Краткие биографические данные: родилась в г. Орша, в 1947г. Сын – Юрий Леонидович. Родственники больной здоровы, такие заболевания, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, диабет, опухоли, атеросклероз отсутствуют. Социальное положение - удовлетворительное. Образование - средне-специальное, специальность - мойщица в кафе. Условия труда - тяжелые.
Вредные привычки отсутствуют.
Перенесенные заболевания: простудные, хронический бронхит, АГ, т равма нижней конечности.
Реакция на аллергены отсутствует.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное
Положение: активное.
Телосложение (конституция): нормостеническое.
Кожа: бледно-розовая. Влажность кожи нормальная. Кожа эластичная. Наличие очаговых пигментации, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов — нет.
Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый цвет. Наличие высыпаний, кровоизлияний и т. д. — нет.
Волосы: тип оволосенения соответствует полу, рост скудный.
Ногти: форма правильная — овальная, ровная поверхность, прозрачные, изменение формы — нет.
Удовлетворительная степень развития подкожной клетчатки.
Отеки — есть: нижняя конечность, средней степени, мягкой консистенции.
Лимфатические узлы (подкожные): увеличение — нет.
Мышцы: хорошая степень развития, нормальный тонус. Болезненность при пальпации нет. Судороги — нет.
Кости: деформация, болезненность при пальпации — нет.
Суставы: дефигурация, деформация — нет.Болезненность при пальпации и движении — нет.
Изменение цвета и температуры кожи над суставами — нет.
Ограничение движений при активной и пассивной подвижности суставов — нет.
Температура нормальная (36,6ᵒС)
Рост – 165см. Вес – 72кг.
Осмотр головы, лица, шеи
Голова: овальная форма, прямое положение, свободная подвижность. Наличие непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания - отсуствуют.
Лицо: выражение спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый.
Глаза: глазная щель правильной формы.
Веки - небольшие отеки вокруг глаз.
Нос: форма правильная, деформация нет. Движение крыльев носа при дыхании — нет.
Зев: розовый. Гнойные пробки, налеты, изъязвления, кровоизлияния, сыпи — нет.
Шея: длинная, тонкая. Увеличение щитовидной железы — нет.
Система дыхания
Осмотр грудной клетки
Статический осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки нормостеническая.
Степень выраженности над- и подключичных ямок (над- выражена, а подключичная слабо выражена), межреберные промежутки (1,5см), надчревный угол (прямой), положение лопаток (немного отстают), ход ребер косой.
Асимметрических выпячиваний или западений грудной клетки нет.
Динамический осмотр грудной клетки.
Участие обеих половин в акте дыхания (равномерное), тип дыхания (грудной), ритм дыхания (ритмичное), частота и глубина (глубокое и частое), наличие одышки (смешанная).
Пальпация грудной клетки.
Эластичность или ригидность грудной клетки: нормальная. Болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника — нет.
Голосовое дрожание на симметричных участках и его характеристика: одинаковое.
Перкуссия грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках характеристика перкуторного звука (ясный легочный).
Аускультация легких
Везикулярное дыхание на симметричных участках — не изменено.
Бронхиальное дыхание над легкими: нет.
Добавочные дыхательные шумы — нет.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.
Система кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов
Выпячивание грудной клетки в области сердца (сердечный горб) — нет.
Верхушечный толчок - есть: на уровне 5 межреберья, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, отношение к систоле - положительный.
Сердечный толчок — нет.
Надчревная пульсация – нет.
Пульсация сосудов шеи и других зон — нет.
