней конечности. В процессе дообследования проведено: УЗИ, анализы крови, мочи, коагулограммы, ЭКГ. Выставлен клинический диагноз:

· Основной – варикозная болезнь левой нижней конечности форма 3

· Осложнения – хроническая венозная недостаточность 1 степени (ХВН1)

· Сопутствующие – ИБС: экстрасистолия, АГ II степени, риск IV.

05.04.12 произведена плановая операция – флебэктомия VSM et VSP слева. Послеоперационный период без осложнений. Проводилось следующее лечение:

· S. Ketorolaci 1,0 в/м 2 раза в сутки

· S. Ceftriaxoni 1,0 в/м 2 раза в день

· T. Aspirini 0,125 после ужина внутрь

· УВЧ на бедро №6 ежедневно, ЛФК

· Общий анализ крови.

Швы сняты в срок (25.04.12г). Больная выписана в удовлетворительном состоянии с выздоровлением по основному заболеванию.

Рекомендовано:

1. Наблюдение у хирурга и терапевта по месту жительства;

2. Прием мед. препаратов:

ü Витамины

ü Лиотон 1000 – гель, местно (профилактика тромбоэмболических осложнений)

ü Флебодиа - 600- по 1 таб, 2 р в сутки (способствует уменьшению застоя в венах, повышает их тонус.)

ü Нимесулид - 100 мг по 1 таб 2 р в сутки (оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, подавляет агрегацию тромбоцитов).

ü Трентал - 100мг- по одной таб. 3 раза в сутки (улучшает реологические свойства крови)

ü Амикацин - в/м по 0,5 каждые 8 ч

ü УВЧ, ЛФК

ü

3. ЛФК, физиолечение

4. Ограничение нагрузок на левую нижнюю конечность

5. Компрессионный трикотаж.