Витебский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой: к.м.н. Фролов Л.А.
Преподаватель: Ржеусская М.Г.
История болезни
Шахнова Зоя Степановна
Клинический диагноз:
ü Основное - Варикозная болезнь левой нижней конечности форма 3
ü Осложнения –тромбофлебит подкожных вен левой нижней конечности ХВН1
ü Сопутствующее – ИБС: экстрасистолия, ФК, АГ II степени, риск IV.
Куратор: Костюк Оксана
Александровна
Группа
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
1. Шахнова Зоя Степановна
2. 09.01.1947 (65лет)
3. Пол - женский
4. Пенсионерка
5. Семейное положение – сын Юрий Леонидович
6. Место жительства – г. Орша ул. Марата д. 18 кв.41
7. Кем направлен пациент – диагностический центр
8. Дата и час поступления – 4.04.12г. 1010
9. Диагноз при поступлении – варикозная болезнь левой нижней конечности ХВН1, тромбофлебит подкожных вен
10. Поступила в плановом порядке.
РАССПРОС БОЛЬНОГО
Жалобы больного
1.1. Основные жалобы больного
На варикозное расширение подкожных вен левой нижней конечности, тяжесть в ноге после длительной ходьбы, сердцебиение (98уд/мин), отек левой нижней конечности, усиливающийся в летнее и весеннее время.
1.2. Общий анамнез (anamnesis communis)
Самочувствие: удовлетворительное
Общая слабость — нет
Работоспособность: снижена
Утомляемость — есть: наступает быстро, в течение 15 минут, при ходьбе
Похудение или прибавление в весе — нет
Потливость — нет
Кожный зуд — нет
Повышение температуры — нет
Телосложение правильное.
Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное.
Кожные покровы без изменений.
Опорно-двигательный аппарат
Суставы:
боли — нет;
ограничение подвижности — нет;
утренняя скованность — нет;
отечность и покраснение — есть: на нижней левой конечности.
Кости:
боли — нет;
Мышцы:
боли – нет;
судороги — нет.
Система дыхания
Дыхание – везикулярное, обычное, не затруднено, проводится с обеих сторон.
Число дыханий 16 в мин.
Перкуторно – звук ясный легочной;
Дыхание через нос — свободное;
Выделения из носа — нет;
Носовые кровотечения — нет;
Боли в горле — нет;
Ощущения сухости, царапанья в горле — нет;
Изменение голоса — нет;
Кашель — нет;
Мокрота — нет;
Запах мокроты — нет;
Кровохарканье — нет;
Боль в грудной клетке — нет;
Одышка — нет;
Удушье — нет;
Охриплости в голосе нет.
Сердечно-сосудистая система
Боли в области сердца — нет
Сердцебиение — есть: периодическое, непродолжительное, сильные удары, появляются при незначительной физической нагрузке и волнении.
Перебои в работе сердца — есть: периодические, появляются после физической нагрузке и волнении. Мероприятия, помогающие уменьшить перебои в работе сердца (покой и прием антиаритмических препаратов: лидокаин 20мг/мл внутривенно).
Отеки — есть: локализуются в области нижней конечности, средней степени, постоянные, синюшного цвета.
Пульс 76 уд. в мин.
Артериальное давление 180/100 мм рт. ст.
Границы сердца не расширены
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Лимфоузлы не увеличены.
Система пищеварения
Язык: чистый, влажный. Специфический запах изо рта отсуствует.
Аппетит: хороший.
Насыщаемость:нормальная.
Отвращение к пище, и в какой степени — нет.
Извращение вкуса — нет.
Жажда: сухость во рту — нет. Количество выпиваемой жидкости за сутки – 1,5л.
Слюнотечение — нет.
Вкус во рту: нормальный.
Отсутствие вкусовых ощущений — нет.
Жевание: пищу прожевывает хорошо.
Глотание: свободное.
Болезненность при глотании — нет.
Прохождение пиши по пищеводу: свободное, безболезненное.
Изжога — нет.
Отрыжка — нет.
Тошнота — нет.
Рвота — нет.
Боли в животе — нет. Живот мягкий, доступный для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный
Чувство распирания и тяжести в животе — нет.
Живот не вздут.
Отхождение газов - свободное.
Перистальтика – обычная.
Перитонеальный симптом отсуствует.
Печень не увеличена, безболезненна.
Желчный пузырь не определяется.
Жжение, зуд, боли в области заднего прохода — нет.
Выпадение геморроидальных шишек, выпадение прямой кишки — нет.
Стул — регулярный: 1 раз в сутки.
Консистенция и форма кала: колбасовидный.
Наличие примесей в кале — нет.
Цвет кала: коричневый.
Запах кала: обычный.
Ложные позывы — нет.
Система мочеотделения
Боли — нет.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Расстройств мочеиспускания нет.
Диурез достаточный
Боли при мочеиспускании отсуствуют (4 раза за сутки, ночью 1 раз).
Количество выделяемой мочи за сутки – 1,5л.
Отсуствуют ложные позывы на мочеиспускание и изменения струи мочи.
Цвет мочи - соломенно-желтый.
Выделение видимой крови с мочой — нет.
Нервная система
Сон: нормальный.
Настроение: спокойное.
Память: сохранена.
Общительность: приятная и общительная женщина.
Головные боли — нет.
Головокружение — нет.
Приливы крови к голове (ощущения внезапного жара) — нет.
Общее состояние – удовлетворительное.
Сознание ясное.
Состояние психики – спокойное.
Органы чувств
Зрение: сниженное- дальнозоркость. Пользуется очками. Мелькания и мушек перед глазами нет.
Слух: нормальный.
Шум в ушах — нет.
Выделения из ушей — нет.
Обоняние: хорошо различает запахи.
Осязание: нормальное.
Вкус: сохранен.
История заболевания (anamnesis morbi)
1. Болеет в течение 9 лет. В сентябре 2003 года развился тромбофлебит левой голени. Лечилась до поступления в больницу, но оно результатов не дало. Причина обращения больной в больницу - боли в сердце, сердцебиение, появление мелких косметических дефектов в виде сосудистых звездочек, быстрая утомляемость при ходьбе, тяжесть в ногах, отеки.
2. Больная не состоит на диспансерном учете по месту жительства по поводу данного заболевания.
3. Весной и летом заболевание обостряется. У больной наблюдается усиление боли при ходьбе, особенно на большие расстояния.
4. Ранее больная не обращалась по поводу данного заболевания.
5. Основные методы лечения до поступления в стационар - медикаментозное лечение
ü бинтование пораженной конечности эластичным бинтом в течение 1 года,
ü эластическая компрессия в течение 1 года,
ü лечение с использованием лазера,
ü флебосклерозирующая терапия,
ü гидрохлортиазид 25 мг в течение месяца,
ü дигитоксин 150 мкг/сут в течение 3 месяцев), которое результатов не дало.
6. Поступила в плановом порядке. Причинами настоящей госпитализации в клинику были отек, быстрая утомляемость, выступание вен над поверхностью кожи.
